劉麗娟 杜肖剛 潘慧芳 李 偉 馬登峰 郭曉玲

紅細(xì)胞輸注前需常規(guī)進(jìn)行血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查和交叉配血?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》[1]規(guī)定交叉配血前常規(guī)檢測(cè)ABO、RhD血型。近來(lái)不少學(xué)者提出除ABO-RhD同型外，檢測(cè)Rh血型系統(tǒng)抗原，進(jìn)行Rh表型同型輸注，可提高輸注效果[2-4]。Rh血型系統(tǒng)的重要性僅次于ABO血型系統(tǒng)，且是最復(fù)雜的血型系統(tǒng)，共有50余個(gè)抗原，其中最主要的抗原為D、C、E、c、e，抗原免疫原性強(qiáng)，可引起溶血性輸血反應(yīng)。本研究對(duì)我院進(jìn)行ABO-Rh(DCcEe)同型輸注患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討輸血前進(jìn)行Rh血型系統(tǒng)抗原檢測(cè)對(duì)輸血效果的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析我院2020年6月1日至2020年12月31日161例輸注紅細(xì)胞患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)輸注紅細(xì)胞患者符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[1]輸注指征；(2)輸血前后24 h內(nèi)均有血紅蛋白(Hb)檢測(cè)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)紅細(xì)胞輸注后發(fā)生繼續(xù)丟失或體外循環(huán)丟失；(2)紅細(xì)胞輸注前后發(fā)生血液稀釋；(3)紅細(xì)胞輸注后發(fā)生急性溶血。

1.2 方法

1.2.1獻(xiàn)血者、受血者血型鑒定 配合型輸注組獻(xiàn)血者、受血者樣本進(jìn)行ABO正反定型、RhD抗原鑒定，同型輸注組獻(xiàn)血者、受血者樣本進(jìn)行ABO正反定型、Rh(CcDEe)抗原鑒定。ABO正反定型RhD、C、E抗原鑒定使用微柱凝膠血型鑒定卡(戴安娜DG Gel ABO-CDE)。Rh c、e抗原鑒定采用試管法進(jìn)行檢測(cè)，使用抗-c、抗-e(IgM)試劑(長(zhǎng)春博德生物技術(shù)公司)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作，雙人操作，核對(duì)結(jié)果。

1.2.2不規(guī)則抗體篩查及鑒定 受血者樣本進(jìn)行微柱凝膠抗體篩查試驗(yàn)(戴安娜DG Gel Coombs)?？贵w篩查陽(yáng)性樣本進(jìn)行抗體鑒定試驗(yàn)，確定抗體特異性，篩選細(xì)胞、鑒定細(xì)胞均由江蘇力博醫(yī)藥生物技術(shù)股份有限公司提供。

1.2.3交叉配血試驗(yàn) 2組配血均為獻(xiàn)血者、受血者ABO、RhD同型，在輸血前進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，采用微柱凝膠抗人球蛋白卡(戴安娜DG Gel Coombs)。同型輸注組交叉配血前，對(duì)照獻(xiàn)血者、受血者Rh血型，采用同型輸注。同型輸注原則為：獻(xiàn)血者Rh表型與受血者完全一致(如：CcEe患者選擇CcEe血液)，或受血者某種Rh抗原陽(yáng)性，獻(xiàn)血者相應(yīng)抗原陰性(如：CcEe患者選擇CcEE血液)

1.2.4直接抗人球蛋白試驗(yàn)(DAT) 交叉配血次側(cè)出現(xiàn)凝集時(shí)，對(duì)受血者樣本進(jìn)行DAT。將受血者紅細(xì)胞使用生理鹽水洗滌3次，稀釋后加入微柱凝膠卡(戴安娜DG Gel Coombs)，離心觀察結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

紅細(xì)胞輸注效果分析：收集2組受血者紅細(xì)胞輸注前后24 h內(nèi)血紅蛋白值，判斷輸注效果。輸注無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)[5]：輸血后Hb升高值未達(dá)到預(yù)期值的為輸注無(wú)效，Hb升高值達(dá)到或超過(guò)了預(yù)期值的為輸注有效。Hb升高預(yù)期值(g·L-1)=供者Hb(g·L-1)×輸入量(L)/患者體質(zhì)量(kg)×0.085(L·kg-1)×90%(輸入量以全血量為標(biāo)準(zhǔn)，各種RBC制劑折算為對(duì)應(yīng)全血量；供者體質(zhì)量為兒童按0.09 L·kg-1計(jì)；90%為檢驗(yàn)誤差)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 受血者一般情況

同型輸注組76例中有血液病患者20例(白血病10例、多發(fā)性骨髓瘤4例、骨髓增生異常綜合征3例、再生障礙性貧血2例、淋巴瘤1例)，惡性腫瘤患者16例(胃癌7例，結(jié)直腸癌3例、肝癌2例、卵巢癌1例、膀胱癌1例、腎癌1例、食管癌1例)，其他疾病40例。配合型輸注組85例中有血液病患者27例(白血病14例、骨髓增生異常綜合征5例、多發(fā)性骨髓瘤3例、再生障礙性貧血3例、淋巴瘤2例)，惡性腫瘤患者10例(胃癌4例、食管癌2例、肝癌1例、肺癌1例、乳腺癌1例、胰腺癌1例)，其他疾病48例。同型輸注組與配合型輸注組性別、年齡、疾病分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.2 2組輸血情況

同型輸注組76例輸血患者，共輸注184次(第1次輸注76人次、第2次輸注54人次、第3次輸注28人次、第4次及以上輸注26人次),配合型輸注組85例患者，共輸注紅細(xì)胞207次(第1次輸注85人次、第2次輸注51人次、第3次輸注29人次、第4次輸注及以上42人次)。2組不同輸注次數(shù)人次差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.029,P=0.387)。

2.3 紅細(xì)胞輸注效果分析

同型輸注組有效率88.04%(162/184)高于配合型輸注組79.23%(164/207)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.463,P=0.019)。同型輸注組不同輸注次數(shù)間輸注有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，配合型輸注組不同輸注次數(shù)間輸注有效率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

比較2組不同輸注次數(shù)紅細(xì)胞的輸注有效率，第1次、第2次、第3次輸注時(shí)，2組的輸注效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，4次及以上的輸注，同型輸注組輸注有效率高于配合型輸注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組紅細(xì)胞不同輸注次數(shù)與效果分析 例(%)

2.4 不規(guī)則抗體、DAT產(chǎn)生情況分析

161例受血者，輸血前不規(guī)則抗體陽(yáng)性5例，分別為抗-E 3例，抗-cE 1例和抗-M 1例;DAT陽(yáng)性8例。2組受血者輸血后均無(wú)新增不規(guī)則抗體產(chǎn)生，DAT陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性1例，為配合型輸注組受血者。

3 討論

紅細(xì)胞輸注在臨床上主要應(yīng)用于急慢性貧血患者，紅細(xì)胞輸注目的是提高患者Hb含量，改善缺氧狀態(tài)。對(duì)于血容量正常的成年人，在無(wú)失血、血液稀釋或溶血的情況下，輸注紅細(xì)胞后，Hb未達(dá)到預(yù)期值稱為紅細(xì)胞輸注無(wú)效。目前我國(guó)輸血前常規(guī)檢測(cè)ABO、Rh(D)抗原，未對(duì)Rh(CcEe)抗原進(jìn)行普遍檢測(cè)，對(duì)于反復(fù)輸血患者，增加了產(chǎn)生同種抗體的幾率，導(dǎo)致配血困難，輸注無(wú)效率增加。本研究通過(guò)比較Rh表型同型輸注患者輸注與配合性輸注患者輸注有效率的差異，分析Rh表型同型輸注的重要意義。

近來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道，臨床紅細(xì)胞輸注無(wú)效率可達(dá)18.2%。紅細(xì)胞輸注無(wú)效與患者疾病種類、輸血次數(shù)、年齡、性別關(guān)系密切，女性高于男性、老年患者高于兒童和成年人，血液病、惡性腫瘤患者的紅細(xì)胞輸注無(wú)效率更是高達(dá)37%和42.8%[6-7]。本研究分析2組患者的性別、年齡、疾病分布、不同輸注次數(shù)患者等相關(guān)因素，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可排除其對(duì)結(jié)果的干擾。

本研究比較2組患者輸注無(wú)效發(fā)生情況，配合型輸注組無(wú)效率明顯高于同型輸注組，配合型輸注組輸注無(wú)效率隨輸注次數(shù)增加明顯增高，且通過(guò)比較不同輸注次數(shù)輸注有效率，在紅細(xì)胞輸注第4次及以上時(shí)，配合型輸注組輸注無(wú)效率明顯高于同型輸注組，提示2組輸注無(wú)效率的差異主要在輸注次數(shù)較多時(shí)，輸注無(wú)效的發(fā)生與輸注次數(shù)有密切關(guān)系，隨輸血次數(shù)的增加，無(wú)效率呈上升趨勢(shì)。輸注無(wú)效原因復(fù)雜，包括免疫因素和非免疫因素，反復(fù)輸血患者輸注無(wú)效發(fā)生率高，可能與體內(nèi)存在不同血型的不規(guī)則抗體有關(guān)[8]。不規(guī)則抗體的發(fā)生與輸血史、妊娠史有關(guān)，且隨著輸血次數(shù)增加，患者產(chǎn)生不規(guī)則抗體的概率也隨之增高[9-10]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，同種抗體分布于Rh、MNS、Kidd、及Lewis等血型系統(tǒng)，Rh血型系統(tǒng)抗體最多見(jiàn)，占52.38%～70.76%[11-12]。本研究中同型輸注組不同輸注次數(shù)間輸注有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示通過(guò)Rh表型同型輸注避免Rh血型抗體的產(chǎn)生，可使輸注效果明顯好于隨機(jī)輸注。此結(jié)果與多篇文獻(xiàn)報(bào)道一致[2-4]。

本次回顧性分析中，161例患者在輸血前檢測(cè)出5例不規(guī)則抗體陽(yáng)性，陽(yáng)性率2.84%，其中4例發(fā)生在Rh血型系統(tǒng)(查閱病史，這5名患者到我院就診前均有外院輸血史)。配合型輸注組第4次及以上輸注有效率顯著降低，但未檢測(cè)到新增不規(guī)則抗體，分析原因一方面與研究例數(shù)偏少有關(guān)，另一方面因臨床工作中檢測(cè)方法的局限性和紅細(xì)胞血型抗原的多樣性，當(dāng)抗體效價(jià)較低時(shí)存在漏檢可能[13-14]。效價(jià)較低的抗體未被檢出，致使患者輸血后發(fā)生無(wú)法解釋的Hb不升或下降的現(xiàn)象。

本次分析中，配合型輸血組1例患者初次檢測(cè)DAT陰性，在后續(xù)的血液輸注時(shí)發(fā)生交叉配血次側(cè)凝集，DAT陽(yáng)性。紅細(xì)胞表面被不完全抗體或補(bǔ)體致敏時(shí)DAT陽(yáng)性，常用于自身免疫性溶血性貧血(AIHA)、藥物性溶血性貧血、新生兒溶血性貧血及輸注不相合血液所致溶血性輸血反應(yīng)等檢測(cè)。輸血前DAT陰性，輸血后DAT陽(yáng)性提示紅細(xì)胞發(fā)生溶血，對(duì)于反復(fù)輸血患者，選擇與患者抗原高度匹配的紅細(xì)胞，可有效避免溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)生[15-16]。

綜上所述，臨床輸血前除進(jìn)行ABO-RhD抗原檢測(cè)外，還應(yīng)把Rh(CcEe)抗原檢測(cè)列為常規(guī)，并進(jìn)行ABO-Rh血型系統(tǒng)同型輸血，可以避免患者因反復(fù)輸血的免疫刺激，而增加不規(guī)則抗體產(chǎn)生幾率，減少患者輸血不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)，提高輸注效果。