杜軍旺

（天水市第一人民醫(yī)院麻醉科 甘肅 天水 741000）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是常見的骨科手術(shù)，患者需行全身麻醉，對麻醉有較高要求。但膝關(guān)節(jié)置換患者以老年群體為主，多合并有高血壓等慢性疾病，在行全身麻醉中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動，或者是術(shù)后呼吸恢復(fù)不佳等情況，影響整個手術(shù)的治療效果及蘇醒質(zhì)量。因此，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)行全身麻醉的過程中，如何科學(xué)選擇麻醉方法，是實現(xiàn)有效手術(shù)治療的關(guān)鍵。目前，外周神經(jīng)阻滯麻醉法、多神經(jīng)阻滯麻醉法，均在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，其麻醉效果各有不同。本研究旨在探究膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，行超聲引導(dǎo)多神經(jīng)阻滯麻醉的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年3 月天水市第一人民醫(yī)院收治的82 例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，隨機(jī)將患者分為對照組和觀察組各41 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜80 歲者；②無嚴(yán)重肝腎異常者；③無精神障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整者；②對本次麻醉所用藥物不耐受者；③意識不清，無法正常交流者。對照組男23 例，女18 例；年齡56 ～74 歲，平均年齡（58.17±3.65）歲；BMI 18.25 ～24.03 kg/m，平均（21.76±0.39）kg/m。觀察組男22 例，女19 例；年齡55 ～73 歲，平均年齡（58.04±3.44）歲；BMI 18.19 ～23.83 kg/m，平均（21.66±0.71）kg/m。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對照組患者行全身麻醉：（1）患者于平臥位狀態(tài)，于靜脈向患者注射芬太尼1 ～2 μg/kg、咪唑安定0.03 ～0.05 mg/kg，3 min 后行氣管表面麻醉，隨后于靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg。根據(jù)患者術(shù)中情況，靜脈泵入2 ～3 mg/（kg·h）丙泊酚，實現(xiàn)有效麻醉維持。觀察組患者在超聲引導(dǎo)下于股神經(jīng)——坐骨神經(jīng)——閉孔神經(jīng)——股外側(cè)皮進(jìn)行多神經(jīng)阻滯麻醉：（1）股神經(jīng)麻醉。在患者股動脈明顯處，經(jīng)超聲引導(dǎo)形成股神經(jīng)圖像，用無菌穿刺針在患者股神經(jīng)周圍注入5 mL 0.5%羅哌卡因；（2）外側(cè)皮神經(jīng)麻醉。于B 超引導(dǎo)之下在患者達(dá)髂筋膜處注入3 mL 羅哌卡因；（3）閉孔神經(jīng)麻醉。于患者閉孔動脈注入4 mL 注入羅哌卡因行閉孔神經(jīng)阻滯；（4）坐骨神經(jīng)麻醉。于患者坐骨神經(jīng)注入羅哌卡因3 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血流動力學(xué)評價：比較患者術(shù)前（T）、術(shù)中1 h（T）和手術(shù)完畢時（T）患者的心率（heart rate,HR）和平均動脈壓（mean artery pressure, MAP）水平情況。（2）術(shù)后疼痛評價：在術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h采用數(shù)字疼痛評價表（Numerical Rating Scale, NRS）對患者疼痛情況進(jìn)行評價，分值10 分，分值越高，患者術(shù)后疼痛程度越高。（3）比較兩組患者麻醉起效時間、完全阻滯時間及術(shù)后恢復(fù)時間。（4）觀察記錄患者出現(xiàn)頭暈、惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者不同時刻血流動力學(xué)比較

觀察組術(shù)中1 小時（T）、手術(shù)完畢時（T）時刻的MAP、HR 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不同時刻血流動力學(xué)比較（ ± s）

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間的疼痛比較

術(shù)后3 h、6 h、12 h 和24 h，觀察組的疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后不同時間的疼痛比較（ ± s，分）

2.3 兩組患者相關(guān)麻醉時間情況比較

觀察組的麻醉起效時間、完全阻滯時間及恢復(fù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者相關(guān)麻醉時間情況比較（ ± s, min）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.88%）低于對照組（14.64%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生比較[n（%）]

3.討論

在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，麻醉質(zhì)量的有效保障對手術(shù)治療效果至關(guān)重要。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為老年人，常合并有高血壓等慢性疾病，行全身麻醉易導(dǎo)致惡心、嗜睡等并發(fā)癥，對治療效果及術(shù)后恢復(fù)有一定影響。近年來，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中行超聲引導(dǎo)下多神經(jīng)阻滯麻醉，成為研究的熱點(diǎn)。該麻醉方法具有安全性高、麻醉效果確切等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用效果較好。崔曉莉等在研究中指出，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果顯著，在實現(xiàn)有效麻醉的同時，提高了患者睡眠質(zhì)量，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，對于老年患者而言具有顯著的臨床應(yīng)用價值。由此可見，在膝關(guān)節(jié)置換中行超聲引導(dǎo)下多神經(jīng)阻滯麻醉對老年患者臨床應(yīng)用效果良好，能夠提高手術(shù)治療效果，且安全性高。

血流動力學(xué)的波動變化是麻醉效果的重要評價內(nèi)容，而MAP、HR 是血流動力學(xué)中的兩個重要評價指標(biāo)。本文結(jié)果顯示，觀察組MAP、HR 的變化比對照組患者更加平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。說明在超聲引導(dǎo)下多神經(jīng)阻滯麻醉，患者的血流動力學(xué)變化更加平穩(wěn)。分析原因是因為超聲引導(dǎo)下多神經(jīng)組織麻醉可以有效提高麻醉效率，避免術(shù)中反復(fù)穿刺對患者生理狀態(tài)形成影響，導(dǎo)致血流動力學(xué)明顯變化。此外，在術(shù)后不同時刻的疼痛評估中，觀察組患者術(shù)后3 h、6 h、12 h和24 h 的疼痛評分均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。表明超聲引導(dǎo)下多神經(jīng)阻滯麻醉患者術(shù)后疼痛感顯著輕于對照組，能夠促進(jìn)患者恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。分析原因為超聲引導(dǎo)下多神經(jīng)阻滯麻醉，可以從感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)等方面，更好地實現(xiàn)麻醉鎮(zhèn)痛效果，避免了傳統(tǒng)麻醉方法對患者生理功能影響大等弊端。

麻醉蘇醒時間、拔管時間是對麻醉效果評價的另一重要指標(biāo)，也是評價患者蘇醒質(zhì)量的重要內(nèi)容。本文結(jié)果顯示，觀察組患者的蘇醒時間、拔管時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。提示多神經(jīng)阻滯麻醉不僅有良好麻醉效果，而且能夠有效預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙等風(fēng)險的發(fā)生，降低膝關(guān)節(jié)置換患者的麻醉風(fēng)險。此外，在安全性方面，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.88%）低于對照組（14.64%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。提示多神經(jīng)阻滯麻醉并不會增加惡心、嘔吐及尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生，有助于改善患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，行超聲引導(dǎo)下多神經(jīng)阻滯麻醉的綜合效果更顯著，且安全性高，可有效降低術(shù)后疼痛感，應(yīng)用價值顯著，值得臨床應(yīng)用。本研究存在一定不足，如本研究樣本量較小，缺乏對患者蘇醒質(zhì)量的評價分析，可在今后研究中進(jìn)一步完善。