王肖

近幾年臨床上針對增生性瘢痕的預(yù)防及治療一直是皮膚及美容科較為關(guān)注的重點問題,目前針對增生性瘢痕的治療方案主要為手術(shù)干預(yù)、非手術(shù)干預(yù)兩種形式,非手術(shù)形式主要為壓迫療法、瘢痕組織內(nèi)長效糖皮質(zhì)激素注射、放射線療法、冷凍療法等,方法迥異,但普遍存在療程長、復(fù)發(fā)率高及疼痛等問題［1,2］。伴隨近幾年皮膚及美容科醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展及成熟,CO2點陣激光技術(shù)在皮膚美容中逐漸得到了推廣應(yīng)用,并獲得了較為顯著的效果［3］。在激光干預(yù)下,可通過局灶性光熱理論,對瘢痕組織實施矩陣狀排列的微熱損傷治療,進而促進包含表皮、真皮在內(nèi)的全層皮膚的重建,有效促進面部光老化及增生性瘢痕等皮膚瘢痕的改善［4,5］。但目前臨床上針對CO2點陣激光在增生性瘢痕形成后介入治療的最佳時間并無統(tǒng)一觀點,故本次研究主要以本院2019 年8 月～2021 年12 月收治的56 例形成時期不同的增生性瘢痕患者為例,分析予以CO2點陣激光技術(shù)治療的臨床效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年8 月～2021 年12 月在本院接受治療的56 例增生性瘢痕患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)病史及體格癥狀檢查診斷為增生性瘢痕,且瘢痕形成時間≤12 個月；參與患者對研究知情,自愿簽署知情同意書。排除標準：合并免疫系統(tǒng)疾病；孕早期或哺乳期女性；難以耐受激光治療患者。依據(jù)患者治療時瘢痕時期不同分為對照組(瘢痕形成時間≤6 個月,26 例)與觀察組(瘢痕形成時間7～12 個月,30 例)。對照組男12 例、女14 例；年齡22～55 歲,平均年齡(38.75±5.66)歲；瘢痕增生程度：輕中度、重度分別為17、9 例。觀察組男13 例、女17 例；年齡22～57 歲,平均年齡(38.91±6.05)歲；瘢痕增生程度：輕中度、重度分別為21、9 例。兩組患者性別、年齡、瘢痕嚴重程度等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本次研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法 兩組均實施常規(guī)壓力治療、抗瘢痕藥物干預(yù)及CO2點陣激光輔助治療,治療周期為患者滿意或瘢痕消退,治療頻次為1 次/個月。具體治療操作過程如下：在患者就診時及治療結(jié)束后分別以相同的相機參數(shù),使用單反數(shù)碼相機在固定距離及背景下進行拍照存檔。予以瘢痕處局部外涂復(fù)方利多卡因乳膏(同方藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H20063466,規(guī)格：10 g),并覆蓋透明塑料薄膜1～2 h。在進行CO2點陣激光治療前將藥物、覆蓋物去除,清潔術(shù)區(qū),設(shè)置CO2點陣激光技術(shù)治療模式為Aesthetic(美學(xué)),參數(shù)結(jié)合患者實際瘢痕情況設(shè)置如下：光束點總能量：240～1440 mJ；功率：40～60 W；脈寬：1.0～2.0 ms；光束點脈沖數(shù)：1～3 個；光束密度：4～7 檔。治療后1～3 d 以無菌敷料包扎并確保10 d 內(nèi)治療區(qū)域干燥,避免日曬。

1.3 觀察指標及判定標準 對比兩組VSS 評分、VEGF 和TGF-β 水平、VAS 評分、治療次數(shù)、誤工時間及色素沉著發(fā)生率。①VSS 評分：采用VSS 對瘢痕增生情況進行評價,分別在治療前及治療后由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師從瘢痕皮膚色澤、厚度、柔軟度及血管分布等方面進行評價：a.色澤：總計3 分,色澤接近正常膚色為0 分、色澤較淺為1 分、混合色澤為2 分、色澤較深為3 分；b.厚度：總計4 分,正常為0 分、＜1 mm 為1 分、1～3 mm 為2 分、3～4 mm 為3 分、＞4 mm 為4 分；c.柔軟度：總計5 分,正常為0 分、柔軟為1 分、柔順為2 分、質(zhì)硬為3 分、彎曲為4 分、攣縮為5 分；d.血管分布：總計3 分,瘢痕紅潤程度接近正常皮膚為0 分、偏粉紅為1 分、偏紅為2 分、呈紫色為3 分?？傆?5 分,評分越高則瘢痕增生情況越嚴重。②血清VEGF、TGF-β 水平：在患者空腹狀態(tài)下抽取3 ml 靜脈血,置于干燥管,經(jīng)室溫靜置3 h,離心處理(3000 r/min,15 min),取上層血清,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測。③VAS 評分：應(yīng)用VAS 評分對患者治療前、初次治療后、末次治療后疼痛度進行評估,總計0～10 分,評分越高則疼痛越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VSS 評分對比 治療前,兩組瘢痕皮膚色澤、厚度、柔軟度及血管分布評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組瘢痕皮膚色澤、厚度、柔軟度及血管分布評分均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組瘢痕皮膚色澤、厚度、柔軟度及血管分布評分組間對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組VSS 評分對比(,分)

表1 兩組VSS 評分對比(,分)

注：與本組治療前對比,aP＜0.05

2.2 兩組血清VEGF、TGF-β 水平對比 治療前,兩組血清VEGF、TGF-β 水平對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組血清VEGF、TGF-β 水平低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組血清VEGF、TGF-β 水平對比(,μg/L)

表2 兩組血清VEGF、TGF-β 水平對比(,μg/L)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.3 兩組VAS 評分對比 治療前及末次治療后,兩組VAS 評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；初次治療后,觀察組VAS 評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組VAS 評分對比(,分)

表3 兩組VAS 評分對比(,分)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.4 兩組治療次數(shù)、誤工時間、色素沉著發(fā)生率對比觀察組治療次數(shù)少于對照組,誤工時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組色素沉著發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組治療次數(shù)、誤工時間、色素沉著發(fā)生率對比［,n(%)］

表4 兩組治療次數(shù)、誤工時間、色素沉著發(fā)生率對比［,n(%)］

注：與對照組對比,aP＜0.05

3 討論

瘢痕組織是在機體修復(fù)創(chuàng)傷過程中自然形成的產(chǎn)物,而增生性瘢痕則是一種能夠?qū)C體器官功能造成不利影響的病癥,導(dǎo)致這一病癥發(fā)生的因素多樣,一旦損傷累及真皮深層即會導(dǎo)致增生性瘢痕形成［6］。增生性瘢痕是機體發(fā)生創(chuàng)傷后愈合期間留下的痕跡,對比正常皮膚有明顯差異,一般呈現(xiàn)紅色或暗紫色,皮膚表面會出現(xiàn)增厚情況,且質(zhì)硬,病癥表現(xiàn)以瘙癢、疼痛為主［7］?，F(xiàn)階段臨床上針對該病癥的治療措施較多,其中以糖皮質(zhì)激素注射效果較為理想,其可通過抑制纖維細胞退變及成纖維膠原蛋白合成而達到治療效果。但既往研究也顯示,單一糖皮質(zhì)激素注射治療不僅起效慢,且在改善瘢痕厚度、色素沉著方面效果欠佳,因而深入探析科學(xué)的治療方案尤為關(guān)鍵［8］。

在現(xiàn)階段皮膚及整形外科技術(shù)不斷提升下,臨床上針對瘢痕、組織凹凸不平等肌膚問題也引入了新的治療措施——激光治療［9］。近幾年隨著臨床診療技術(shù)的不斷完善,氦氖激光、脈沖染料激光、CO2激光等多種激光設(shè)備均在增生性瘢痕治療中發(fā)揮了一定效果,在解決皮膚色素異常、功能缺陷、瘙癢等問題中發(fā)揮了積極作用［10,11］。其中,CO2激光為瘢痕治療中應(yīng)用最早,但其具有修復(fù)時間長、損傷大的弊端,出現(xiàn)紅斑、新生瘢痕、色素沉著風(fēng)險較高,故應(yīng)用存在一定局限［12］。而在激光技術(shù)持續(xù)優(yōu)化發(fā)展下,CO2點陣激光技術(shù)則逐漸成為新一代皮膚美容治療的新興技術(shù)手段。在臨床應(yīng)用中,CO2點陣激光可產(chǎn)生陣列樣排列的微小光束,在皮膚表面作用后,激光能量能夠完全被治療區(qū)域皮膚組織內(nèi)水分吸收,并氣化形成多個柱形結(jié)構(gòu)微損傷區(qū),進而針對瘢痕部位矩陣狀排列的微熱損傷作用以熱刺激形式促進皮膚均勻修復(fù)程序啟動,促進各層皮膚組織的重建［13,14］。而且在激光治療中微孔周圍組織可良好保持,能夠有效規(guī)避激光損傷,提升治療效果及安全性。結(jié)合此次研究可見,在治療周期結(jié)束后,兩組瘢痕皮膚色澤、厚度、柔軟度及血管分布評分均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組瘢痕皮膚色澤、厚度、柔軟度及血管分布評分組間對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。同時,兩組色素沉著發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。提示對于不同瘢痕時期患者而言,采取CO2點陣激光治療均可達到較為理想的治療效果,能夠更好地獲得患者的認可。在血管形成及血管內(nèi)皮細胞增殖階段,VEGF是較為關(guān)鍵的調(diào)控因子之一,其可對血管形成、組織修復(fù)再生起到促進作用,但在其表達水平過高時則會促使增生性瘢痕患者血管異常增生,進而為瘢痕組織提供氧分,導(dǎo)致膠原纖維表達加重,促使瘢痕加重。TGF-β 則與創(chuàng)傷愈合間有緊密關(guān)聯(lián),在其表達正常的情況下一般可通過細胞外基質(zhì)沉積,促進創(chuàng)傷愈合,但在創(chuàng)傷修復(fù)后期,過度表達的TGF-β 則會促使瘢痕形成,并導(dǎo)致部分組織纖維化。而且炎性細胞耗氧量增加以及氧化應(yīng)激失衡等情況也會促使瘢痕組織處于缺氧環(huán)境,導(dǎo)致VEGF、TGF-β 靶基因大量轉(zhuǎn)錄表達,形成惡性循環(huán),促進增生性瘢痕早期發(fā)展。此次研究顯示,治療后,觀察組血清VEGF、TGF-β 水平低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示CO2點陣激光在6～12 個月增生性瘢痕患者治療中效果較＜6 個月增生性瘢痕患者更為理想,有助于抑制瘢痕成纖維化。同時此次研究還顯示,初次治療后,觀察組VAS 評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。分析可見,瘢痕的增生是具有一定規(guī)律的,在瘢痕形成初期(3～6 個月)處于瘢痕增生期,這一階段瘢痕會不斷增長；此后則會慢慢變平,進入消退期(約持續(xù)半年左右),此后在2 年左右的時間里則逐步進入穩(wěn)定期。此外,在瘢痕形成期間,Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原的比例也會出現(xiàn)動態(tài)變化,在瘢痕形成初期,Ⅰ型膠原逐漸增加、Ⅲ型膠原逐漸下降,此后將隨著瘢痕形成時間的延長,Ⅲ型膠原則會逐步降低,使得瘢痕組織處基本為Ⅰ型膠原。這也說明,在瘢痕增生期,瘢痕組織仍處于較為活躍的狀態(tài),因而患者疼痛感更為嚴重,且在治療中瘢痕消退效果也有一定局限。而隨著瘢痕形成時間的延長,瘢痕組織也逐步趨于穩(wěn)定,此時在實施CO2點陣激光治療下則能夠有助于減輕患者疼痛感,提升治療效果。此外,此次研究顯示,觀察組治療次數(shù)少于對照組,誤工時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。程靜等［15］在相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn),在采取CO2點陣激光治療下,1 年組患者治療次數(shù)、誤工時間分別為(2.75±0.62)次、(20.00±4.63)d,均優(yōu)于半年組的(5.20±0.56)次、(38.80±4.84)d,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),與此次研究結(jié)果具有一致性。提示瘢痕形成時間半年內(nèi)患者治療次數(shù)及誤工時間更長。這主要是由于在瘢痕形成短期時間內(nèi)激光治療疼痛程度更重,多需配合麻醉治療；且瘢痕形成短期患者自身皮膚修復(fù)能力尚未恢復(fù),故治療所需時間更長,誤工時間也更長。

綜上所述,針對增生性瘢痕形成不同時期患者予以CO2點陣激光治療均可發(fā)揮理想效果,但瘢痕形成接近1 年患者治療次數(shù)更少,誤工時間更短。因而針對瘢痕形成時間半年以內(nèi)、疼痛耐受差、瘢痕面積大者,建議適當(dāng)延長激光治療時間。