董愛(ài)雪，陳淑貞，蔣 艷，廖高瓊

（中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院婦科 廣東 中山 528421）

人工流產(chǎn)術(shù)是終止意外妊娠或早期妊娠的主要方法，屬于有創(chuàng)操作，術(shù)后可造成一定程度的子宮內(nèi)膜損傷，引發(fā)宮腔粘連。宮腔粘連可導(dǎo)致月經(jīng)異常、反復(fù)流產(chǎn)、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可造成不孕。宮腔粘連治療的關(guān)鍵在于促進(jìn)子宮內(nèi)膜基底層的再生修復(fù)，恢復(fù)宮腔的形態(tài)，避免再次粘連。雌激素可促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體的再生修復(fù)，對(duì)于術(shù)后子宮內(nèi)膜損傷修復(fù)、預(yù)防感染及宮腔粘連具有重要作用。而雌孕激素可促使子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜功能。本研究旨在探討雌激素戊酸雌二醇片聯(lián)合雌孕激素地屈孕酮片在人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年3 月中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院收治的人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組各30 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》中宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連患者；②年齡≥18 歲，既往月經(jīng)周期規(guī)律，且月經(jīng)量較穩(wěn)定；③意識(shí)清醒，認(rèn)知功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮內(nèi)膜息肉、肌瘤及子宮發(fā)育畸形等婦科疾??；②合并凝血系統(tǒng)異常、精神疾病者；③對(duì)本研究用藥過(guò)敏者。對(duì)照組年齡22 ～37 歲，平均 年 齡（29.17±4.35） 歲； 孕 周8 ～12 周， 平 均（10.35±2.17）周；孕次1～3次，平均（1.68±0.63）次；產(chǎn)次1 ～2 次，平均（1.13±0.38）次；宮腔粘連程度：輕度10 例，中度16 例，重度4 例。研究組年齡21 ～38 歲，平均年齡（29.33±4.41）歲；孕周8 ～13 周，平均（11.63±2.42）周；孕次1～3次，平均（1.65±0.58）次；產(chǎn)次1 ～2 次，平均（1.12±0.35）次；宮腔粘連程度：輕度9 例，中度15 例，重度6 例。兩組患者的年齡、孕周、孕次等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

所有患者均順利完成無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)。對(duì)照組于術(shù)后2 d 開(kāi)始口服戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038，規(guī)格1 mg，生產(chǎn)批號(hào)591A），1 mg/次，1 次/d，21 d 為1 個(gè)治療周期，停藥7 d 后再開(kāi)始第2 個(gè)周期服藥，連續(xù)服藥3 個(gè)周期。研究組于術(shù)后2 d 給予口服戊酸雌二醇片，用量及用法同對(duì)照組。每個(gè)周期戊酸雌二醇應(yīng)用的第11 日開(kāi)始服用地屈孕酮片（荷蘭Abbott Biologicals B.V.，國(guó)藥準(zhǔn)字H20170221，規(guī)格10 mg，生產(chǎn)批號(hào)362948），10 mg/次，1 次/d，連續(xù)服用10 d，停藥7 d 后再開(kāi)始第2 個(gè)周期服藥，連續(xù)服藥3 個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者均隨訪3 個(gè)月，比較兩組治療后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、陰道出血時(shí)間及感染發(fā)生率。（2）比較兩組治療前后血清雌二醇水平、子宮內(nèi)膜厚度及宮腔容積變化。雌二醇水平分別在月經(jīng)第3 天、用藥后7 d 后抽取靜脈血3 mL 測(cè)量。子宮內(nèi)膜厚度及宮腔容積于用藥治療前及第2 次人工周期的排卵期采用Alokal400 超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)。（3）比較兩組治療后宮腔粘連改善情況。宮腔粘連分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度粘連，輸卵管及宮底開(kāi)口正常，宮腔受粘連累及的面積＜1/4；中度粘連，宮腔受粘連累及的面積1/4 ～3/4；重度粘連，宮腔受粘連累及的面積＞3/4，宮腔上部發(fā)生阻塞，同時(shí)有厚的肌纖維帶形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組治療前后雌二醇水平變化情況比較

治療前，兩組血清雌二醇水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組血清雌二醇水平較治療前均明顯上升，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連患者治療前后雌二醇水平變化情況比較（ ± s, pg/mL）

2.2 兩組治療后陰道出血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及感染情況比較

治療后，研究組陰道出血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連患者治療后陰道出血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及感染情況比較

2.3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積變化情況比較

治療前，兩組子宮內(nèi)膜厚度及宮腔容積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組子宮內(nèi)膜厚度及宮腔容積較治療前均有明顯增厚及增大，且研究組子宮內(nèi)膜厚度厚于對(duì)照組，宮腔容積大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積變化情況比較（ ± s）

2.4 兩組治療后宮腔粘連改善情況比較

治療后，研究組輕、中度粘連患者少于對(duì)照組，無(wú)粘連患者多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連患者治療后宮腔粘連分級(jí)比較[n（%）]

3.討論

宮腔粘連是婦科常見(jiàn)的一種疾病，當(dāng)子宮基底膜受到嚴(yán)重炎癥、物理?yè)p傷及化學(xué)刺激時(shí)，基底膜結(jié)構(gòu)及功能受損，月經(jīng)周期出現(xiàn)紊亂，子宮肌層纖維蛋白滲出、沉積，從而引起宮腔粘連的發(fā)生。盆腔炎、宮腔感染、人工流產(chǎn)、刮宮及吸宮操作等是損傷子宮內(nèi)膜的重要原因，也是導(dǎo)致宮腔粘連的主要危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，2018 年和2019 年全國(guó)人工流產(chǎn)例數(shù)分別高達(dá)974 萬(wàn)例和976 萬(wàn)例，人工流產(chǎn)后宮腔粘連的發(fā)生率高達(dá)20%，嚴(yán)重影響流產(chǎn)術(shù)后患者的生殖健康和身心健康。

如何有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)是提高宮腔粘連療效的關(guān)鍵。（1）雌激素可提高女性血清雌二醇水平，以實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜上皮化，從而將裸露的子宮內(nèi)膜基底層組織覆蓋，加速子宮內(nèi)膜的再生修復(fù)。女性體內(nèi)雌激素不足可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生不足，繼而導(dǎo)致月經(jīng)量減少，甚至出現(xiàn)閉經(jīng)等生理、病理改變，影響受孕。有研究指出，人工流產(chǎn)術(shù)后常規(guī)使用雌激素可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，加速宮頸腺體上皮細(xì)胞增生，同時(shí)也可在一定程度上增加內(nèi)膜血液供應(yīng)，加速月經(jīng)復(fù)潮過(guò)程。戊酸雌二醇是一種天然雌激素，人工流產(chǎn)術(shù)后患者子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)受損，內(nèi)膜代謝異常，補(bǔ)充外源性雌激素有助于刺激患者子宮血運(yùn)，促進(jìn)內(nèi)膜腺體、間質(zhì)及血管生長(zhǎng)，有效修復(fù)內(nèi)膜結(jié)構(gòu)與功能，有利于術(shù)后宮腔粘連的預(yù)防和治療。同時(shí)，由于戊酸雌二醇不良反應(yīng)小，對(duì)肝代謝影響較弱，在臨床上被廣泛應(yīng)用。相關(guān)研究指出，戊酸雌二醇有利于改善子宮內(nèi)膜容受性，使宮頸黏液分泌增多，有利于精子穿透，從而提高受精卵著床率。杜惠等在宮腔粘連切除術(shù)后內(nèi)膜生長(zhǎng)不良的凍胚移植周期中，于晚卵泡期經(jīng)陰道給予患者2 mg 17β-雌二醇、2 mg 17β-雌二醇與10 mg 地屈孕酮組成的芬嗎通，患者的子宮內(nèi)膜厚度明顯增加，明顯提高了患者的臨床妊娠率及胚胎著床率。（2）地屈孕酮是一種口服的化學(xué)合成孕激素，主要用于內(nèi)源性孕激素不足所致的月經(jīng)周期不規(guī)則、子宮出血及習(xí)慣性流產(chǎn)的臨床治療。地屈孕酮可通過(guò)模擬女性正常生理周期中內(nèi)源性雌孕激素的變化情況，將處于增生期的子宮內(nèi)膜調(diào)節(jié)和轉(zhuǎn)化成分泌期子宮內(nèi)膜，有助于子宮內(nèi)膜的修復(fù)，改善由于人工流產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷引起的內(nèi)分泌失調(diào)。同時(shí)，地屈孕酮也可縮短陰道出血時(shí)間，減少陰道異常出血量，維持患者正常的月經(jīng)周期。張慧娟等給予胚胎移植薄型子宮內(nèi)膜患者口服加陰道放置地屈孕酮片，結(jié)果顯示，患者的子宮內(nèi)膜厚度明顯增加，其內(nèi)膜容受性明顯改善。

本文結(jié)果顯示，研究組治療后陰道出血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均短于對(duì)照組，研究組輕、中度粘連患者少于對(duì)照組，無(wú)粘連患者多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；治療前，兩組血清雌二醇水平、子宮內(nèi)膜厚度及宮腔容積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組血清雌二醇水平較治療前均明顯上升，且研究組高于對(duì)照組，兩組子宮內(nèi)膜厚度及宮腔容積較治療前均明顯增厚及增大，差異有均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；研究組治療后子宮內(nèi)膜厚度厚于對(duì)照組，宮腔容積大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。提示戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)宮腔粘連的治療效果較好，與劉靜等研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，雌激素聯(lián)合雌孕激素可有效縮短人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連患者陰道出血及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，促進(jìn)子宮內(nèi)膜及宮腔形態(tài)恢復(fù)，提高宮腔粘連的治療和預(yù)防效果。