鄭 婷，林漢平，盧曉波，黃翠琴

（揭陽市中醫(yī)院康復(fù)科，廣東 揭陽 522000）

腦卒中后肩手綜合征是腦卒中后突發(fā)的以肩手腫脹、疼痛及運動功能受限為特點的繼發(fā)性并發(fā)癥，若不及時治療，可致患肢處于強迫體位，最終導(dǎo)致手、肩永久性畸形。腦卒中后肩手綜合征一般可分為3 期，Ⅰ期以疼痛、活動受限、腫脹等為主要的臨床癥狀，此時給予有效治療可促進(jìn)上肢功能的恢復(fù)。常規(guī)西醫(yī)治療主要以積極治療原發(fā)病為主，可有效穩(wěn)定患者病情，但對于肢體功能的改善效果并不明顯；康復(fù)訓(xùn)練是治療腦卒中后肩手綜合征的重要方式，在改善關(guān)節(jié)活動度、緩解癥狀方面具有明顯優(yōu)勢，但短期內(nèi)無法取得較好的康復(fù)效果[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后肩手綜合征歸屬于“痹癥”“水腫”等范疇，其主要病機(jī)為氣滯血瘀、風(fēng)痰阻絡(luò)，治之關(guān)鍵在于活血通絡(luò)。續(xù)命湯由麻黃、桂枝、當(dāng)歸等組成，具有清熱解表、活血通絡(luò)之效，逐漸被應(yīng)用于高血壓、腦梗死等疾病的治療中[2]。雷火灸療法借助熱輻射作用于局部皮膚及穴位上，可促進(jìn)組織細(xì)胞的物質(zhì)代謝，進(jìn)而發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)氣血、消除腫脹的作用[3]。鑒于此，本研究旨在探討續(xù)命湯加減聯(lián)合雷火灸對腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者血清降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、P 物質(zhì)（SP）、緩激肽（BK）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2020 年4 月至2022年2 月揭陽市中醫(yī)院收治的60 例腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者分為兩組，各30 例。對照組患者中男性16 例，女性14 例；年齡51～75 歲，平均（64.78±3.06）歲；病程10 d～3 個月，平均（1.26±0.32）個月；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～29 kg/m2，平均（23.52±1.28） kg/m2。觀察組患者中男性18 例，女性12 例；年齡53～72 歲，平均（64.82±3.10）歲；病程14 d～3 個月，平均（1.32±0.28）個月；BMI 19～30 kg/m2，平均（23.62±1.31） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床腦卒中治療與康復(fù)》[4]中關(guān)于肩手綜合征的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣虛血瘀者；年齡45～75 歲者；腦卒中病程為3 個月內(nèi)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：卒中前、骨骼病或其他原因?qū)е录珀P(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動障礙者；腦腫瘤、腦外傷等致腦卒中者；腦卒中病情惡化，出現(xiàn)新的出血與梗死病灶者等。研究經(jīng)揭陽市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)治療（降顱壓、營養(yǎng)支持、神經(jīng)保護(hù)、改善腦循環(huán)、血壓控制、血糖控制及血脂調(diào)節(jié)等積極治療腦卒中原發(fā)?。┡c康復(fù)訓(xùn)練。①肢體擺放：將患肢擺放好，避免于患側(cè)靜脈輸液，避免上肢外傷，避免牽拉患側(cè)肩部，同時避免長時間懸掛或者導(dǎo)致腕部屈曲等誘因。②被動運動：在不引起疼痛的情況下可以輔助患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸、肩部外展、屈曲、內(nèi)旋、外旋等運動，動作務(wù)必輕柔，20 min/次，2 次/d。③主動運動：指導(dǎo)患者進(jìn)行Bobath 式握手上舉訓(xùn)練和主動聳肩運動，或者用健手握患手上舉上肢，來回左右擺，10 min/次，2 次/d。

在上述治療的基礎(chǔ)上，觀察組患者加用續(xù)命湯加減聯(lián)合雷火灸治療，續(xù)命湯組成：石膏20 g，當(dāng)歸15 g，麻黃12 g，人參、桂枝、杏仁、干姜、川芎、甘草各10 g。隨癥加減：肢體麻木者加秦艽、威靈仙各10 g；腫脹嚴(yán)重者加薏苡仁、白術(shù)各20 g，澤瀉10 g，茯苓15 g；疼痛嚴(yán)重者加延胡索、赤芍各10 g，細(xì)辛3 g；血瘀嚴(yán)重者加三七10 g；拘攣甚者加木瓜20 g，伸筋草15 g。水煎煮取汁，200 mL/劑，100 mL/次，早晚溫服，1 劑/d。雷火灸：取肩髃、肩井、曲池、肩髎、大椎、阿是穴、天宗、合谷?；颊呷?cè)臥位或坐位，暴露皮膚，點燃1 或2 支藥，固定在灸具上，采用橫向、旋轉(zhuǎn)、斜向等手法在距離皮膚2～3 cm移動灸，移8 次為1 壯，1 壯之后按壓皮膚一下，然后繼續(xù)第2 壯，以把肩關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、軟組織皮膚熏紅，深部組織發(fā)熱為度，時間最少灸15 min；采用雀啄法在距離皮膚1.5 cm 處灸曲池、大椎、肩髃、肩髎、肩井、天宗，雀啄7 次為1 壯，每穴雀啄9 壯；還可用雀啄法灸肩部壓痛點阿是穴，每雀啄7 次為1 壯，每穴雀啄7 壯，1 次/d。兩組均連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效，顯效：患側(cè)上肢肩手的疼痛和腫脹消除，局部膚色和膚溫正常，肩手功能恢復(fù)程度＞80%；有效：患側(cè)上肢肩手的疼痛和腫脹明顯緩解，局部膚色稍有變色，局部膚溫稍正常，肩手功能恢復(fù)50%～80%；無效：患側(cè)上肢肩手的疼痛和腫脹無明顯緩解，局部膚色和膚溫?zé)o明顯改變，肩手功能恢復(fù)＜50%，且出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象[4]。臨床總有效率=顯效率+有效率。②治療前后肩部疼痛、上肢功能、肩手活動障礙程度評估，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評估肩部疼痛，VAS 評分的分值范圍為0～10 分，評分越高，疼痛越劇烈；采用Fugl-Meyer 運動功能評定量表上肢部分（FMA-UE）[7]評估上肢功能，F(xiàn)MA-UE 評分共33 個小項，每個項目分值范圍為0～2 分，總分66 分，分值越高表明患者上肢運動功能越好；采用肩手綜合征評估量表（SHSS）[8]評估肩手活動障礙程度，SHSS 評分從患者的感覺、自主神經(jīng)、運動等3 個方面評估，分值范圍0～14 分，分?jǐn)?shù)越高代表損傷程度越嚴(yán)重。③采集兩組患者治療前后空腹靜脈血4 mL，經(jīng)2 500 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min 后取血清，采用放射免疫法檢測血清CGRP、SP、BK 水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（臨床療效）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；本研究計量資料（肩部疼痛、上肢功能、肩手活動障礙程度及血清CGRP、SP、BK 水平）均經(jīng)K-S 法檢驗證實符合正態(tài)分布，并以(±s)表示，兩組間比較采用獨立t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者肩部疼痛、上肢功能、肩手活動障礙程度比較 治療后兩組患者VAS、SHSS 評分均低于治療前，且觀察組低于對照組；FMA-UE 評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS、FMA-UE、SHSS 評分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者VAS、FMA-UE、SHSS 評分比較( ±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；FMA-UE：Fugl-Meyer 運動功能評定量表上肢部分；SHSS：肩手綜合征評估量表。

組別 例數(shù) VAS 評分 FMA-UE 評分 SHSS 評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 6.54±0.81 2.62±0.61* 18.54±3.26 36.98±8.73* 9.05±1.23 4.01±0.67*觀察組 30 6.63±0.75 1.80±0.41* 18.31±3.15 45.03±9.28* 9.11±1.15 2.09±0.40*t 值 0.447 6.111 0.278 3.461 0.195 13.477 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較 治療后兩組患者血清CGRP 水平均高于治療前，且觀察組高于對照組；血清SP、BK 水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CGRP：降鈣素基因相關(guān)肽；SP：P 物質(zhì)；BK：緩激肽。

組別 例數(shù) CGRP(ng/L) SP(ng/L) BK(μg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 22.85±3.38 29.63±4.42* 43.34±7.55 36.12±5.11* 8.70±1.29 5.73±0.97*觀察組 30 22.67±3.29 36.74±5.59* 43.48±7.65 21.24±2.90* 8.49±1.27 3.94±0.62*t 值 0.209 5.465 0.071 13.871 0.635 8.516 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

肩手綜合征因其發(fā)病特點與患側(cè)交感神經(jīng)異常有關(guān)，其主要癥狀表現(xiàn)為患側(cè)手部突然浮腫疼痛并伴有肩關(guān)節(jié)部位的疼痛，以及肩、手部的運動功能障礙，如不及時治療，發(fā)展到后期則手將永遠(yuǎn)喪失活動功能，給患者的生活帶來痛苦及不便。常規(guī)治療予以降顱壓、神經(jīng)保護(hù)等基礎(chǔ)治療為主，康復(fù)訓(xùn)練通過良肢體外擺放、被動及主動運動，有助于促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)屈曲對神經(jīng)血管的壓迫，對于改善上肢功能具有一定優(yōu)勢，但治療周期長，易影響患者治療信心，不利于病情恢復(fù)[9]。

中醫(yī)學(xué)將腦卒中歸屬于“中風(fēng)”范疇，認(rèn)為中風(fēng)后患者機(jī)體受損嚴(yán)重，脾腎虧虛，失于溫煦氣化，導(dǎo)致津液運行障礙，蓄積成水，發(fā)為水腫；而水為陰邪，寒凝血脈，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受阻，故致關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痙攣屈伸不利，故治療中應(yīng)注重補氣活血、祛瘀通絡(luò)[10]。續(xù)命湯中麻黃可利水消腫、發(fā)汗散寒；干姜可溫中散寒、回陽通脈；桂枝可溫通經(jīng)脈；石膏可清熱泄火；杏仁可祛痰止咳、平喘潤腸；當(dāng)歸可補血活血；川芎可祛風(fēng)止痛；人參可益氣養(yǎng)血；甘草調(diào)和諸藥。同時隨癥進(jìn)行治療，對肢體麻木者加秦艽、威靈仙通絡(luò)止痛；肢體腫脹者加薏苡仁健脾舒筋，白術(shù)、澤瀉、茯苓燥濕利水；疼痛甚者加延胡索、赤芍、細(xì)辛活血止痛；血瘀甚者加三七活血散瘀；拘攣甚者加木瓜、伸筋草舒筋活絡(luò)，全方配伍，共奏發(fā)汗解表、補氣活血、祛痰通絡(luò)之效，可補氣而不留邪，活血而不傷正，利于緩解神經(jīng)功能缺損癥狀，減輕疼痛程度，改善患者上肢功能[11]。雷火灸療法依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，并在治痿獨取陽明理論的指導(dǎo)下，選取大椎、曲池、肩髃、肩井、天宗、肩髎、合谷等穴位進(jìn)行治療，其中大椎穴可通調(diào)陰陽，調(diào)節(jié)全身的經(jīng)絡(luò)、氣血；曲池穴可清熱解毒、活血通絡(luò)；肩髃穴可疏通陽明、蹺脈兩經(jīng)之氣；肩井穴可疏風(fēng)清熱、活血化瘀；天宗、肩髎、合谷穴可疏通經(jīng)絡(luò)；使用雷火灸對上述穴位施以溫和熱力刺激，使溫?zé)嶂ρ亟?jīng)脈傳導(dǎo)，從而激發(fā)患肢經(jīng)氣，促進(jìn)氣血運行，最大程度恢復(fù)患者上肢功能[12]。本研究結(jié)果顯示，相比于對照組，觀察組患者臨床總有效率、FMA-UE 評分均升高，VAS、SHSS 評分均降低，提示腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者經(jīng)續(xù)命湯加減聯(lián)合雷火灸治療后，可減輕疼痛和上肢損傷程度，提高臨床療效，從而改善上肢功能，促進(jìn)病情恢復(fù)。

CGRP 可選擇性刺激局部外周血管擴(kuò)張，增加肢體體液回流量，改善汗腺功能，從而緩解肢體痙攣水腫；SP 是一種存在于感覺神經(jīng)纖維中，主要對痛覺神經(jīng)進(jìn)行調(diào)控的神經(jīng)肽；BK 可增強痛覺敏感性，誘發(fā)多種炎癥細(xì)胞因子的分泌，引起炎癥反應(yīng)，加重病情發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，相比于對照組，觀察組患者血清CGRP 水平升高，血清SP、BK 水平均降低，表明腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者經(jīng)續(xù)命湯加減聯(lián)合雷火灸治療后，可緩解疼痛，調(diào)節(jié)SP、CGRP、BK 水平，利于病情康復(fù)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，川芎中的水提取物能明顯減輕受損神經(jīng)根的水腫變性、髓鞘脫失等損傷，減輕患者的疼痛[13]；麻黃中的麻黃堿可通過興奮大腦皮層及皮層下中樞起到止痛的作用[14]。雷火灸療法通過對大椎、曲池、肩髃等穴位進(jìn)行刺激，能夠達(dá)到活血化瘀、疏風(fēng)散寒的功效，使腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者患側(cè)腫脹消退，解除筋脈拘攣，緩解疼痛[15]。

綜上，腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者經(jīng)續(xù)命湯加減聯(lián)合雷火灸治療后，可減輕患者疼痛和上肢損傷程度，提高臨床療效，調(diào)節(jié)SP、CGRP、BK 水平，從而改善上肢功能，促進(jìn)病情恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。