陳闖，何健，伏旭，孫士全，唐敏，毛諒，金楊，丁志龍，仇毓東

（1.徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇淮安 223002；南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院2.影像科3.肝膽外科，江蘇南京 210008）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC） 的微血管侵犯（microvascular invasion，MVI） 是導致肝切除或肝移植術后早期復發(fā)的重要危險因素[1-3]，解剖性肝切除或較寬切緣的肝切除對于合并有MVI的HCC 患者是首選[4-5]。目前MVI 只能通過術后組織病理學進行診斷，因此，如何在術前通過影像學征象來預測是否存在MVI，對制定HCC 患者個體化治療方案具有重要臨床意義。 普美顯（gadolinium-ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid， Gd-EOB-DTPA）是一種新型磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）增強對比劑，通用名為釓塞酸二鈉，兼具非特異性細胞外對比劑與肝膽期特異性對比劑的雙重特性[6]，在HCC 患者圍手術期評估中發(fā)揮越來越重要的作用[7-8]。既往研究[8-10]中發(fā)現(xiàn)，普美顯增強MRI（EOB-MRI）可提高肝臟局灶性病變的檢出率及定性診斷能力，且能提供特異的肝膽期功能信息，在術前的影像學預測中發(fā)揮越來越重要的作用。本研究通過回顧性分析HCC 患者臨床病理資料和術前EOB-MRI影像學特征，探討術前EOB-MRI 對HCC 患者MVI的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年7月—2017年6月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院肝膽外科147 例術前行EOBMRI 檢查并接受根治性肝切除術或肝移植的HCC患者的病理資料及影響學資料。其中男128 例，女19 例；年齡35～80 歲。納入標準：⑴術前行EOBMRI 檢查；⑵根治性肝切除術前未行其他治療，如射頻或微波消融、肝動脈化療栓塞術、放療等；⑶術后病理證實HCC；⑷術前增強CT 或MRI 未發(fā)現(xiàn)大血管侵犯或肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移。排除標準：⑴術后病理證實為肝膽管細胞癌或混合性肝癌；⑵術前影像學檢查發(fā)現(xiàn)大血管侵犯；⑶肝多發(fā)腫瘤；⑷行根治性肝切除前曾行其他治療；⑸影像資料或臨床病理資料不完整。收集患者年齡、性別、乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎病毒（HCV）、甲胎蛋白（AFP）、血小板（PLT）、肝硬化、 終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD） 評分、吲哚菁綠15 min 潴留率（ICG-R15）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、腫瘤大小，腫瘤EOB-MRI 影像學特征（腫瘤的大體分型、動脈期瘤周強化、動脈期瘤周強化環(huán)、肝膽期腫瘤信號及瘤周低信號等）；MVI 是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細胞襯覆的腫瘤周圍血管腔內(nèi)（門靜脈、肝靜脈小分支）見到的癌細胞巢團[7]。本研究經(jīng)過南京鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準（審批號：2015-106-11）。

1.2 檢查方法

采用飛利浦Ingenia 3.0T 磁共振儀器和32 通道體線圈進行掃描。檢查中患者取仰臥位，掃描范圍上至膈頂，下至雙腎下緣，掃描前空腹6 h 以上。首先使用多回波Dixon 技術進行軸位T1 加權(quán)掃描，TR/TE 3.5 ms/1.21 ms，層厚2.5 mm，視場400 mm×349 mm，矩陣252×218。對比劑采用Gd-EOB-DTPA（拜耳醫(yī)藥有限公司，德國），經(jīng)肘靜脈推注，注射劑量為0.025 mmol （0.1 mL）/kg，注射速率為2 mL/s，注射完對比劑后立即使用10 mL 生理鹽水以相同注射速率沖洗，在注射Gd-EOB-DTPA 后16、24、32 s 分別進行動脈早、中、晚期掃描。門靜脈期及平衡期圖像分別在1 min 5 s 和3 min 時獲取，肝膽期則在注射Gd-EOB-DTPA 后5 min 到120 min 之間獲取，一般選定20 min。

1.3 影像學分析

所有病例的EOB-MRI 影像分析均由2 名高年資、經(jīng)驗豐富的影像科腹部組醫(yī)生獨立進行。根據(jù)腫瘤的大體分型分為結(jié)節(jié)型和非結(jié)節(jié)型，結(jié)節(jié)型是指邊界清晰規(guī)則的圓形或類圓形結(jié)節(jié)（圖1A），非結(jié)節(jié)型則表現(xiàn)為邊界不規(guī)則（圖1B）。動脈期瘤周強化是指動脈期緊靠腫瘤周圍不規(guī)則的高信號區(qū)域（圖1C）。動脈期瘤周高信號環(huán)是指動脈期腫瘤周邊出現(xiàn)相對于腫瘤中心低信號區(qū)的規(guī)則或不規(guī)則的圓形高信號環(huán)（圖1D）。肝膽期腫瘤信號是指肝膽期腫瘤相對于周圍正常肝實質(zhì)的信號，如低于周圍肝實質(zhì)的信號強度定義為低信號（圖2A），如腫瘤內(nèi)呈高或高低不等信號定義為高信號或混雜信號（圖2B）；肝膽期瘤周低信號是指在肝膽期腫瘤外周出現(xiàn)楔形、火焰狀或片狀的低信號區(qū)（圖2C-D）。在醫(yī)生閱片后行觀察者間一致性檢驗。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s） 表示，組間比較采用LSD-t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。分類變量以例數(shù)（百分比）的形式表示，組間比較采用χ2和Fisher's 確切概率法。單因素和多因素Logistic 回歸模型來分析預測MVI 的獨立危險因素。應用受試者工作特征曲線（ROC 曲線） 來評價預測效能，ROC 曲線下面積（AUC） ≥0.90 表示有較高的準確率，0.70≤～<0.90 表示準確率中等，>0.50～<0.70 表示準確率較差。并計算相應的敏感度、特異度。影像學觀察者間的一致性檢驗采用κ檢驗。κ≥0.75 表示一致性很好，<0.40 表示一致性較差，0.40～<0.75 表示一致性中等。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 HCC患者臨床特征及影像學特征

147 例患者中，HBsAg 陽性116 例，HCV 陽性2 例， 合并肝硬化95 例， ICG-R15 范圍為1.1%～32.5%，中位數(shù)值為5.0%。血清AFP 范圍為0.8～20 000.0 ng/mL，中位數(shù)值為36.3 ng/mL。根據(jù)術后病理檢查，MVI 陰性98 例，MVI 陽性49 例。在EOB-MRI 影像上表現(xiàn)：結(jié)節(jié)型50 例，非結(jié)節(jié)型97 例。動脈期瘤周強化20 例，動脈期瘤周高信號環(huán)27 例，肝膽期腫瘤呈低信號95 例，呈高信號或混雜信號52 例，肝膽期瘤周低信號40 例。

2.2 預測MVI的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑（OR=3.598，95%CI=1.727～7.498，P=0.001）、 腫瘤大體分型（OR=9.167，95%CI=3.351～25.073，P<0.001）、動脈期瘤周強化（OR=3.207，95%CI=1.246～8.256，P=0.016）、動脈期瘤周高信號環(huán)（OR=2.885，95%CI=1.242～6.698，P=0.014）、肝膽期腫瘤信號（OR=3.506，95%CI=1.709～7.194，P=0.001）和肝膽期瘤周低信號（OR=13.895，95%CI=5.817～33.187，P<0.001）是MVI 的預測因素（表1）。

表1 預測MVI的單因素分析Table1 Univariate analysis of predictors for MVI

2.3 預測MVI的多因素分析

多因素回歸模型分析結(jié)果顯示腫瘤大體分型（OR=5.075，95%CI=1.587～16.223，P=0.006）、肝膽期腫瘤信號（OR=2.750，95%CI=1.102～6.866，P=0.030）和肝膽期瘤周低信號（OR=7.130，95%CI=2.679～18.977，P<0.001） 是MVI 的獨立預測因素（表2）。

表2 預測MVI的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of predictors for MVI

2.4 ROC曲線分析預測效能

采用ROC 曲線分析腫瘤的大體分型、肝膽期腫瘤信號及瘤周低信號單獨或聯(lián)合應用時對HCC MVI 的預測效能，結(jié)果顯示：3 個因素單獨預測時AUC 分別為0.704 （95%CI=0.619～0.789）， 0.648（95%CI=0.552～0.744） 和 0.755 （95%CI=0.664～0.846），3 個因素兩兩聯(lián)合及三者聯(lián)合應用時ROC曲線下的面積分別為0.663 （95%CI=0.562～0.764）、0.694 （95%CI=0.598～0.790）、0.679 （95%CI=0.579～0.778）和0.740（95%CI=0.647～0.833）（圖3）。腫瘤大體分型、肝膽期腫瘤信號和瘤周低信號的敏感度分別為89.8%、51%、63.9%，特異度分別為57.1%、 72.4%、 67.3%， 準確率分別為61.2%、89.8%、80.3%；當3 個因素聯(lián)合應用時，其敏感度分別53.1%、57.1%、38.8%、34.7%，特異度分別為85.7%、90.8%、96.9%、98.0%，準確率分別為74.8%、79.6%、77.6%、76.9%。聯(lián)合應用后敏感度逐漸降低，特異度在逐漸升高，當3 個因素同時并存時，預測特異度可高達98.0%。

采用κ檢驗對兩位影像科醫(yī)生的觀察結(jié)果進行一致性分析，結(jié)果顯示，腫瘤大體分型（κ=0.813），肝膽期腫瘤信號（κ=0.899） 和肝膽期瘤周低信號（κ=0.834）均有良好的一致性。

3 討 論

是否存在MVI 對于評估HCC 的療效和預后有重要意義[11-14]，對合并有MVI 的HCC 行解剖性肝切除或較寬切緣的肝切除可能切除更多的MVI，從而減少復發(fā)率，改善患者的無瘤生存率和總生存率[4-5]。但MVI 是基于術后組織病理學的診斷，因此術前準確預測MVI 對HCC 個體化治療方案的制定有著重要價值。Gd-EOB-DTPA 最大優(yōu)勢在于肝膽期的特異性影像表現(xiàn)，因此，在肝膽期行EOBMRI 能清晰顯示病灶的邊界，大大提高了對病灶的顯示及診斷能力。本研究中單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑（>5 cm）、腫瘤大體分型（非結(jié)節(jié)型）、動脈期瘤周強化、動脈期瘤周高信號環(huán)、肝膽期腫瘤信號（混雜信號）和肝膽期瘤周低信號是MVI的預測因素，而多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤的大體分型（非結(jié)節(jié)型）、肝膽期腫瘤信號（混雜信號）和肝膽期瘤周低信號是MVI 的獨立預測因素。這3 個預測因素均是EOB-MRI 的影像學特征，且均體現(xiàn)在EOB-MRI 的肝膽期上。Hong 等[15]的Meta 分析顯示腫瘤直徑>5 cm、邊緣動脈強化、瘤周動脈強化、瘤周低信號、結(jié)節(jié)邊緣不光滑、多結(jié)節(jié)是預測MVI 的重要因素。

HCC 的大體分型是HCC 預后的獨立危險因素[16]；根據(jù)筆者以往的研究[17]，HCC 的大體可分為結(jié)節(jié)型、結(jié)節(jié)凸起型、結(jié)節(jié)融合型和浸潤型，其中結(jié)節(jié)凸起型、結(jié)節(jié)融合型和浸潤型統(tǒng)稱非結(jié)節(jié)型。日本學者Nakashima 等[18]及韓國學者Lee 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，HCC 的大體分型與腫瘤的生物學行為、腫瘤微環(huán)境、病理及預后均存在相關性[19-21]，非結(jié)節(jié)型HCC 較結(jié)節(jié)型HCC 更容易發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和門靜脈癌栓，且非結(jié)節(jié)型HCC 患者的預后明顯差于結(jié)節(jié)型，并建議盡量行解剖性肝切除術以改善預后。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)型HCC 中MVI 的發(fā)生率為10%，MVI 陽性的HCC 中，非結(jié)節(jié)型腫瘤占89.8%。肝膽期對于腫瘤邊界輪廓的清晰顯示具有獨特優(yōu)勢，為更精準地預測提供了有力依據(jù)[17]。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)肝膽期瘤周規(guī)則或不規(guī)則的更低信號與MVI 的存在密切相關，瘤周更低信號可能表現(xiàn)為楔形、火焰形或不規(guī)則形。Kim等[22]研究表明Gd-EOB-DTPA 肝膽期上瘤周低信號是MVI 的預測因素，合并MVI 的HCC 在EOB-MRI肝膽期出現(xiàn)瘤周低信號的機制可能是由于MVI 導致瘤周血流灌注的減少，導致肝細胞功能的改變[23-24]。Wang 等[25]研究發(fā)現(xiàn)還發(fā)現(xiàn)，合并MVI 的HCC 在EOB-MRI 肝膽期出現(xiàn)瘤周低信號可能提示更差的病理學分級。本研究發(fā)現(xiàn)瘤周低信號是預測MVI 最顯著的指標（P<0.001），雖然其預測的敏感度較低，但其特異度較高，單獨預測時特異度達到89.8%，如果結(jié)合大體分型和肝膽期腫瘤混雜信號聯(lián)合預測時，其特異度達到98.0%，其對制定個體化治療方案具有一定的指導作用。

此外，肝膽期腫瘤信號也是一個預測MVI 的重要因素，本研究結(jié)果顯示，肝膽期呈混雜信號的HCC 具有更高的MVI 發(fā)生率，提示預后可能更差。肝膽期Gd-EOB-DTPA 通過肝細胞膜上的有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽1B3 （organic anion transporting polypeptide 1B3，OATP1B3） 被正常功能的肝細胞所攝取后呈現(xiàn)高信號，而不能攝取Gd-EOB-DTPA的HCC 呈現(xiàn)低信號[26]，但有5%～10%的HCC 在肝膽期呈等信號或高信號[27-28]。在本研究中，完全呈高信號的HCC 較少，多是高低混雜信號的HCC。肝膽期HCC 信號異質(zhì)性可能是由于部分HCC 細胞膜上有OATP1B3 表達，導致HCC 吸收Gd-EOB-DTPA從而使得腫瘤信號增高[29]，Kitao 等[29]研究發(fā)現(xiàn)肝膽期完全高信號的HCC 是一種特殊的HCC 基因亞型，具有OATP1B3 過度表達、侵襲性較小等特征。而Fujita 等[30]研究表明肝膽期上不均質(zhì)的混雜信號較完全低信號或完全高信號的HCC 惡性程度更高，預后更差。

綜上所述，EOB-MRI 通過其特有的肝膽期成像，對HCC 術前預測MVI 提供了更多有臨床價值的影像學信息，發(fā)現(xiàn)腫瘤準確的大體分型、腫瘤信號強度以及瘤周低信號，是預測HCC 患者MVI發(fā)生率的獨立危險因素，當三者聯(lián)合應用時具有較高的特異度，能夠為臨床個體化方案的制定提供一定的幫助。當然，小樣本及單中心研究具有一定的局限性，隨著對EOB-MRI 及分子影像研究的深入，術前預測MVI 會更加精準，其具體分子機制是進一步研究的方向。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。