秦雪燕

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 四川 南充 637000）

ICU 患者合并急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome, ARDS）的臨床發(fā)病率較高，臨床數(shù)據(jù)顯示，10.0%左右的ICU 患者可并發(fā)ARDS。ARDS 患者常表現(xiàn)為呼吸功能下降，血氧濃度快速下降，發(fā)生難以糾正的低氧血癥，與患者肺臟發(fā)生急性、彌漫性合并炎癥損傷有關(guān)。臨床中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ARDS 的病死率極高，病死率達到40.00%～50.00%。因此，臨床上需要高度重視ICU 患者合并ARDS 治療，及時采取科學(xué)有效的治療手段改善患者低氧血癥，提高患者臨床治療成功率。采取機械通氣治療方案，能夠有效地改善ARDS 患者血氧水平，降低患者呼吸機相關(guān)性肺損傷發(fā)生率。但是普通的機械通氣治療已經(jīng)無法滿足患者的治療需求，為達到更好地預(yù)防機械通氣相關(guān)性并發(fā)癥的目的，臨床需要采用改良ARDS 機械通氣治療方案。相關(guān)研究表明，應(yīng)用俯臥位通氣能夠有效改善患者血氧狀態(tài)，預(yù)防機械通氣相關(guān)性并發(fā)癥。本研究旨在探究不同俯臥位通氣角度應(yīng)用于ARDS 患者當(dāng)中對機械通氣指標(biāo)影響，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月—2021 年5 月北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的120 例ARDS 患者，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組各60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為ARDS 患者；②患者臨床資料完整；③患者意識清醒，無認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、接受腹部手術(shù)治療患者；②嚴(yán)重心律失常疾病患者。實驗組男性34 例，女性26 例；年齡27 ～75 歲，平均年齡為（49.07±4.43）歲；急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分（35.91±3.85）分。對照組男性33 例，女性27 例；年 齡29 ～76 歲，平 均 年 齡 為（47.19±4.44）歲；APACHE Ⅱ評分（35.83±3.92）分。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

俯臥位通氣安置方法：（1）評估。評估患者是否合并俯臥位禁忌證，應(yīng)用血流動力學(xué)檢測儀檢測患者血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，給予患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，讓患者躁動鎮(zhèn)靜評分（Richmond Agitationg-Sedationg Scale, RASS）維持在（-5，-4）分。（2）患者準(zhǔn)備。護理人員去除患者導(dǎo)聯(lián)線、電極片，非緊急管道夾閉處理，選擇患者下頜、胸前以及足下發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險較大部位粘貼醫(yī)用敷料，降低壓力性損傷風(fēng)險。（3）翻身。選擇5 人翻身法，讓患者保持俯臥位，在患者足部和床尾放置軟枕減少患者足部骨突壓力，患者胸部、髖部、小腿依次放置軟枕減少骨突壓力，預(yù)防壓力性損傷。此時使用約束帶適當(dāng)約束患者，減少摩擦力，用約束力保護患者體位正常。（4）翻身后整理患者全身導(dǎo)管，做好導(dǎo)管固定工作，間隔2 h 更換患者頭部、肢體方向，起到預(yù)防壓力性損傷的效果。（5）設(shè)置機械通氣治療參數(shù)。使用飛利浦V60 型號呼吸機，設(shè)置同步間歇指令通氣模式；潮氣通氣量6 ～8 mL/kg，呼吸頻率為16 ～20 次/min，吸氣時間為1.0 ～1.2 s。（6）設(shè)置床面角度。實驗組和對照組均使用電動病床，可調(diào)節(jié)床面傾斜度，實驗組傾斜床面25°，對照組傾斜床面10°。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者血氣分析值，應(yīng)用血氣分析儀檢測：選擇西門子RAPIDLab 348EX 檢測，記錄動脈氧分壓（partial pressure of oxygen, PO）、動脈二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide, PCO）和動脈氧分壓/吸入氧氣濃度（Partial Pressure of Oxygen/Fraction of inspiration O，PaO/FiO）。比較干預(yù)前后的各項血氣分析值，PO、PaO/FiO干預(yù)后增加表明患者血氣分析值得到改善，PCO干預(yù)后下降表明患者血氣分析值得到改善，PO、PaO/FiO數(shù)值增加或者PCO數(shù)值下降程度可表示血氣分析值改善程度。（2）記錄患者血流動力學(xué)：包括心率（heart rate,HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）和中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）。測量血流動力學(xué)指標(biāo)應(yīng)用聚慕JM1150-747152MAP 檢測儀。健康人MAP 值為70.0 ～105 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kpa）。CVP 受到右心室泵血功能、循環(huán)血容量以及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度影響，反映右房壓水平，根據(jù)CVP 數(shù)值可了解循環(huán)血容量以及右心室功能，健康人的CVP 值為5.0 ～12 cmHO。干預(yù)后HR、MAP、VCP 數(shù)值下降表明血流動力學(xué)有改善。（3）記錄患者接受機械通氣治療后的并發(fā)癥：并發(fā)癥包括呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）和壓力性損傷。VAP 屬于醫(yī)院獲得性感染，發(fā)生具有嚴(yán)格時間限制，機械通氣治療后48 h 內(nèi)或者結(jié)束機械通氣治療拔除氣管插管48 h 內(nèi)發(fā)生的肺炎，屬于VPA，發(fā)生肺炎感染地點不在醫(yī)院、發(fā)生時間不符合上述標(biāo)準(zhǔn)均不是VAP。壓力性損傷為壓力或者壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致皮膚、皮下組織受到的局部損傷，該種損傷與醫(yī)療器械以及物體有關(guān)，黏膜上、下以及內(nèi)部均可發(fā)生壓力性損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組血氣分析值比較

治療前，兩組PaO、PaCO和PaO/FiO三項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組PaO、PaCO和PaO/FiO三項指標(biāo)均有改善，且實驗組改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組急性呼吸窘迫綜合征患者血氣分析值比較（ ± s）

2.2 兩組血流動力學(xué)比較

治療前，兩組HR、MAP 和CVP 三項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組HR、MAP 和CVP 三項指標(biāo)均有改善，且實驗組改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組急性呼吸窘迫綜合征患者血流動力學(xué)比較（ ± s）

2.3 兩組機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（8.33%）低于對照組（35.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

臥位機械通氣是治療ARDS 患者的有效治療方案，對改善RDS 患者氧合障礙效果較好。ARDS 發(fā)病后肺部泡毛細血管受到損傷，此時患者呼吸功能受損，呼吸窘迫發(fā)生呼吸頻速加快，患者發(fā)生進行性低氧血癥，臨床上診斷ARDS 可應(yīng)用綜合證據(jù)，結(jié)合患者體征檢查、實驗室檢查和影像檢查結(jié)果，提高ARDS 的早期診斷率。機械通氣治療方案能夠有效降低ARDS 臨床病死率，相較于常規(guī)體位機械通氣治療方案，ARDS 患者接受俯臥位通氣治療后，氧合水平改善程度更好，呼吸機相關(guān)性肺損傷發(fā)生概率更低。近年來俯臥位通氣在臨床治療當(dāng)中的應(yīng)用范圍不斷擴大，臨床上需要對俯臥位通氣的治療方案進行進一步優(yōu)化，促使其能夠更好地改善ARDS 患者預(yù)后。

俯臥位通氣特指機械通氣患者采取俯臥位安置方法的治療方案，臨床上研究發(fā)現(xiàn)，ARDS 患者發(fā)生肺臟病變可導(dǎo)致肺間質(zhì)發(fā)生彌漫性水腫生理病變，該種生理病變將會導(dǎo)致患者肺部一側(cè)或者雙側(cè)不均勻滲出，此時患者氧合狀態(tài)差，利用體位變化可促使ARDS 患者肺臟內(nèi)部血流灌注發(fā)生良性變化，血流重新分布后氧合狀態(tài)可得到較好改善，患者背部肺泡也可發(fā)生復(fù)張。將俯臥位以及旋轉(zhuǎn)體位應(yīng)用于ARDS 患者當(dāng)中均可改善患者氧合，但是旋轉(zhuǎn)體位存在較大的缺陷，該種體位下患者極易發(fā)生頭暈、嘔吐不良反應(yīng)，患者全身循環(huán)功能也會受到影響，因此臨床上推薦ARDS 患者應(yīng)用俯臥位通氣治療方案。ARDS 患者接受俯臥位通氣對保護肺臟組織和肺功能有較好的作用，應(yīng)用俯臥位通氣改善ARDS 患者預(yù)后的機制包括：（1）促使ARDS 患者肺臟氣體分布更加均勻，提高患者身體的氧合指數(shù)，改善氧合狀態(tài)，就診患者低氧血癥；（2）減輕患者心房對肺臟的壓迫，保護心肺功能，可有效改善預(yù)后；（3）改善肺泡內(nèi)血流和水分的分布，減少肺臟組織和毛細血管損傷。

本文結(jié)果顯示，治療后，兩組PaO、PaCO和PaO/FiO三項指標(biāo)均有改善，且實驗組改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。治療后，兩組HR、MAP 和CVP 三項指標(biāo)均有改善，且實驗組改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（8.33%）低于對照組（35.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。提示25°頭高腳低位俯臥位治療方案，在改善患者血氣分析值、血流動力學(xué)指標(biāo)方面較好，且安全性更高，與郭阿茜等研究結(jié)果一致。分析原因為25°俯臥位能夠減少患者軀體壓力，25°傾斜角度下軀干垂直壓力減少，利用軀體的靜摩擦力可減少壓力性損傷風(fēng)險。25°傾斜角度床頭抬高角度更高，有利于患者胃排空，降低胃內(nèi)容物反流與誤吸風(fēng)險，因此可降低VAP 發(fā)生率。

綜上所述，針對ARDS 患者機械通氣治療，可選擇25°頭高腳低位俯臥位治療方案，其治療效果更好，安全性更高，值得在臨床中應(yīng)用。