王子承，段文斌，魏榮光，楊建輝，段小輝，毛先海，劉昌軍，龔偉智

（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝臟外二科，湖南長沙 410002）

巨大肝惡性腫瘤大多分化程度較差，常伴血管侵犯。近年來，隨著對解剖的深入認(rèn)識(shí)，新技術(shù)的應(yīng)用，以及惡性腫瘤全身性綜合治療的蓬勃發(fā)展，部分巨大肝惡性腫瘤患者經(jīng)過治療后仍能獲得令人滿意的長期生存[1]。手術(shù)切除是巨大肝惡性腫瘤的重要治療方法之一[2]。經(jīng)過手術(shù)治療，大腫瘤可以獲得與小腫瘤相當(dāng)?shù)闹委熜Ч鸞3]。巨大肝惡性腫瘤常占據(jù)多個(gè)肝段，部分患者還伴有子灶及肝內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，為保證足夠切緣和殘肝體積，常使得肝臟切面不規(guī)則。其中巨塊型肝細(xì)胞癌，往往合并肝硬化，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長及出血增多，巨大瘤體常壓迫肝內(nèi)脈管致使其移位，或形成脈管癌栓，手術(shù)難度增大。術(shù)中超聲（intraoperative ultrasound， IOUS） 及術(shù)中超聲造影（contrastenhanced intraoperative ultrasound，CEIOUS） 技術(shù)可探查腫瘤邊界及子灶，判斷腫瘤與脈管的位置關(guān)系，已廣泛應(yīng)用于臨床[4]?，F(xiàn)將湖南省人民醫(yī)院2019年1月—2021年8月收治的28 例術(shù)中運(yùn)用IOUS 及CEIOUS 指導(dǎo)手術(shù)治療巨大肝惡性腫瘤的患者資料總結(jié)分析，以評(píng)價(jià)IOUS 及CEIOUS 在巨大肝惡性腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28 例患者中，男性25 例，女性3 例；年齡19～76 歲，平均年齡（54.57±13.17）歲；術(shù)前體力活動(dòng)狀態(tài)（performance status， PS） 評(píng)分0～1 分，Child-Pugh 評(píng)分5～6 分，吲哚菁綠15 min 滯留率（ICG-R15）均<10%。依據(jù)影像學(xué)檢查（B 超、CT、MRI）明確診斷，并在術(shù)前經(jīng)過詳細(xì)的臨床分期評(píng)估，3D 成像及體積計(jì)算（標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積比均>46%）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切口選擇 切口采用反“L”形切口，“魚鉤” 形切口及胸腹聯(lián)合切口3 種切口方式（表1）。

表1 切口方式的選擇Table 1 Selection of incisions

1.2.2 手術(shù)要點(diǎn) 探查：明確腹腔內(nèi)無轉(zhuǎn)移病灶后，患者均使用日立阿洛卡交響60 （HITACHI ALOKA ARIETTA 60） 超聲系統(tǒng)，選擇MAKUUCHI探頭（指間探頭），中心頻率調(diào)至5 MHz 或7.5 MHz，進(jìn)行全肝的掃查，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，評(píng)估腫瘤體積，位置，邊界，與Glisson 鞘及肝靜脈關(guān)系，是否有子灶及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，是否有血管癌栓等情況，如在掃查過程中發(fā)現(xiàn)有可疑結(jié)節(jié)，再使用通用（GE）醫(yī)療的注射用全氟丁烷微球（Sonazoid，示卓安） 超聲造影劑（0.12 μL/kg） 經(jīng)靜脈注射，同時(shí)在雙幅造影模式下，對比觀察可疑結(jié)節(jié)在動(dòng)脈期，門脈期，延遲期以及Kupffer 期的變化，進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，然后制定具體手術(shù)方案。游離切肝：充分游離目標(biāo)肝段，對于腫塊較大，位置相對固定，無法充分游離的病灶，IOUS 在肝臟表面標(biāo)記目標(biāo)Glisson 鞘的位置，切緣脈管的位置及走行，或滿足切緣要求的不規(guī)則切面的走行，前入路肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先途徑離斷目標(biāo)Glisson 鞘，繼續(xù)沿缺血分界線，切緣脈管或不規(guī)則切面離斷肝實(shí)質(zhì)，切肝時(shí)肝門間隔阻斷每次15 min[5]。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的處理：對于IOUS 及CEIOUS 發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，行切除或微波消融后，IOUS 及CEIOUS 再次評(píng)估切肝范圍或消融范圍。癌栓的處理：IOUS 充分評(píng)估門靜脈或下腔靜脈癌栓的位置，邊界，血管壁受侵范圍，門靜脈鉗于超聲探查邊界位置以遠(yuǎn)阻斷脈管，完整取出癌栓，肝素生理鹽水沖洗血管內(nèi)壁，5-0 或6-0 Prolene 縫線連續(xù)縫合管壁，松開門脈鉗，觀察有無出血。IOUS 及CEIOUS 在手術(shù)中的應(yīng)用的相關(guān)圖片及視頻見圖1 與視頻1。

掃描至移動(dòng)設(shè)備觀看手術(shù)視頻：

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析患者的病理結(jié)果、手術(shù)方式、腫瘤大小、癌栓及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0 軟件包及GraphPad Prism 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示；計(jì)數(shù)資料采用例（百分?jǐn)?shù)）[n（%）]表示。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)方式及病理結(jié)果

手術(shù)切除范圍涉及全部肝段（表2）。聯(lián)合切除的臟器包括：膽囊切除20 例（71.43%），膈肌切除1 例（3.57%），膽囊合并部分膈肌切除3 例（10.71%），膽囊合并右腎上腺切除3 例（10.71%）及膽囊合并部分胃切除3 例（10.71%）。

表2 巨大肝惡性腫瘤切除范圍Table 2 Resection scope of giant hepatic malignant tumor

腫瘤最大徑10～22 cm，平均最大徑（13.07±3.57）cm。根據(jù)術(shù)后解剖標(biāo)本及病理結(jié)果統(tǒng)計(jì)，其中，合并微血管癌栓（MVI）24 例（85.71%），合并肉眼可見血管癌栓11 例（39.29%）； 肉眼可見癌栓患者中，肝細(xì)胞癌9 例（81.82%），膽管細(xì)胞癌1 例（9.09%），肝細(xì)胞癌合并膽管分化1 例（9.09%）。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)（CT 或MRI）檢查及IOUS，5 例肉眼癌栓合并瘤體整體切除；其余6 例需行血管切開取栓，其中4 例位于門靜脈，1 例位于下腔靜脈，1 例位于肝靜脈，經(jīng)IOUS 全部得到證實(shí)，定位并指導(dǎo)切開血管，完整取出癌栓。經(jīng)術(shù)前閱片及IOUS，統(tǒng)計(jì)得出存在位于切緣附近的或影響手術(shù)方案的子灶及肝內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶者11 例，并記錄位置及個(gè)數(shù)，其中9 例術(shù)前影像學(xué)結(jié)果與IOUS 結(jié)果一致；此外，IOUS 及CEIOUS 尚發(fā)現(xiàn)術(shù)前MRI 及CT 未顯示的子灶及肝內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶3 例（表3），1 例行微波消融，2 例行切除，病理結(jié)果均為肝細(xì)胞癌。

表3 子灶及肝內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶觀察對比Table 3 Comparison of observation results of metastatic lesions and distant intrahepatic metastases

2.2 術(shù)中數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

手術(shù)時(shí)間 190～560 min， 平均 （365.18±110.45） min； 出血量 100～1 800 mL， 平均（598.21±414.43） mL；7 例術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞，輸注量400～1 300 mL，平均（714.29±328.78）mL；其中6 例術(shù)中輸新鮮冷凍血漿，輸注量150～400 mL，平均（325.00±117.26）mL；肝門間隔阻斷1～12 次，平均（4.82±2.36）次。

2.3 術(shù)后情況

術(shù)后住院時(shí)間8～28 d，平均（14.71±4.84）d。術(shù)后并發(fā)癥 Clavien 分級(jí)統(tǒng)計(jì)： I 級(jí) 23 例（82.14%）， II 級(jí)1 例 （3.57%）， IIIa 級(jí)4 例（14.29%）。II 級(jí)1 例為術(shù)后第8 天復(fù)查CT 出現(xiàn)殘余肝組織多發(fā)低密度灶表現(xiàn)（圖2A），考慮灌注異?；虿《緩?fù)制導(dǎo)致小范圍肝組織斑片狀壞死可能，予護(hù)肝及抗病毒治療后好轉(zhuǎn)。IIIa 級(jí)中3 例患者行胸腔穿刺引流，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部及胸腔感染（圖2B）；1 例患者術(shù)后51 d 于院外復(fù)查MRI 出現(xiàn)肝斷面膽汁瘤（圖2C），行B 超引導(dǎo)下膽汁瘤穿刺引流。

3 討 論

巨大肝惡性腫瘤手術(shù)難點(diǎn)在于：⑴巨大肝惡性腫瘤常導(dǎo)致肝臟形態(tài)比例失調(diào)，旋轉(zhuǎn)移位，尤其位于右半肝或右肝后葉的巨大瘤體，常難以充分暴露目標(biāo)肝段；⑵腫塊體積較大導(dǎo)致肝臟卡壓于季肋區(qū)，操作空間小，且供操作把持的肝表面積較?。虎悄[塊包膜張力高，擠壓易破裂；⑷腫塊擠壓導(dǎo)致Glisson 系統(tǒng)及肝靜脈系統(tǒng)緊貼腫塊并發(fā)生位移，辨別游離困難，易誤傷重要脈管；⑸合并門靜脈，肝靜脈或腔靜脈癌栓時(shí)，難以明確癌栓的位置及范圍，易造成癌栓擠壓脫落，影響預(yù)后，甚至造成致命性栓塞性疾?。虎室蛐g(shù)前影像學(xué)檢查的局限性導(dǎo)致部分子灶及肝內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶未發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致遺漏，影響預(yù)后。

對于巨大肝惡性腫瘤開腹手術(shù)，切口選擇尤為重要。好的術(shù)野應(yīng)滿足以下條件：⑴便于游離肝臟；⑵充分顯露目標(biāo)肝段及重要脈管結(jié)構(gòu)；⑶滿足切肝入路和切面方向多變的要求。筆者認(rèn)為，切口經(jīng)牽拉后，上緣應(yīng)盡可能與第二肝門位于同一垂直平面，下緣拐角處與臍的距離應(yīng)以瘤體下緣為參考，切口右緣以瘤體右緣為參考，即：⑴瘤體位于肝中靜脈左側(cè)，如行左肝外葉，左半肝切除等，可選擇反“L”形切口，由切口下緣拐角處向右或向第11 浮肋方向切開至腋前線或腋中線；⑵瘤體向右超過肝中靜脈，但位于肝右靜脈左側(cè)，如行肝中葉切除，右肝前葉切除等，可選擇“魚鉤”形切口，由切口下緣拐角處向第9 肋間方向切開至肋弓；⑶瘤體向右超過肝右靜脈，如行右肝后葉切除，右半肝切除，右三聯(lián)切除等，可選擇胸腹聯(lián)合切口，在“魚鉤”形切口基礎(chǔ)上切斷肋弓，繼續(xù)切開第9 肋間肌，必要時(shí)切開膈肌暴露胸腔。本組根據(jù)腫塊位置運(yùn)用了以上3 種不同切口，顯露效果滿意。

游離及顯露的困難使得解剖并阻斷目標(biāo)肝段的出入肝血流的難度增大，本組中部分患者因右肝腫塊體積巨大，導(dǎo)致第一肝門游離困難，無法行區(qū)域性血流阻斷[6]及肝短靜脈的離斷。對于此類患者，在常規(guī)行Pringle 阻斷后，IOUS 可定位目標(biāo)肝段供血支，標(biāo)定肝表面投影位置，肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先途徑[7]套扎離斷目標(biāo)肝蒂[8]，獲得目標(biāo)肝段切緣。尤其位于VII 段，VIII 段的腫瘤，其肝蒂位置較深在，IOUS 可降低切肝盲目性，減少出血及膽汁漏的發(fā)生，更符合解剖性肝切除要求。

解剖性肝切除可以為患者帶來更好的圍手術(shù)期和腫瘤學(xué)療效[9-16]。而肝臟切面的把控是解剖性肝臟切除的關(guān)鍵，良好的肝臟切面應(yīng)保證：⑴足夠的切緣；⑵盡可能顯露切緣脈管，減少切面分支脈管的離斷，減少術(shù)后出血膽汁漏的發(fā)生；⑶當(dāng)殘肝體積位于臨界范圍時(shí)，盡可能減少正常肝組織的喪失。尤其當(dāng)合并肝硬化時(shí)，肝再生往往較慢且不完全[17]，殘肝體積的保護(hù)就更加重要。目前術(shù)中確定切肝平面較為常用的技術(shù)是區(qū)域性血流阻斷技術(shù)[18]，缺血分界線確定切肝平面，但在離斷肝實(shí)質(zhì)過程中，缺少肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部解剖標(biāo)志，常導(dǎo)致切肝過程中指向性較差，甚至誤傷保留側(cè)肝組織的Glisson 蒂及回流靜脈，損失殘余肝體積，或因肝內(nèi)潛在通路開放[19]導(dǎo)致的缺血分界線與Couinaud 分段不相符，即時(shí)缺血區(qū)與延遲缺血區(qū)不相符等情況[20]，導(dǎo)致切肝平面更加難以把控。其他技術(shù)包括吲哚菁綠顯影技術(shù)[21-24]，美藍(lán)染色技術(shù)等，此類方法要求術(shù)者具備熟練的超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)，而且因染色劑向肝門方向逆流或腫瘤有多支門靜脈供血等情況，常使得染色范圍出現(xiàn)嚴(yán)重偏差。IOUS 可在術(shù)中進(jìn)一步探查腫瘤與肝內(nèi)主要血管位置關(guān)系，當(dāng)肝臟翻動(dòng)造成距離角度改變時(shí)，IOUS 可做到邊探邊切，不斷修正切肝方向和深度，既保證切緣，又保證足夠殘余肝體積；還可多角度觀察腫塊與脈管的關(guān)系，并有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤血管交通支，動(dòng)靜脈瘺，異位Glisson 蒂等，及時(shí)規(guī)避和處理，減少出血膽汁漏及感染的風(fēng)險(xiǎn)，更加精準(zhǔn)地沿解剖標(biāo)志推進(jìn)。本組術(shù)后未出現(xiàn)致命性大出血，嚴(yán)重感染及肝功能衰竭，院內(nèi)無膽汁漏發(fā)生。1 例患者于術(shù)后51 d 復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝斷面膽汁瘤形成，行腹腔穿刺引流后未見膽汁漏。

血管侵犯是影響肝細(xì)胞癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素[25-26]，其中，合并門靜脈癌栓發(fā)生率為44%～62.2%[27]， 合并肝靜脈癌栓發(fā)生率約為1.4%～4.9%[28]。對于此類患者，手術(shù)治療仍為許多外科醫(yī)生推薦[29-30]，治療效果優(yōu)于非手術(shù)治療[31-33]。完整取出癌栓是提高治療效果的保證。IOUS 可精確定位癌栓部位及范圍，術(shù)者可根據(jù)IOUS 決定癌栓處理方案。本組1 例患者下腔靜脈癌栓靠近膈肌水平，此患者手術(shù)愿望強(qiáng)烈，經(jīng)術(shù)前充分評(píng)估，有聯(lián)合開胸可能，后經(jīng)IOUS 定位，明確癌栓近心端未超出膈肌水平，未進(jìn)入胸腔，且留有足夠阻斷空間，IOUS 指引下門靜脈鉗阻斷癌栓近心及遠(yuǎn)心端，完整取出癌栓，減少患者手術(shù)創(chuàng)傷。

近年來，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEU）技術(shù)已經(jīng)成為肝細(xì)胞癌診斷中常用的影像學(xué)方法[34]，可提高診斷的特異性[35]。同時(shí)有研究[36]顯示，CT、MRI 及IOUS 對原發(fā)性肝癌的診斷敏感度分別為90.9%、93.0%和99.3%。肝細(xì)胞癌超聲造影動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化[37]，CEIOUS 利用全氟丁烷微球造影劑可獲得Kupffer 成像期，顯影時(shí)間長，便于切肝過程中反復(fù)掃查，幫助鑒別診斷巨塊型肝細(xì)胞癌子灶，并即時(shí)調(diào)整切緣，達(dá)到Enblock 切除；還可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，指導(dǎo)手術(shù)方案的調(diào)整，減少殘余肝體積不足和術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生，同時(shí)提高遠(yuǎn)期療效。本組3 例患者術(shù)前磁共振結(jié)果顯示位于右肝的巨塊型肝癌，余肝未報(bào)轉(zhuǎn)移灶，IOUS 及CEIOUS 發(fā)現(xiàn)位于左肝內(nèi)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，行轉(zhuǎn)移灶消融及切除術(shù)；其中1 例術(shù)前擬行右半肝切除，IOUS 及CEIOUS 發(fā)現(xiàn)III 段直徑約1 cm 轉(zhuǎn)移灶，并呈典型“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，延遲相回聲較肝實(shí)質(zhì)明顯降低；如按原手術(shù)方案行右半肝切除，再行左肝腫塊切除，會(huì)增加術(shù)后小肝綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，遂決定改行V、VI、VII 段切除，III 段部分切除，保留VIII 段。術(shù)后恢復(fù)順利。左肝外葉腫塊行術(shù)中快速病理檢查及術(shù)后病理檢查均回報(bào)為肝細(xì)胞癌。

胸腔積液是肝切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生是多種因素導(dǎo)致的[38]。IOUS 指導(dǎo)巨塊型肝惡性腫瘤切除，有利于減少術(shù)中過度的翻動(dòng)游離和不必要的損傷，有利于減少胸水的形成。少量胸腔積液可通過口服利尿藥，限制輸液量促進(jìn)其吸收。本組患者因胸腔積液行胸腔穿刺引流3 例（11.7%）。無1 例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部及胸腔感染。

綜上所述，經(jīng)術(shù)前充分評(píng)估，對于可切除的巨大肝惡性腫瘤患者，IOUS 及CEIOUS 可優(yōu)化手術(shù)流程，修正手術(shù)方案，對于保障術(shù)中安全，術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期治療效果有重要意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。