楊 飛

（樂(lè)山市市中區(qū)中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，四川 樂(lè)山 614000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前已被廣泛用于多種髖關(guān)節(jié)退行性與創(chuàng)傷疾病的治療中，手術(shù)過(guò)程中假體的穩(wěn)定性是關(guān)節(jié)假體生存率的保障和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要前提，因此，術(shù)中對(duì)于假體材料的選擇至關(guān)重要，應(yīng)盡可能選擇生物型假體，并最大限度保留原始骨量，盡可能地延長(zhǎng)假體壽命。其中，Corail 股骨柄假體是經(jīng)典的生物型全涂層假體，其雙錐形界面梯形設(shè)計(jì)增加了與骨的接觸面積，具有在髓腔旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定和防止下沉的能力，有利于早期骨長(zhǎng)入并降低假體微動(dòng)，但Corail 股骨柄假體在設(shè)計(jì)時(shí)要求緊貼皮質(zhì)，在獲得較好的初始穩(wěn)定性情況下犧牲大量股骨近端骨量，容易導(dǎo)致醫(yī)源性骨折，術(shù)中需使用鋼絲環(huán)扎以確保假體穩(wěn)定性，另外直柄的設(shè)計(jì)也導(dǎo)致應(yīng)力多集中于股骨峽部，術(shù)后遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)大腿遠(yuǎn)端疼痛現(xiàn)象[1-2]。Tri-lock 骨保留型股骨柄（Tri-lock BPS）是在Tri-lock 假體的基礎(chǔ)上改造而成，其縮短了遠(yuǎn)端柄長(zhǎng)度、寬度，手術(shù)無(wú)需遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，有利于保留更多的遠(yuǎn)段骨量；該假體的外肩進(jìn)一步縮小，能夠保留更多的大轉(zhuǎn)子骨量，便于假體置入，避免大轉(zhuǎn)子碰撞及內(nèi)翻[3-4]。本研究旨在對(duì)比Tri-lock BPS 與Corail 假體在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年7 月至2019 年5 月于樂(lè)山市市中區(qū)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的79 例患者的臨床資料，根據(jù)假體的不同分為Tri-lock BPS 組[33例（33 髖）]和Corail 組[46 例（46 髖）]。Tri-lock BPS 組患者中男性20 例，女性13 例；年齡55～70 歲，平均（60.12±3.52）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.52～25.52 kg/m2，平均（23.15±1.41） kg/m2；疾病類型：股骨頭壞死25例，原發(fā)性髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎4 例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良2 例，其他髖關(guān)節(jié)疾病2 例；Door 分型[5]：A 型13 例，B 型20 例。Corail 組患者中男性26 例，女性20 例；年齡54～72 歲，平均（59.63±3.22）歲；BMI 19.48～25.85 kg/m2，平均（22.98±1.38） kg/m2；疾病類型：股骨頭壞死35 例，原發(fā)性髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎7 例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3 例，其他髖關(guān)節(jié)疾病1 例；Door 分型：A 型15 例，B 型31 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且結(jié)合患者臨床癥狀、影像學(xué)檢查等資料確診者；符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征者；使用Tri-lock BPS或Corail 股骨柄假體患者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、腦、肺等重要器官器質(zhì)性病變患者；髖部或其他部位存在活動(dòng)性感染的患者；患側(cè)存在病理性骨折可能者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：患者全麻后，采用外側(cè)入路，沿大轉(zhuǎn)子后方作長(zhǎng)10～12 cm 弧形切口，切開皮膚和相關(guān)組織，直至關(guān)節(jié)囊，充分顯露關(guān)節(jié)腔，術(shù)中注意避免損傷重要血管及神經(jīng)；采用50°導(dǎo)板在小轉(zhuǎn)子上方1～1.5 cm 處截骨，用取頭器取出股骨頭，髖臼銼清除髖臼內(nèi)軟骨及硬化骨直至鮮血滲出，根據(jù)髖臼試模選擇合適的髖臼杯假體，以外展45°、前傾20°方式植入髖臼假體，夯實(shí)，根據(jù)關(guān)節(jié)情況置入螺釘；檢查假體安裝滿意后安裝內(nèi)襯，暴露股骨近端由助手內(nèi)收外旋下肢，直到達(dá)到滿意的手術(shù)視野，股骨近端手術(shù)使用開髓器及髓腔銼，回納關(guān)節(jié)，根據(jù)術(shù)前及術(shù)中測(cè)定情況選擇合適大小的股骨球頭，安裝并夯實(shí)，回納髖關(guān)節(jié)；檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度后縫合傷口，置入引流管并包扎。Tri-lock BPS組患者：選擇Tri-lock BPS 假體（DePuy Synthes 強(qiáng)生骨科公司）；Corail 組患者：選擇Corail 股骨柄假體（DePuy Synthes 強(qiáng)生骨科公司）。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗凝、抗感染治療，術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，2～5 d 可扶拐下床活動(dòng)，活動(dòng)過(guò)程中避免過(guò)度屈曲、內(nèi)收、外旋患髖；定期拍攝正側(cè)位X 線片，術(shù)后2 周及1、3、6、12 個(gè)月時(shí)進(jìn)行X 線片攝像，觀察假體情況。均于術(shù)后隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等。②影像學(xué)指標(biāo)評(píng)估。雙下肢長(zhǎng)度差：在術(shù)前、術(shù)后2 周，于雙髖X 線片上測(cè)定雙側(cè)小轉(zhuǎn)子基底部至坐骨結(jié)節(jié)連線高度，記錄兩側(cè)的差值；假體骨量保留情況：進(jìn)行髖關(guān)節(jié)3D CT 重建，測(cè)定股骨外層皮質(zhì)、假體外層平面面積，兩者差值為小轉(zhuǎn)子最寬部骨量保留面積；測(cè)定大轉(zhuǎn)子及小轉(zhuǎn)子最寬部容量體積，減去對(duì)應(yīng)部位假體面積，為大小轉(zhuǎn)子間骨量保留體積[7]。③髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。于術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月進(jìn)行Harris 功能評(píng)分評(píng)估，Harris 量表包含疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度4 個(gè)方面，量表總分范圍為0～100 分，其中疼痛評(píng)分范圍為0～44 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越輕；功能評(píng)分范圍為0～47 分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活功能越好；畸形評(píng)分范圍為0～4 分，無(wú)畸形則計(jì)4 分；關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分范圍為0～5 分，分?jǐn)?shù)越高表示關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好[8]。④觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如股骨頭壞死、深靜脈血栓、異位骨化、坐骨神經(jīng)損傷等。⑤典型病例手術(shù)前后X 線片特征分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

注：Tri-lock BPS：Tri-lock 骨保留型股骨柄。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)Corail 組 46 64.15±8.59 162.45±55.28 209.46±38.56 Tri-lock BPS 組 33 63.52±7.48 188.45±64.15 217.45±41.71 t 值 0.339 1.928 0.878 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較 Tri-lock BPS 組患者股骨小轉(zhuǎn)子最寬部骨量保留面積、大小轉(zhuǎn)子間骨量保留體積均顯著高于Corail 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后2 周，兩組患者雙下肢長(zhǎng)度差均顯著低于術(shù)前，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 雙下肢長(zhǎng)度差(cm) 股骨小轉(zhuǎn)子最寬部骨量保留面積(cm2)大小轉(zhuǎn)子間骨量保留體積(cm3)術(shù)前 術(shù)后2 周Corail 組 46 2.11±0.35 1.14±0.19* 4.18±0.27 18.52±0.88 Tri-lock BPS 組 33 2.10±0.33 1.15±0.21* 6.22±0.33 30.22±0.96 t 值 0.128 0.221 30.168 56.107 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 與術(shù)前比，術(shù)后12 個(gè)月兩組患者疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Harris 功能總分均顯著升高，但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較( ±s , 分 )

表3 兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較( ±s , 分 )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)疼痛 功能 畸形 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 總分術(shù)前 術(shù)后12 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后 12 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后 12 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后 12 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后 12 個(gè)月Corail 組 46 12.40±1.98 41.71±1.63* 15.96±3.52 44.74±2.15* 3.37±0.29 4.00±0.00* 2.46±0.27 4.29±0.33* 34.98±5.08 97.85±1.11*Tri-lock BPS 組 33 12.41±2.71 42.15±1.52* 16.74±3.52 44.15±2.25* 3.38±0.31 4.00±0.00* 2.44±0.23 4.40±0.25* 35.47±4.25 98.12±1.41*t 值 0.019 1.217 0.971 1.180 0.147 0.000 0.345 1.611 0.452 0.952 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后均未發(fā)生股骨頭壞死，無(wú)深靜脈血栓形成，術(shù)后切口均一期愈合。Tri-lock BPS 組患者發(fā)生異位骨化1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.03%（1/33）。Corail 組患者發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷1 例，異位骨化1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.35%（2/46），兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.087，P＞0.05）。

2.5 典型病例手術(shù)前后影像學(xué)特征分析 患者1，男性，55 歲，因左側(cè)大腿劇烈疼痛、活動(dòng)受限無(wú)法行走20 d 入院就診，X 線片檢查可見左側(cè)股骨頭壞死，見圖1-A；使用Corail 假體進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后1 年復(fù)查可見假體達(dá)到骨長(zhǎng)入標(biāo)準(zhǔn)，見圖1-B?；颊?，女性，54 歲，因髖部疼痛、關(guān)節(jié)僵直無(wú)法彎腰伸腿、左側(cè)肢體跛行1 個(gè)月入院就診，X 線片檢查可見左側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，見圖2-A；使用Tri-lock BPS 假體進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后1年復(fù)查可見假體達(dá)到骨長(zhǎng)入標(biāo)準(zhǔn)，見圖2-B。

圖1 Corail 組患者手術(shù)前后X 線片

圖2 Tri-lock BPS 組患者手術(shù)前后X 線片

3 討論

目前認(rèn)為，假體的幾何設(shè)計(jì)、手術(shù)植入技巧、患者骨質(zhì)情況及假體表面涂層均對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期穩(wěn)定性有一定的影響。從假體設(shè)計(jì)方面來(lái)看，Corail 股骨柄假體雙錐形幾何形狀良好，具有較高的骨適應(yīng)性，其矩形界面梯形設(shè)計(jì)也可增加與骨的接觸面積，能夠保證初期骨長(zhǎng)入，增加穩(wěn)定能力。從假體表面涂層來(lái)看，Corail 股骨柄假體使用羥基磷灰石涂層，具有較好的骨誘導(dǎo)性，可促使骨直接沉積在假體表面，獲得較高的穩(wěn)固性[9-10]。但Corail 股骨柄假體在保證獲得較好的穩(wěn)定性情況下需犧牲大量股骨近端骨量，骨量的降低極易導(dǎo)致醫(yī)源性骨折的發(fā)生[11]。

Tri-lock BPS假體保留了雙面錐及前后徑扁平等設(shè)計(jì)，雙面錐設(shè)計(jì)可保證假體與干骺端內(nèi)外側(cè)髓內(nèi)皮質(zhì)接觸，獲得較為良好的初始穩(wěn)定，同時(shí)能夠縮小股骨柄遠(yuǎn)端長(zhǎng)度和寬度，減少遠(yuǎn)端峽部髓腔，從而保留遠(yuǎn)端峽部骨量；假體橫斷面扁平設(shè)計(jì)有利于保存股骨柄前后方更多骨量及血供，增強(qiáng)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定[12-13]。此外，Tri-lock BPS 假體使用Gription技術(shù)進(jìn)行微孔涂層，該涂層摩擦因數(shù)較高，有利于增強(qiáng)初始穩(wěn)定性，降低微動(dòng)及下沉幅度，為假體長(zhǎng)期穩(wěn)定創(chuàng)造基礎(chǔ)；微孔涂層較為合理的孔徑有助于骨長(zhǎng)入，促進(jìn)成骨細(xì)胞的黏附及增殖，有利于長(zhǎng)入的骨組織獲得豐富的氧及再血管化[14-15]。本研究中，兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后12個(gè)月Harris 功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Tri-lock BPS假體與Corail股骨柄假體在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中均有較好的穩(wěn)定性，兩者應(yīng)用效果相當(dāng)。

股骨是人體負(fù)重的重要構(gòu)成部分，在術(shù)中盡可能保留骨量具有重要臨床意義[16]。本研究中，Tri-lock BPS 組患者股骨小轉(zhuǎn)子最寬部骨量保留面積、大小轉(zhuǎn)子間骨量保留體積均顯著高于Corail 組；術(shù)后兩組患者雙下肢長(zhǎng)度差均顯著低于術(shù)前，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Tri-lock BPS 假體術(shù)后骨量保留更多。Tri-lock BPS 假體縮小股骨柄遠(yuǎn)端長(zhǎng)度及寬度，可一定程度減少遠(yuǎn)端峽部擴(kuò)髓操作，保留遠(yuǎn)端峽部骨量；股骨柄遠(yuǎn)端有應(yīng)力分散的特點(diǎn)，可減輕應(yīng)力集中作用于股骨柄遠(yuǎn)端而導(dǎo)致的骨量流失[17-18]。此外，Corail股骨柄假體的錐形柄以干骺端壓配為主，遠(yuǎn)端髓腔及假體周圍骨質(zhì)承受壓力較輕，應(yīng)力相對(duì)集中，可減少并發(fā)癥的發(fā)生；Tri-lock BPS 假體在設(shè)計(jì)時(shí)有利于保留較多的骨量，手術(shù)創(chuàng)傷較小，故術(shù)后疼痛程度較輕[19-20]。本研究中，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Tri-lock BPS假體與Corail股骨柄假體在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中均有較好的安全性。

綜上，Tri-lock BPS 假體與Corail 股骨柄假體在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中均有較好的穩(wěn)定性及安全性，但Tri-lock BPS假體有助于保留更多骨量。本研究隨訪時(shí)間較短，入組樣本量較少，長(zhǎng)期臨床應(yīng)用效果仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。