柴海云 靳 葉 劉 華 李啟東

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是一種從周圍靜脈導(dǎo)入，末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)[1]。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Central line associated blood stream infection，CLABSI)是PICC導(dǎo)管留置期間最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。由于PICC患者從置管到拔管要經(jīng)歷多次維護及化療間歇期居家護理等諸多環(huán)節(jié)，因此，應(yīng)用科學(xué)的方法對各個環(huán)節(jié)進行管理以降低并發(fā)癥成為護理工作的重點和難點。鏈?zhǔn)焦芾硎侵赴凑湛陀^事物的發(fā)展規(guī)律，形成相互之間有必然聯(lián)系的連接點，把這些連接點所攜帶的信息進行歸類，按照科學(xué)的方法加以管理和應(yīng)用[3]。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，所謂鏈?zhǔn)焦芾砑床捎靡粭l“無形”的鏈將各考評單元連接在一起，使管理實現(xiàn)真正意義上的人人參與[4]。2021年，我院以護理部為牽頭科室，將降低PICC相關(guān)血流感染作為重點改進項目，采取鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ饺〉昧艘欢ǔ尚?，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年10月至2020年12月在我院腫瘤內(nèi)科、血液科、放療科、乳腺科、胃腸外科等科室置入PICC的化療患者作為對照組，另選取2021年9月至2021年11月首次在我院置入PICC的158例各科室化療患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)計置管時間≥2周；(2)年齡≥16歲；(3)意識清楚，能自主交流；(4)1年內(nèi)無長期外出工作打算，愿意接受隨訪者；(5)自愿選擇參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神病史、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的患者；(2)手術(shù)失敗、并發(fā)癥嚴(yán)重的患者；(3)重要器官嚴(yán)重功能障礙患者。

1.2 方法

2組患者住院期間均行化療藥物治療及PICC常規(guī)護理,觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施無縫隙鏈?zhǔn)焦芾矸桨浮?/p>

1.2.1對照組 (1)置管前均簽署PICC置管同意書。(2)置管中做到嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、規(guī)范皮膚消毒、規(guī)范固定導(dǎo)管、最大無菌原則等。(3)置管后維護：對患者及其家屬進行 PICC 置管相關(guān)理論知識教育，要求有1名家屬旁聽，采用口頭語言講述、發(fā)放小冊子和觀看網(wǎng)絡(luò)視頻資料等方式，讓他們理解執(zhí)行手衛(wèi)生及保持穿刺處皮膚及敷料的清潔干燥和保護導(dǎo)管外接頭的重要性；告知患者每周必須更換敷料和無針接頭。(4)出院后建立隨訪登記本，每周進行電話隨訪。

1.2.2觀察組 (1)成立鏈?zhǔn)焦芾矸桨秆芯啃〗M。研究小組成員由 1名醫(yī)師、2名院感科醫(yī)師、1名主任護師、1名副主任護師、1名靜療組長、10名靜療?？谱o士組成，均具有本科及以上學(xué)歷，定期開展小組活動，解決各種問題。(2)舉辦靜療?？谱o士培訓(xùn)班，確保每個下級醫(yī)院均有1名靜療護士聯(lián)絡(luò)員。(3)舉辦省級靜脈治療繼續(xù)教育培訓(xùn)和省級感染預(yù)防控制繼續(xù)教育培訓(xùn)，對下級醫(yī)院護士免費進行培訓(xùn)。(4)與城區(qū)、郊區(qū)及周邊縣域醫(yī)院等下級醫(yī)院開展護理會診。建立相應(yīng)的會診制度和會診流程，各下級醫(yī)院如遇到疑難病例，可邀請我院的靜療專家會診。(5) 我院鏈?zhǔn)阶o理小組每季度舉辦一次靜療工作坊，加強與縣域之間的交流與學(xué)習(xí)。(6)協(xié)助下級醫(yī)院開通血管通路門診、開展互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)。(7) 護理鏈的建立?；颊咦≡浩陂g管理：將醫(yī)院病區(qū)劃分為5個片區(qū)(內(nèi)科一片區(qū)、內(nèi)科二片區(qū)、外科一片區(qū)、外科二片區(qū)、外圍片區(qū))，將我院選拔的10名靜療護士分為5組，每2人1組管理1個片區(qū)，負(fù)責(zé)本片區(qū)內(nèi)住院PICC患者的管理，并在患者出院時與患者面對面建立健康檔案?；颊叱鲈汉蠊芾戆h域患者管理和市區(qū)患者管理。出院后縣域患者管理：由我院靜療護士將出院患者信息發(fā)送至相應(yīng)的下級醫(yī)院聯(lián)絡(luò)護士，下級醫(yī)院靜療聯(lián)絡(luò)護士會主動聯(lián)系患者，為患者提供相應(yīng)的服務(wù)，包括：①建立微信群，每日在群內(nèi)提醒患者及其家屬 (患者)觀察穿刺點及敷料情況；提醒患者講究個人衛(wèi)生；解決患者疑問。②如需更換敷料，會提前1 d電話通知患者；如確定更換敷料，幫助預(yù)約血管通路門診；如有上門服務(wù)需求，幫助聯(lián)系預(yù)約網(wǎng)上護士上門服務(wù)。③每周電話隨訪，包括導(dǎo)管留置情況和服務(wù)評估。④利用互聯(lián)網(wǎng)每天固定時間開展交流會，一般不超過15 min，包括：手衛(wèi)生、如何保持穿刺處皮膚及敷料的清潔干燥、如何有效保護導(dǎo)管外接頭、如何帶管洗澡等知識的交流；鼓勵患者隨時傾訴自己的疑問和困惑；如遇下級醫(yī)院靜療聯(lián)絡(luò)護士處理不了的疑難特殊病例，可邀請我院的靜療專家遠(yuǎn)程會診或上門會診。出院后市區(qū)患者管理：由我院靜療護士實施以上措施。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)

(1)比較2組患者更換敷料和無針接頭的依從率：患者每周能接受?？谱o士的維護并更換無針接頭為依從，做不到每周維護和更換的為不依從。(2)比較2組患者的導(dǎo)管相關(guān)血流感染率：按照統(tǒng)計周期內(nèi)PICC相關(guān)血流感染發(fā)生例次數(shù)與患者PICC留置總?cè)諗?shù)的千分比計算。PICC相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①不同時段抽血的2套或多套血培養(yǎng)，所分離出的微生物為常見共生菌；常見皮膚共生菌包括：類白喉桿菌(棒狀桿菌屬，白喉桿菌屬除外)、芽孢桿菌屬(碳酸桿菌除外)、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌(包括表皮葡萄球菌)、草綠色鏈球菌、氣球菌屬、微球菌屬。②患者至少有以下1種癥狀或體征：發(fā)熱(>38 ℃)，寒戰(zhàn)，低血壓。③癥狀和體征及陽性實驗室結(jié)果與其他部位的感染無關(guān)。以上條件必須均滿足才能做出診斷。(3)比較2組患者的滿意度。使用我院自制的靜療患者滿意度調(diào)查表，調(diào)查表的信度Cronbach’s α為0.92，效度系數(shù)為0.81，內(nèi)容包括護理技術(shù)、健康教育和服務(wù)態(tài)度等；共10題，每題按5、3、1計分，得分>45分為滿意，得分<45分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組158例，年齡16～65歲；對照組156例，年齡16～65歲。2組一般情況比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較 例(%)

2.2 2組患者依從性比較

觀察組每周規(guī)范更換敷料和無針接頭依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.854，P=0.005),見表2。

表2 2組每周更換敷料和無針接頭依從性比較 例(%)

2.3 2組患者PICC相關(guān)血流感染發(fā)生率比較

2組患者導(dǎo)管留置平均時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.499,P=0.618)；觀察組發(fā)生感染1例次，感染病例為血液病化療患者，致病菌為人葡萄球菌，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，未拔管；對照組發(fā)生感染8例次，感染病例均為血液病化療患者，致病菌為：人葡萄球菌1例次、肺炎克雷伯菌1例次、大腸埃希菌3例次、銅綠假單胞菌1例次、前庭鏈球菌1例次、蠟樣芽孢桿菌1例次，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，均未拔管。觀察組感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.698,P=0.017)，見表3。

表3 2組患者PICC相關(guān)血流感染情況比較

2.4 2組患者滿意度比較

觀察組患者滿意人數(shù)155例(98.10%)高于對照組134例(85.94%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.954，P<0.001)。

3 討論

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染是臨床常見的醫(yī)源性感染之一，其感染因素涉及醫(yī)務(wù)人員的操作、護理、患者管理等多方面，給患者造成了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[6]?！秶野l(fā)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與質(zhì)量進行安全管理報告》顯示[7]，我國二級以上醫(yī)院住院患者血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率近年來改善幅度不大，需要醫(yī)務(wù)人員采取綜合措施予以干預(yù)，以保障患者安全。2021年國家衛(wèi)健委更是將改善中心靜脈導(dǎo)管(CVC)及經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的相關(guān)血流感染作為重點改進項目[8]。已有很多研究證實，CLABSI 是可以預(yù)防的[9]。正確的護理和規(guī)范化監(jiān)測可降低CLABSI的發(fā)生率[10]。我院屬老區(qū)醫(yī)院，周邊縣區(qū)患者較多，化療間歇期患者返回我院維護PICC十分不便，維護地點不統(tǒng)一，維護質(zhì)量參差不齊，增加了感染的風(fēng)險。鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ绞怯勺o理小組(包括感染醫(yī)生、醫(yī)院感染醫(yī)生、靜脈治療?？谱o士)、縣級護士、家屬和患者組成的全程護理實施鏈，使每個出院患者特別是居住在縣域的患者也能得到正確的護理和規(guī)范的監(jiān)護。

本研究結(jié)果顯示，實施鏈?zhǔn)焦芾淼挠^察組患者,每周規(guī)范更換敷料和無針接頭的依從率達(dá)到97.47%高于對照組。與唐春妮等[11]應(yīng)用鏈?zhǔn)阶o理模式能夠提高腦卒中吞咽障礙患者遵醫(yī)行為結(jié)論一致。鏈?zhǔn)阶o理小組護士每周對患者進行電話或微信隨訪，如提前電話通知患者更換敷料，了解患者情況;針對依從性差、年齡較大的患者會提供上門服務(wù)并增加隨訪的次數(shù);與患者建立一對一互動，全面監(jiān)測分析患者的情況，及時發(fā)現(xiàn)患者帶管過程中存在的問題并進行有效干預(yù)，從而提高患者依從性。

本研究中，觀察組PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率為0.141‰，明顯低于對照組。分析其原因：我院積極協(xié)助下級醫(yī)院開通血管通路門診，開展互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)，開展與縣域間護理會診為鏈?zhǔn)阶o理模式提供了基本條件。通過舉辦繼續(xù)教育項目和定期開展工作坊，為下級醫(yī)院培養(yǎng)靜療?？迫瞬牛瑫r提高護士預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染相關(guān)理論知識和技能，規(guī)范導(dǎo)管敷料更換流程，增加了醫(yī)護人員對醫(yī)院感染危險環(huán)境因素的認(rèn)識和預(yù)防風(fēng)險意識，從而達(dá)到降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生，這與陶曉虹等[12]研究結(jié)果相一致。

本研究結(jié)果還顯示，實施鏈?zhǔn)阶o理模式的患者滿意度高達(dá)98.10%?？赡芘c專科護士能夠傾聽患者及其家屬的反饋，及時發(fā)現(xiàn)和處理患者的健康問題，使偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者得到標(biāo)準(zhǔn)化的護理，降低醫(yī)療成本和風(fēng)險，使患者利益最大化，改善了患者的醫(yī)療體驗等有關(guān)。

本研究應(yīng)用鏈?zhǔn)焦芾矸椒ń档土薖ICC相關(guān)血流感染，同時搭建了上黨地區(qū)靜療?？品?wù)體系，但仍然有很多不足，如如何建立長效機制，指標(biāo)數(shù)據(jù)收集如何信息化、同質(zhì)化，如何日常質(zhì)控以保證質(zhì)量等，都是我們未來需要進一步探索的方向。