楊 飛

（樂山市市中區(qū)中醫(yī)醫(yī)院關節(jié)外科，四川 樂山 614000）

全髖關節(jié)置換術目前已被廣泛用于多種髖關節(jié)退行性與創(chuàng)傷疾病的治療中，手術過程中假體的穩(wěn)定性是關節(jié)假體生存率的保障和關節(jié)功能恢復的重要前提，因此，術中對于假體材料的選擇至關重要，應盡可能選擇生物型假體，并最大限度保留原始骨量，盡可能地延長假體壽命。其中，Corail 股骨柄假體是經典的生物型全涂層假體，其雙錐形界面梯形設計增加了與骨的接觸面積，具有在髓腔旋轉穩(wěn)定和防止下沉的能力，有利于早期骨長入并降低假體微動，但Corail 股骨柄假體在設計時要求緊貼皮質，在獲得較好的初始穩(wěn)定性情況下犧牲大量股骨近端骨量，容易導致醫(yī)源性骨折，術中需使用鋼絲環(huán)扎以確保假體穩(wěn)定性，另外直柄的設計也導致應力多集中于股骨峽部，術后遠期可能出現(xiàn)大腿遠端疼痛現(xiàn)象[1-2]。Tri-lock 骨保留型股骨柄（Tri-lock BPS）是在Tri-lock 假體的基礎上改造而成，其縮短了遠端柄長度、寬度，手術無需遠端擴髓，有利于保留更多的遠段骨量；該假體的外肩進一步縮小，能夠保留更多的大轉子骨量，便于假體置入，避免大轉子碰撞及內翻[3-4]。本研究旨在對比Tri-lock BPS 與Corail 假體在全髖關節(jié)置換術中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年7 月至2019 年5 月于樂山市市中區(qū)中醫(yī)醫(yī)院進行全髖關節(jié)置換術的79 例患者的臨床資料，根據假體的不同分為Tri-lock BPS 組[33例（33 髖）]和Corail 組[46 例（46 髖）]。Tri-lock BPS 組患者中男性20 例，女性13 例；年齡55～70 歲，平均（60.12±3.52）歲；體質量指數(shù)（BMI）19.52～25.52 kg/m2，平均（23.15±1.41） kg/m2；疾病類型：股骨頭壞死25例，原發(fā)性髖關節(jié)關節(jié)炎4 例，髖關節(jié)發(fā)育不良2 例，其他髖關節(jié)疾病2 例；Door 分型[5]：A 型13 例，B 型20 例。Corail 組患者中男性26 例，女性20 例；年齡54～72 歲，平均（59.63±3.22）歲；BMI 19.48～25.85 kg/m2，平均（22.98±1.38） kg/m2；疾病類型：股骨頭壞死35 例，原發(fā)性髖關節(jié)關節(jié)炎7 例，髖關節(jié)發(fā)育不良3 例，其他髖關節(jié)疾病1 例；Door 分型：A 型15 例，B 型31 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[6]中的相關診斷標準，且結合患者臨床癥狀、影像學檢查等資料確診者；符合全髖關節(jié)置換術手術指征者；使用Tri-lock BPS或Corail 股骨柄假體患者等。排除標準：伴有心、腦、肺等重要器官器質性病變患者；髖部或其他部位存在活動性感染的患者；患側存在病理性骨折可能者等。本研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 兩組患者均進行全髖關節(jié)置換術：患者全麻后，采用外側入路，沿大轉子后方作長10～12 cm 弧形切口，切開皮膚和相關組織，直至關節(jié)囊，充分顯露關節(jié)腔，術中注意避免損傷重要血管及神經；采用50°導板在小轉子上方1～1.5 cm 處截骨，用取頭器取出股骨頭，髖臼銼清除髖臼內軟骨及硬化骨直至鮮血滲出，根據髖臼試模選擇合適的髖臼杯假體，以外展45°、前傾20°方式植入髖臼假體，夯實，根據關節(jié)情況置入螺釘；檢查假體安裝滿意后安裝內襯，暴露股骨近端由助手內收外旋下肢，直到達到滿意的手術視野，股骨近端手術使用開髓器及髓腔銼，回納關節(jié)，根據術前及術中測定情況選擇合適大小的股骨球頭，安裝并夯實，回納髖關節(jié)；檢查關節(jié)活動度后縫合傷口，置入引流管并包扎。Tri-lock BPS組患者：選擇Tri-lock BPS 假體（DePuy Synthes 強生骨科公司）；Corail 組患者：選擇Corail 股骨柄假體（DePuy Synthes 強生骨科公司）。兩組患者術后均給予常規(guī)抗凝、抗感染治療，術后早期指導患者進行功能鍛煉，2～5 d 可扶拐下床活動，活動過程中避免過度屈曲、內收、外旋患髖；定期拍攝正側位X 線片，術后2 周及1、3、6、12 個月時進行X 線片攝像，觀察假體情況。均于術后隨訪12個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量等。②影像學指標評估。雙下肢長度差：在術前、術后2 周，于雙髖X 線片上測定雙側小轉子基底部至坐骨結節(jié)連線高度，記錄兩側的差值；假體骨量保留情況：進行髖關節(jié)3D CT 重建，測定股骨外層皮質、假體外層平面面積，兩者差值為小轉子最寬部骨量保留面積；測定大轉子及小轉子最寬部容量體積，減去對應部位假體面積，為大小轉子間骨量保留體積[7]。③髖關節(jié)功能評價。于術前、術后12 個月進行Harris 功能評分評估，Harris 量表包含疼痛、功能、畸形、關節(jié)活動度4 個方面，量表總分范圍為0～100 分，其中疼痛評分范圍為0～44 分，分數(shù)越高表示疼痛程度越輕；功能評分范圍為0～47 分，分數(shù)越高表示日常生活功能越好；畸形評分范圍為0～4 分，無畸形則計4 分；關節(jié)活動度評分范圍為0～5 分，分數(shù)越高表示關節(jié)活動度越好[8]。④觀察兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，如股骨頭壞死、深靜脈血栓、異位骨化、坐骨神經損傷等。⑤典型病例手術前后X 線片特征分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行獨立t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較( ±s)

表1 兩組患者圍手術期指標比較( ±s)

注：Tri-lock BPS：Tri-lock 骨保留型股骨柄。

組別 例數(shù) 手術時間(min)術中出血量(mL)術后引流量(mL)Corail 組 46 64.15±8.59 162.45±55.28 209.46±38.56 Tri-lock BPS 組 33 63.52±7.48 188.45±64.15 217.45±41.71 t 值 0.339 1.928 0.878 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術后影像學指標比較 Tri-lock BPS 組患者股骨小轉子最寬部骨量保留面積、大小轉子間骨量保留體積均顯著高于Corail 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；術后2 周，兩組患者雙下肢長度差均顯著低于術前，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后影像學指標比較( ±s)

表2 兩組患者術后影像學指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 雙下肢長度差(cm) 股骨小轉子最寬部骨量保留面積(cm2)大小轉子間骨量保留體積(cm3)術前 術后2 周Corail 組 46 2.11±0.35 1.14±0.19* 4.18±0.27 18.52±0.88 Tri-lock BPS 組 33 2.10±0.33 1.15±0.21* 6.22±0.33 30.22±0.96 t 值 0.128 0.221 30.168 56.107 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者Harris 髖關節(jié)功能評分比較 與術前比，術后12 個月兩組患者疼痛、功能、畸形、關節(jié)活動度及Harris 功能總分均顯著升高，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者Harris 髖關節(jié)功能評分比較( ±s , 分 )

表3 兩組患者Harris 髖關節(jié)功能評分比較( ±s , 分 )

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)疼痛 功能 畸形 關節(jié)活動度 總分術前 術后12 個月 術前 術后 12 個月 術前 術后 12 個月 術前 術后 12 個月 術前 術后 12 個月Corail 組 46 12.40±1.98 41.71±1.63* 15.96±3.52 44.74±2.15* 3.37±0.29 4.00±0.00* 2.46±0.27 4.29±0.33* 34.98±5.08 97.85±1.11*Tri-lock BPS 組 33 12.41±2.71 42.15±1.52* 16.74±3.52 44.15±2.25* 3.38±0.31 4.00±0.00* 2.44±0.23 4.40±0.25* 35.47±4.25 98.12±1.41*t 值 0.019 1.217 0.971 1.180 0.147 0.000 0.345 1.611 0.452 0.952 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術后均未發(fā)生股骨頭壞死，無深靜脈血栓形成，術后切口均一期愈合。Tri-lock BPS 組患者發(fā)生異位骨化1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.03%（1/33）。Corail 組患者發(fā)生坐骨神經損傷1 例，異位骨化1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.35%（2/46），兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.087，P＞0.05）。

2.5 典型病例手術前后影像學特征分析 患者1，男性，55 歲，因左側大腿劇烈疼痛、活動受限無法行走20 d 入院就診，X 線片檢查可見左側股骨頭壞死，見圖1-A；使用Corail 假體進行全髖關節(jié)置換術，術后1 年復查可見假體達到骨長入標準，見圖1-B。患者2，女性，54 歲，因髖部疼痛、關節(jié)僵直無法彎腰伸腿、左側肢體跛行1 個月入院就診，X 線片檢查可見左側髖關節(jié)發(fā)育不良，見圖2-A；使用Tri-lock BPS 假體進行全髖關節(jié)置換術，術后1年復查可見假體達到骨長入標準，見圖2-B。

圖1 Corail 組患者手術前后X 線片

圖2 Tri-lock BPS 組患者手術前后X 線片

3 討論

目前認為，假體的幾何設計、手術植入技巧、患者骨質情況及假體表面涂層均對髖關節(jié)置換術早期穩(wěn)定性有一定的影響。從假體設計方面來看，Corail 股骨柄假體雙錐形幾何形狀良好，具有較高的骨適應性，其矩形界面梯形設計也可增加與骨的接觸面積，能夠保證初期骨長入，增加穩(wěn)定能力。從假體表面涂層來看，Corail 股骨柄假體使用羥基磷灰石涂層，具有較好的骨誘導性，可促使骨直接沉積在假體表面，獲得較高的穩(wěn)固性[9-10]。但Corail 股骨柄假體在保證獲得較好的穩(wěn)定性情況下需犧牲大量股骨近端骨量，骨量的降低極易導致醫(yī)源性骨折的發(fā)生[11]。

Tri-lock BPS假體保留了雙面錐及前后徑扁平等設計，雙面錐設計可保證假體與干骺端內外側髓內皮質接觸，獲得較為良好的初始穩(wěn)定，同時能夠縮小股骨柄遠端長度和寬度，減少遠端峽部髓腔，從而保留遠端峽部骨量；假體橫斷面扁平設計有利于保存股骨柄前后方更多骨量及血供，增強旋轉穩(wěn)定[12-13]。此外，Tri-lock BPS 假體使用Gription技術進行微孔涂層，該涂層摩擦因數(shù)較高，有利于增強初始穩(wěn)定性，降低微動及下沉幅度，為假體長期穩(wěn)定創(chuàng)造基礎；微孔涂層較為合理的孔徑有助于骨長入，促進成骨細胞的黏附及增殖，有利于長入的骨組織獲得豐富的氧及再血管化[14-15]。本研究中，兩組患者圍術期指標及術后12個月Harris 功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示Tri-lock BPS假體與Corail股骨柄假體在全髖關節(jié)置換術中均有較好的穩(wěn)定性，兩者應用效果相當。

股骨是人體負重的重要構成部分，在術中盡可能保留骨量具有重要臨床意義[16]。本研究中，Tri-lock BPS 組患者股骨小轉子最寬部骨量保留面積、大小轉子間骨量保留體積均顯著高于Corail 組；術后兩組患者雙下肢長度差均顯著低于術前，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示Tri-lock BPS 假體術后骨量保留更多。Tri-lock BPS 假體縮小股骨柄遠端長度及寬度，可一定程度減少遠端峽部擴髓操作，保留遠端峽部骨量；股骨柄遠端有應力分散的特點，可減輕應力集中作用于股骨柄遠端而導致的骨量流失[17-18]。此外，Corail股骨柄假體的錐形柄以干骺端壓配為主，遠端髓腔及假體周圍骨質承受壓力較輕，應力相對集中，可減少并發(fā)癥的發(fā)生；Tri-lock BPS 假體在設計時有利于保留較多的骨量，手術創(chuàng)傷較小，故術后疼痛程度較輕[19-20]。本研究中，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示Tri-lock BPS假體與Corail股骨柄假體在全髖關節(jié)置換術中均有較好的安全性。

綜上，Tri-lock BPS 假體與Corail 股骨柄假體在全髖關節(jié)置換術中均有較好的穩(wěn)定性及安全性，但Tri-lock BPS假體有助于保留更多骨量。本研究隨訪時間較短，入組樣本量較少，長期臨床應用效果仍有待進一步研究證實。