王文娟， 劉嘯峰， 丁曉娟， 汪 濤， 方 阮

(安徽省池州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科， 安徽 池州 247000)

肺磨玻璃結(jié)節(jié)是一種惡性程度較高的結(jié)節(jié)，與肺癌相關(guān)性較大[1]。不同浸潤程度肺腺癌在CT中均可能顯示為磨玻璃結(jié)節(jié)，如何準(zhǔn)確診斷并判斷肺腺癌的侵襲轉(zhuǎn)移情況，對于臨床診斷及治療方案的制定具有指導(dǎo)價值[2]。本研究旨在探討磨玻璃結(jié)節(jié)樣多灶性肺腺癌(multifocal lung asenocarcinoma with ground glass，MLA)患者CT征象與臨床病理特征的關(guān)系，詳述如下。

1 對象與方法

1.1研究對象：納入2018年7月至2021年8月期間我院80例MLA患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行CT檢查，影像學(xué)表現(xiàn)為肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)；均經(jīng)病理檢查證實(shí)為MLA；病灶最大徑3cm以內(nèi)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾接受抗腫瘤治療；合并重度肺氣腫等嚴(yán)重的基礎(chǔ)肺疾病影響肺結(jié)節(jié)觀察者；CT有嚴(yán)重偽影，影響觀察和測量者。80例患者中，男28例，女52例；年齡32～70歲，平均(52.69±7.93)歲；47例為2枚結(jié)節(jié)，23例為3枚結(jié)節(jié)，10例為4枚結(jié)節(jié)。

1.2CT檢查方法：采用美國GE Light Speed VCT 64排螺旋CT，常規(guī)掃描：管電壓120KV，管電流150mA，層厚5mm，層距5mm，螺距0.984：1，先吸氣后屏氣，自肺尖至膈肌下方掃描。靶掃描：管電壓140KV，管電流300mA，層厚0.625mm，層距0.625mm，矩陣512×512，螺距0.984:1，F(xiàn)OV：20～25cm，)。圖像經(jīng)工作站發(fā)送至pACS系統(tǒng)，在肺窗、縱膈窗觀察。圖像經(jīng)多平面重建、最大密度投影、最小密度投影等方法對病灶進(jìn)行觀察，由兩名影像診斷醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片。觀察結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)特征，包括：結(jié)節(jié)位置、結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣特征、內(nèi)部特征、血管特征及結(jié)節(jié)大小。根據(jù)結(jié)節(jié)成分，分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。

1.3病理診斷方法：手術(shù)獲取的標(biāo)本固定、包埋、染色。浸潤前病變：直徑3cm以內(nèi)的局灶性病變，腫瘤沿著肺泡壁生長，且無間質(zhì)、血管浸潤；微浸潤腺癌：直徑3cm以內(nèi)的局灶性病變，腫瘤細(xì)胞貼壁生長為主，浸潤灶0.5cm以內(nèi)；浸潤性腺癌：直徑3cm以內(nèi)的局灶性病變，浸潤灶>0.5cm。根據(jù)病理結(jié)果分為浸潤前病變組(92個結(jié)節(jié))、微浸潤腺癌組(69個結(jié)節(jié))、浸潤性腺癌組(42個結(jié)節(jié))。

1.4觀察指標(biāo)：對三組CT征象及臨床病理特征進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1三組患者CT整體征象比較：結(jié)節(jié)形態(tài)、分葉征、空泡征、毛刺征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征、瘤肺界面、血管特征、磨玻璃結(jié)節(jié)類型在浸潤前病變組、微浸潤腺癌組、浸潤性腺癌組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，浸潤性腺癌組圓/橢圓形結(jié)節(jié)、分葉征、空泡征、毛刺征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征、瘤肺界面清晰、血管穿過、部分實(shí)性結(jié)節(jié)占比均高于其他兩組(P<0.05)，微浸潤腺癌組空泡征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管穿過、部分實(shí)性結(jié)節(jié)占比均高于浸潤前病變組(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者CT整體征象比較n(%)

2.2三組患者CT定量參數(shù)比較：結(jié)節(jié)平均大小、實(shí)性結(jié)節(jié)平均大小在浸潤前病變組、微浸潤腺癌組、浸潤性腺癌組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較，浸潤性腺癌組均大于其他兩組(P<0.05)，浸潤前病變組與微浸潤腺癌組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組患者CT定量參數(shù)比較

2.3CT影像與病理表現(xiàn)對照，見圖1～3。

圖1 原位腺癌對照

圖2 微浸潤腺癌對照

圖3 浸潤性腺癌對照

3 討 論

隨著胸部CT體檢越來越普遍，肺結(jié)節(jié)檢出率也明顯上升[3]。肺結(jié)節(jié)雖良性居多，但也有部分為肺癌早期表現(xiàn)，故科學(xué)準(zhǔn)確地對肺結(jié)節(jié)進(jìn)行評估具有重要意義[4]。

既往研究主要集中于孤立性磨玻璃結(jié)節(jié)，而對MLA影像學(xué)表現(xiàn)則相關(guān)報道較少[5]。本研究針對我院80例經(jīng)病理證實(shí)的MLA患者進(jìn)行研究，分析MLA患者CT征象與臨床病理特征的相關(guān)性。根據(jù)本研究結(jié)果，浸潤前病變組、微浸潤腺癌組、浸潤性腺癌組患者病灶部位無統(tǒng)計學(xué)差異，故無法簡單依據(jù)病灶部位來區(qū)分MLA的病理類型。癌細(xì)胞沿肺泡壁貼壁生長使局部密度增加，形成磨玻璃密度，在無肺泡腔塌陷及周圍浸潤時，CT表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，若出現(xiàn)肺泡腔塌陷、周圍組織浸潤、纖維組織增生，則CT表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)[6]。本研究結(jié)果顯示，磨玻璃結(jié)節(jié)類型在不同浸潤程度肺腺癌患者間存在差異，與上述觀點(diǎn)吻合。隨著癌細(xì)胞的生長，肺泡結(jié)構(gòu)部分被破壞，而未被破壞的部分CT影像可見5mm以內(nèi)的點(diǎn)狀低密度透亮影，此為空泡征[7]。同時，因腫瘤生長分化速度與浸潤程度差異而產(chǎn)生病灶邊緣毛刺、分葉，分別為毛刺征、分葉征[8]。非典型腺瘤樣增生、原位腺癌及微浸潤腺癌因密度相對較低，與周圍組織對比較小，向周圍各方向生長浸潤速度較為均勻，故而通常表現(xiàn)為圓或橢圓形，且邊界模糊；浸潤性腺癌因浸潤范圍更大，病灶密度較高，又因生長浸潤不均勻，病灶內(nèi)可見空氣支氣管征，形態(tài)多為不規(guī)則形，邊界相對清晰。因腫瘤的浸潤性生長而造成的肺泡壁坍塌、纖維化收縮，CT影像可見血管集束、胸膜凹陷征。因此，不規(guī)則形、邊界清晰、空泡征、毛刺征、分葉征、血管集束、空氣支氣管征、胸膜凹陷征可作為MLA的典型惡性征象，本研究結(jié)果與上述分析一致。

MLA最初表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)，可發(fā)展為部分實(shí)質(zhì)性成分結(jié)節(jié)。浸潤前病變及微浸潤腺癌的實(shí)性成分通常表現(xiàn)為點(diǎn)狀密度增高影，而浸潤性腺癌則通常表現(xiàn)為條塊狀聚集，證實(shí)MLA從浸潤前病變、微浸潤腺癌至浸潤性腺癌的發(fā)展進(jìn)程中，實(shí)性成分呈逐漸增多的漸進(jìn)式發(fā)展[9]。目前，針對磨玻璃結(jié)節(jié)CT定量測量分析的方法，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，諸多研究表明，結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)越大，其性質(zhì)為浸潤性腺癌的可能性也越大[10]。本研究對不同病理類型MLA患者CT定量采納數(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)平均大小、實(shí)性結(jié)節(jié)平均大小在浸潤前病變組、微浸潤腺癌組、浸潤性腺癌組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步兩兩比較，浸潤性腺癌組均大于其他兩組，浸潤前病變組與微浸潤腺癌組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示通過測量結(jié)節(jié)整體大小及實(shí)性結(jié)節(jié)大小可在一定程度上確認(rèn)浸潤性腺癌，而浸潤前病變組與微浸潤腺癌組之間的鑒別則尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，MLA患者CT征象與病理特征密切相關(guān)，可為臨床診斷及病理分類提供一定依據(jù)。但樣本量不大，且觀察指標(biāo)較多，未開展多因素回歸分析，未來尚需進(jìn)一步完善。