張 敏，黃文國，顏冬潤，馮 艷

（茂名市中醫(yī)院腦病科 廣東 茂名 525000）

急性前循環(huán)大動脈心源性卒中治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶。目前被證實有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治療方案主要是靜脈溶栓，由于靜脈溶栓具有嚴(yán)格的時間窗限制，對急性前循環(huán)大動脈心源性卒中患者的治療效果不佳。支架取栓是很多心源性卒中患者的有效標(biāo)準(zhǔn)治療方案，并成為指南中的一級推薦治療方法，但支架取栓往往存在異位栓塞、潛在遠(yuǎn)端栓子等不足，同時手術(shù)時間也比較長，且易出現(xiàn)血管移位情況。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，直接抽吸技術(shù)在卒中患者中得到了廣泛應(yīng)用，具有操作簡便、快速再通等特點，特別是Sofia 遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管具有更高的流速、更軟的頭端、更大的內(nèi)腔，可能具有更好的療效。本研究對比了直接抽吸與支架取栓治療急性前循環(huán)大動脈心源性卒中患者的安全性及有效性，以促進(jìn)直接抽吸技術(shù)的臨床應(yīng)用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2021 年4 月在本院診治的急性前循環(huán)大動脈心源性卒中患者56 例，根據(jù)隨機數(shù)表法將其分為抽吸組與取栓組，各28 例。兩組患者的一般資料見表1。

表1 兩組患者的一般資料對比

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性前循環(huán)大動脈心源性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)頸內(nèi)動脈末端或大腦中動脈M1 ～M2 段閉塞；③入院時美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）評分≥6 分；④年齡20 ～75 歲，具有本研究治療方法的指征；⑤癥狀出現(xiàn)至到院時間為24 h 以內(nèi)；⑥患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①證實顱內(nèi)出血者；②妊娠或哺乳期婦女；③任何疾病晚期預(yù)期壽命＜6 個月；④顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形者；⑤入院前1 個月有出血史者；⑥血糖＜2.8 mmol/L 或＞22.2 mmol/L 者；⑦影像學(xué)上具有占位效應(yīng)的腦腫瘤者；⑧收縮壓＞185 mmHg 或舒張壓＞110 mmHg，且口服降壓藥物無法控制者。

1.2 方法

所有患者經(jīng)股動脈穿刺采用Seldinger 技術(shù)穿刺，置入8F 動脈鞘，常規(guī)肝素化，選用泥鰍導(dǎo)絲配合8F 90 cm 指引導(dǎo)管，必要時配合5F 多功能導(dǎo)管同軸輸送，將8F 指引導(dǎo)管置于病變側(cè)頸內(nèi)動脈頸段，造影明確責(zé)任血管閉塞情況。

抽吸組給予直接接觸性抽吸治療，抽吸裝置主要用5F/6F 125 cm 的Sofia（MicroVention，國械注進(jìn)20193030007）遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管。導(dǎo)引導(dǎo)管到位后，置入Sofia 遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管，然后直接將Sofia 導(dǎo)管推送至閉塞段，拆除Sofia導(dǎo)管尾端Y閥，觀察是否有回血，若無回血，提示已接觸到血栓；若有回血，提示未接觸到血栓，則繼續(xù)將Sofia 導(dǎo)管往閉塞段推送，直至無回血。即刻接帶卡口注射器行Sofia 導(dǎo)管負(fù)壓抽吸，停留約30 s 后緩慢回撤Sofia 導(dǎo)管。若注射器內(nèi)有血液回流，停止撤管；若注射器內(nèi)無血液回流，繼續(xù)將Sofia 導(dǎo)管撤出體外。若無法直接將Sofia 導(dǎo)管推送至閉塞段，可在微導(dǎo)絲微導(dǎo)管輔助下推送到位，撤出微導(dǎo)絲微導(dǎo)管，再拆除Sofia 導(dǎo)管尾端Y 閥，觀察是否有回血，若無回血，即刻接帶卡口注射器行負(fù)壓抽吸，停留約30 s 后緩慢回撤Sofia 導(dǎo)管。若注射器內(nèi)有血液回流，停止撤管；若注射器內(nèi)無血液回流，繼續(xù)將Sofia 導(dǎo)管撤出體外。將注射器內(nèi)血液推在帶有紗塊濾網(wǎng)的容器，觀察是否有血栓。

取栓組給予支架取栓治療，取栓支架選用Solitaire AB。導(dǎo)引導(dǎo)管到位后，先在微導(dǎo)絲輔助下將微導(dǎo)管通過閉塞段，撤出微導(dǎo)絲，微導(dǎo)管造影確認(rèn)遠(yuǎn)端血管情況，再順微導(dǎo)管送入取栓支架，將支架置于合適位置，緩慢回撤微導(dǎo)管至支架完全打開，靜置5 min 左右回撤支架，觀察支架網(wǎng)孔是否有血栓。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的穿刺到再通時間、血管成功再通率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，手術(shù)并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、血栓逃逸等。所有患者在術(shù)后1、7 d 進(jìn)行NIHSS 評分，同時觀察與記錄患者術(shù)后90 d 改良Rankin 量表（modified Rankin scale, mRS）評分≤2 分的發(fā)生情況。觀察兩組患者的病死率、蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率及動脈穿孔發(fā)生率。比較兩組患者的治療滿意度，采用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查問卷予以統(tǒng)計，分為非常滿意、滿意、不滿意，總滿意=（滿意+一般滿意）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

兩組患者均順利完成了手術(shù)，抽吸組一次性再通27 例，采用支架補救1 例。取栓組一次性再通26 例，采用微導(dǎo)絲微導(dǎo)管輔助再通1例、支架鉚釘輔助再通1例。抽吸組患者的穿刺到再通時間短于取栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；抽吸組患者顱內(nèi)出血與血栓逃逸共2 例，顯著少于取栓組的8 例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比

抽吸組術(shù)后1、7 d 的NIHSS 評分均低于取栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；抽吸組90 d mRS 評分≤2 分發(fā)生率（7.14%）低于取栓組（32.14%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比

2.3 兩組患者的死亡率、蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率及動脈穿孔發(fā)生率對比

抽吸組和取栓組的病死率分別為3.57%（1/28）、21.43%（6/28），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。兩組的蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率和動脈穿孔發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表4。

表4 兩組患者的死亡率、蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率及動脈穿孔發(fā)生率對比[n（%）]

2.4 兩組治療滿意度對比

抽吸組患者治療滿意度較取栓組更高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表5。

表5 兩組治療滿意度對比[n（%）]

3.討論

急性前循環(huán)大動脈心源性卒中為卒中的主要類型之一，對于治療的要求更高。阿替普酶靜脈溶栓的應(yīng)用能顯著改善患者的預(yù)后，但靜脈溶栓可能增加癥狀性顱內(nèi)出血及系統(tǒng)性出血的風(fēng)險，尤其在急性血管成形支架植入術(shù)后需抗血小板治療時癥狀性顱內(nèi)出血比例顯著增加。當(dāng)前取栓支架是急性前循環(huán)大動脈心源性卒中的常見治療方法，在一定程度上提高了卒中幸存者的功能預(yù)后良好率，但仍有很多患者遺留中重度殘疾甚至死亡。本文結(jié)果顯示，抽吸組的穿刺到再通時間少于取栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；抽吸組和取栓組的血管成功再通率分別為96.43%（27/28）、92.86%（26/28），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；抽吸組患者顱內(nèi)出血與血栓逃逸共2 例，顯著少于取栓組的8 例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。抽吸組和取栓組的病死率分別為3.57%（1/28）、21.43%（6/28），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。兩組的蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率和動脈穿孔發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。抽吸組患者治療滿意度較取栓組更高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。上述結(jié)果表明，直接抽吸治療急性前循環(huán)大動脈心源性卒中能縮短再通時間，也可減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，可獲得患者較多的認(rèn)可。從機制上分析，Sofia 導(dǎo)管具有很好的柔順性，能夠在最短時間內(nèi)達(dá)到病變部位，且Sofia 導(dǎo)管具有很強的吸附能力，可有效糾正管腔狹窄，提高腦血流灌注，并能使患者能獲得更好的功能預(yù)后。

急性前循環(huán)大動脈心源性卒中具有起病急、癥狀重等特點，高齡、中重度卒中、發(fā)生手術(shù)或器械相關(guān)并發(fā)癥、血管開通被延誤、遠(yuǎn)端血管栓塞以及閉塞血管開通后再閉塞等都可能與功能預(yù)后不良有關(guān)。本文結(jié)果顯示，抽吸組術(shù)后1、7 d 的NIHSS 評分均低于取栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；抽吸組90 d mRS 評分≤2 分發(fā)生率（7.14%）低于支架組（32.14%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。從機制上分析，直接抽吸技術(shù)對血管內(nèi)壁損傷更小，縮短開通時間，改善預(yù)后，則其在急性前循環(huán)大動脈心源性卒中的應(yīng)用價值高。

綜上所述，相對于支架取栓，直接抽吸治療急性前循環(huán)大動脈心源性卒中能縮短再通時間，降低血栓逃逸，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，從而促進(jìn)患者預(yù)后效果的改善，滿意度較高。