陳文媛，吳美雅

（惠州市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 廣東 惠州 516000）

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)78%，可導(dǎo)致個(gè)體營(yíng)養(yǎng)代謝失調(diào)，影響患者康復(fù)，增加肺部感染、反流窒息、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而造成腦卒中患者病死率增加。吞咽在正常人的日常生活中是一種較為簡(jiǎn)單的動(dòng)作，但對(duì)于腦卒中患者而言，其神經(jīng)功能受到了病情的影響，很難甚至不能夠完成此類動(dòng)作，正常的吞咽活動(dòng)需要皮質(zhì)吞咽中樞和腦干吞咽中樞共同調(diào)節(jié)，吞咽活動(dòng)涉及雙側(cè)大腦半球多個(gè)腦區(qū)的激活?；诖耍狙芯恐荚谔剿鲬?yīng)用經(jīng)顱直流電刺激對(duì)腦卒中吞咽障礙患者不同健側(cè)腦皮質(zhì)區(qū)刺激部位的療效差異，通過對(duì)比性研究選擇更優(yōu)治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 個(gè)月—2020 年6 月收治的150 例腦卒中后吞咽障礙患者。按照隨機(jī)數(shù)列法分為對(duì)照組、電刺激Ⅰ組、電刺激Ⅱ組，三組各50 例。對(duì)照組男26 例，女24 例，平均年齡（62.87±8.71）歲，平均病程（98.14±10.52）d；電刺激Ⅰ組男24 例，女26 例，平均年齡（62.86±8.87）歲，平均病程（98.12±10.48）d；電刺激Ⅱ組男25例，女25例，平均年齡（62.89±8.79）歲，平均病程（98.23±10.54）d。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為腦卒中吞咽障礙患者；②為單側(cè)半球腦卒中患者；③病程＜6 個(gè)月，且不在急性發(fā)作期，年齡在80 歲以下患者；④行洼田飲水試驗(yàn)癥狀等級(jí)在3 級(jí)或以上患者；⑤對(duì)本次研究知情，且簽署同意書患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中所致吞咽障礙患者，而非血管疾病或者手術(shù)創(chuàng)傷所致患者；②雙側(cè)腦卒中患者；③經(jīng)影像學(xué)檢查存在明顯腦水腫患者；④意識(shí)不清或者認(rèn)知障礙患者；⑤無認(rèn)知能力患者；⑥嚴(yán)重臟器衰竭或者腫瘤患者；⑦不認(rèn)同、不配合本次研究患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，具體訓(xùn)練內(nèi)容如下：①訓(xùn)練患者的口腔周邊肌肉運(yùn)動(dòng)，每日行唇部運(yùn)動(dòng)、張口運(yùn)動(dòng)、舌部運(yùn)動(dòng)一組，每組20 次；②刺激患者口腔與面頸部感覺，行冰棉棒刺激口腔內(nèi)、面頸部三組，每組20 次；③囑患者行呼吸控制訓(xùn)練，深呼吸、緩吸急吐、緩?fù)录蔽M，每組20 次；④囑患者行咳嗽訓(xùn)練與進(jìn)食訓(xùn)練，咳嗽三組、訓(xùn)練進(jìn)食30次，每10次進(jìn)行食物性狀、進(jìn)食量、進(jìn)食方式的改變，鍛煉患者進(jìn)食能力，本研究中的康復(fù)訓(xùn)練均由專業(yè)治療師參與指導(dǎo)，單次訓(xùn)練時(shí)間不超過60 min，每日訓(xùn)練1 次；⑤為患者進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激，將電極的陽性方向放置于患者甲狀軟骨上方，隨后將電極陰性置于患者的頸后位置，設(shè)置電流的刺激強(qiáng)度為6 ～9 mA，刺激強(qiáng)度基于患者的耐受度進(jìn)行調(diào)整，單次刺激時(shí)間20 min，1 次/d，單周進(jìn)行治療5 次，連續(xù)治療2 周。

經(jīng)顱直流電刺激器采用IS200 型智能刺激器（四川省智能電子實(shí)業(yè)公司，成都），刺激電極采用6.0 cm×4.2 cm 等滲鹽水明膠海綿電極，參考電極置于對(duì)側(cè)肩部。電刺激Ⅰ組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用tDCS 陽極興奮性刺激健側(cè)大腦半球的吞咽感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，陽極電極置于健側(cè)吞咽相關(guān)的初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)S1M1，根據(jù)國際腦電圖10-20 系統(tǒng)電極放置法進(jìn)行定位：左/右側(cè)吞咽相關(guān)S1M1 區(qū)位于左側(cè)半球C3、T3 連線的中點(diǎn)或右側(cè)半球C4、T4 連線的中點(diǎn)。電刺激Ⅱ組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用tDCS 陽極興奮性刺激健側(cè)大腦半球皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)前區(qū)，將陽極電極置于健側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)，定位為大腦皮質(zhì)Brodmann 分區(qū)6 區(qū)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療2 周后評(píng)估吞咽功能。具體的吞咽功能評(píng)估量表包括吞咽障礙嚴(yán)重程度量表（swallow severity scale, SSS），改良吞咽障礙能力評(píng)價(jià)量表（modified Mann assessment of swallowing ability, MMASA）和Rosenbek 滲透-誤吸分級(jí)量表。為了保證造影檢查的順利進(jìn)行，在造影前常規(guī)清潔患者口腔，并做好排痰處理。插鼻飼管者需拔出鼻飼管，因?yàn)楸秋暪軙?huì)影響進(jìn)食速度，黏附食物，影響吞咽的順應(yīng)性和協(xié)調(diào)性，進(jìn)而影響觀察。在造影全過程中做好防誤吸、防窒息風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)進(jìn)行吸除造影劑及排痰工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

治療前，三組患者的SSS 評(píng)分、MMASA 評(píng)分、Rosenbek 滲透-誤吸分級(jí)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療2 周后，電刺激Ⅰ組和電刺激Ⅱ組的SSS 評(píng)分、MMASA 評(píng)分、Rosenbek 滲透-誤吸分級(jí)情況明顯優(yōu)于于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；電刺激Ⅰ組的SSS 評(píng)分、MMASA 評(píng)分、Rosenbek 滲透-誤吸分級(jí)情況明顯優(yōu)于電刺激Ⅱ組與對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1、2。

表1 三組患者治療前后SSS 評(píng)分、MMASA 評(píng)分情況對(duì)比（ ± s，分）

表1（續(xù)）

表2 三組患者治療前后Rosenbek 滲透-誤吸分級(jí)情況對(duì)比（ ± s，分）

3.討論

腦卒中的發(fā)病率高、病死率高、致殘率高，對(duì)于患者的生活質(zhì)量與生命健康造成了巨大的影響。目前，腦卒中吞咽障礙患者多采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練作為主要的治療方法，方法較為多樣，通常來說主要是對(duì)于患者進(jìn)行口腔周邊肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸控制訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練與進(jìn)食訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練方法，同時(shí)輔助針灸、電刺激、高壓氧艙、磁刺激與直流電刺激等方法，其中經(jīng)顱直流電刺激越來越多地受到康復(fù)醫(yī)生和治療師的關(guān)注。完成正常吞咽動(dòng)作往往需患者的皮質(zhì)吞咽中樞、腦干吞咽中樞與外周傳出傳入神經(jīng)3個(gè)層次神經(jīng)組織的共同參與協(xié)作，由于通過tDCS 直流電刺激的深度較為有限，所以多會(huì)對(duì)患者的皮質(zhì)吞咽中樞進(jìn)行刺激。近年來，活體腦成像技術(shù)的應(yīng)用提示大腦吞咽皮層中樞在吞咽計(jì)劃、吞咽啟動(dòng)、吞咽動(dòng)作執(zhí)行等方面均有較為重要的調(diào)控作用，其中咽部運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)與吞咽感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)2 個(gè)位置是最為常見的tDCS 刺激位置。有報(bào)道指出，對(duì)于患者的小腦半球體表投射位置進(jìn)行刺激能夠有效地改善共濟(jì)失調(diào)性吞咽障礙情況。

在機(jī)體進(jìn)行吞咽的過程中往往會(huì)受到雙側(cè)大腦皮質(zhì)的控制，且此種控制往往具有一定的不對(duì)稱性。人類的吞咽皮質(zhì)往往存在優(yōu)勢(shì)的半球，不同于左右半球與左右利手的關(guān)系。單側(cè)半球腦卒中所導(dǎo)致的吞咽困難情況極有可能是由于掌控吞咽的半球受到累及所致，故而tDCS刺激位置選取患側(cè)、健側(cè)或者雙側(cè)多有不同的觀點(diǎn)。多數(shù)研究選擇對(duì)于患者的健側(cè)大腦進(jìn)行刺激，主要是基于吞咽障礙的恢復(fù)機(jī)制來說，受損的優(yōu)勢(shì)側(cè)吞咽皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)之間的相互聯(lián)系往往較少，而吞咽功能恢復(fù)往往更加依賴于健側(cè)皮質(zhì)，也就是吞咽非優(yōu)勢(shì)側(cè)。通過對(duì)于非優(yōu)勢(shì)側(cè)進(jìn)行刺激能夠有同時(shí)激活雙側(cè)吞咽皮質(zhì)腦干通路，從神經(jīng)生理學(xué)角度而言，能夠真實(shí)刺激健側(cè)，有效促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。有研究顯示，腦卒中患者的吞咽功能恢復(fù)與健側(cè)大腦相關(guān)腦區(qū)皮質(zhì)的代償環(huán)路有一定的關(guān)聯(lián)。同時(shí)由于吞咽功能是由皮質(zhì)吞咽中樞進(jìn)行調(diào)節(jié)支配的，因此經(jīng)顱直流電刺激通過采取對(duì)患者釋放微弱的電流以促進(jìn)腦部的興奮度，增加腦部中樞神經(jīng)的興奮值，從而改善腦卒中吞咽障礙的情況。本文結(jié)果顯示：治療前，三組患者的SSS 評(píng)分、MMASA 評(píng)分、Rosenbek 滲透-誤吸分級(jí)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療2 周后，電刺激Ⅰ組和電刺激Ⅱ組的SSS 評(píng)分、MMASA 評(píng)分、Rosenbek 滲透-誤吸分級(jí)情況明顯優(yōu)于于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），提示此類治療方法能夠有效地改善患者神經(jīng)功能情況；電刺激Ⅰ組的SSS 評(píng)分、MMASA 評(píng)分、Rosenbek 滲透-誤吸分級(jí)情況明顯優(yōu)于電刺激Ⅱ組與對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），提示在腦卒中吞咽障礙患者的治療中選擇tDCS 陽極興奮性刺激健側(cè)大腦半球的吞咽感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，優(yōu)于tDCS 陽極興奮刺激健側(cè)大腦半球皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)前區(qū)，能夠起到更好的效果。

綜上所述，在腦卒中吞咽障礙患者的臨床治療中，采用tDCS 陽極興奮性刺激健側(cè)大腦半球的吞咽感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)相對(duì)于tDCS 陽極興奮性刺激健側(cè)大腦半球皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)前區(qū)而言，能夠更有效地改善患者的吞咽功能。