靖 明

（武警河南省總隊醫(yī)院神經(jīng)外科 河南 鄭州 450000）

顱腦損傷是具有高致殘、致死風(fēng)險的神經(jīng)外科常見疾病，易并發(fā)腦積水。去骨瓣減壓術(shù)能夠有效、快速的降低顱內(nèi)壓，但患者在術(shù)后并發(fā)腦積水的風(fēng)險較大，而腦積水的牽拉和壓迫作用可導(dǎo)致腦水腫、腦缺氧缺血等繼發(fā)性損傷，致使患者出現(xiàn)程度不一的智能低下、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁等臨床癥狀，對生命健康造成極大的負(fù)面影響。交通性腦積水是臨床最常見的腦積水種類之一。目前，臨床多采用分流聯(lián)合顱骨修補術(shù)治療此類患者。先行分流術(shù)，在積水清除后行顱骨修補術(shù)的效果尚可，但有著較高的過度分流、硬膜下積液、血腫甚至神經(jīng)功能障礙的發(fā)生風(fēng)險；同期手術(shù)可在降低并發(fā)癥風(fēng)險的同時保證一定的治療效果。目前關(guān)于2 種手術(shù)方案的具體效果尚未達(dá)成一致，亦無明確的診療指南推薦。鑒于此，本研究旨在探討顱腦損傷減壓術(shù)后交通性腦積水患者接受同期分流聯(lián)合顱骨修補治療的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月—2020 年12 月在我院治療的顱腦損傷患者90 例，按隨機數(shù)表法分為兩組，每組45 例。觀察組年齡19 ～52 歲，平均年齡（36.73±8.11）歲；男27 例，女18 例； 致 傷 原 因： 重 物 壓 砸10 例，暴力打擊10 例，交通事故18 例，高處墜落7 例；顱骨缺損面積124 ～232 cm，平均顱骨缺損面積（197.20±23.69）cm；腰蛛網(wǎng)膜下腔-腹腔分流術(shù)（lumbo peritoneal shunt, LPS）19 例，下腔-腹腔分流術(shù)（ventriculo peritoneal shunt, VPS）26 例。對照組年齡21 ～51 歲，平均年齡（37.02±8.04）歲；男25 例，女20 例；致傷原因：重物壓砸9 例，暴力打擊12 例，交通事故16 例，高處墜落8 例；顱骨缺損面積130 ～228 cm，平均顱骨缺損面積（200.12±23.37）cm；LPS 21 例，VPS 24 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為交通性腦積水；②年齡18 ～60 歲，患者或家屬簽署知情同意書；③腦室/頭頂間徑比≥0.26；④有明確手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非交通性腦積水者；②顱骨缺損直徑≤3 cm 者；③其他原因引發(fā)的腦室擴大者；④臨床資料不完整或中途退出者。

1.2 方法

對照組實施分期分流+顱骨修補，首先予以患者VPS或LPS 治療，4 周后行顱骨修補術(shù)；VPS 分流術(shù)中實施側(cè)腦室、腦室穿刺，確保分流管腹腔端達(dá)腹腔內(nèi)200 ～300 mm，在枕部放置分流泵；LPS 術(shù)先行腰椎穿刺，并在穿刺點作延長切口（長度約50 mm），成功穿刺后將針頭拔出，將分流管沿穿刺針套置入，再進針50 mm，隨后將穿刺針拔出，并在穿刺平面上髂棘前內(nèi)側(cè)切開5 cm，將腰穿分流管導(dǎo)入；在腹直肌旁作切口（長50 mm），放入長約200 mm 的腹腔端分流管后連接髂棘和腹腔處切口。觀察組接受同期分流聯(lián)合顱骨修補，實施VPS 或LPS 分流術(shù)，在顱內(nèi)壓降低、腦脊液充分引流、腦組織充分回縮后，接受顱骨修補治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：術(shù)后3 d 評價，以患者顱內(nèi)壓下降，癥狀消失或明顯緩解，腦室縮小為顯效；顱內(nèi)壓減低，癥狀有一定緩解，但腦室仍有擴大為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。（顯效+有效例數(shù)）/45×100%計為總有效率。（2）神經(jīng)功能：于術(shù)前、術(shù)后30 d 使用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）評估，量表包含意識水平、視野、面癱、運動等共11 個項目，得分范圍0 ～30 分，得分高表示神經(jīng)功能低。（3）預(yù)后：術(shù)前、術(shù)后6 個月測定格拉斯哥結(jié)局量表（Glasgow outcome scale, GOS）評分，1 ～5分分別表示植物生存、死亡、重度殘疾、中度殘疾、良好，得分越高表示預(yù)后越好。（4）并發(fā)癥：記錄術(shù)后血腫、感染、分流過度或不足、引流管堵塞及癲癇等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 近期療效

術(shù)后觀察組近期總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組近期療效對比[n（%）]

2.2 神經(jīng)功能

術(shù)前兩組NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后30 d，觀察組NIHSS 評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后30 d 的NIHSS 評分對比（ ± s，分）

2.3 GOS 評分

術(shù)前兩組GOS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后6 個月，觀察組GOS 評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月的GOS 評分對比（ ± s，分）

2.4 并發(fā)癥

術(shù)后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3.討論

多數(shù)顱腦損傷患者顱內(nèi)有大量血腫，早期開顱行去骨瓣減壓術(shù)能夠?qū)⒄嘉挥行?、控制顱內(nèi)壓的異常增高，但顱腦損傷后腦脊液大量分泌，且有回流、吸收及循環(huán)功能障礙，故患者術(shù)后有著較高的創(chuàng)傷后腦積水發(fā)生風(fēng)險。目前尚未完全闡明上述腦積水的發(fā)生機制，多認(rèn)為與減壓術(shù)的實施造成蛛網(wǎng)膜顆粒損傷使正常腦脊液吸收受阻有關(guān)。以往臨床多行內(nèi)科保守治療顱腦損減壓術(shù)后腦積水，但無法獲得根治的效果，僅能起到一定的緩解臨床癥狀的作用。相關(guān)研究表明，予以顱腦損傷減壓術(shù)后腦積水患者分流、聯(lián)合顱骨修補，可恢復(fù)其顱內(nèi)壓，還原正常的大腦解剖形態(tài)，避免損傷造成的生理功能減低，控制神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，達(dá)到改善預(yù)后的效果。但是否應(yīng)同期實施分流和顱骨修補，尚缺乏一致結(jié)論。

有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后90 d 是顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)的重要時期，盡早實施顱骨修補或成形術(shù)有助于改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能；也有學(xué)者認(rèn)為，減壓術(shù)后部分腦積水患者需于術(shù)后90 ～180 d 行顱骨成形或修補，若早期完成手術(shù)，則纖維結(jié)締組織或硬腦膜的致密性和完整性不佳，有著較高的感染或皮下積液風(fēng)險。本文結(jié)果顯示，觀察組近期總有效率高于對照組，觀察組術(shù)后30 d 的NIHSS 評分較對照組低，觀察組術(shù)后6 個月的GOS 評分較對照組高，提示同期手術(shù)有助于減輕臨床癥狀、促進神經(jīng)功能恢復(fù)，促進預(yù)后的改善。分析其原因可能在于，同期手術(shù)患者先行VPS 或LPS 分流，以恢復(fù)腦組織的正常位置，使其回落至骨窗平面下，從而恢復(fù)顱腔的原有形態(tài)，加快腦部生理功能恢復(fù)；可實現(xiàn)最大程度的腦脊液引流，減輕腦組織所受壓迫，達(dá)到手術(shù)側(cè)減壓的效果，改善腦部血流灌注；恢復(fù)正常的腦組織和顱腦形態(tài)可為腦神經(jīng)提供正常的營養(yǎng)供給，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡。相比觀察組，對照組并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示分期手術(shù)較同期手術(shù)可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，與蔣銘等研究結(jié)果一致。分析其原因與腦組織屏障恢復(fù)完整性需要一定時間有關(guān)，且同期手術(shù)較分期手術(shù)有助于控制麻醉風(fēng)險、減少麻醉藥物用量。但同期手術(shù)的施術(shù)時間較長，需在術(shù)中植入異物，感染風(fēng)險有一定上升，因此應(yīng)充分關(guān)注以下內(nèi)容：（1）術(shù)前充分評估患者的手術(shù)耐受性，明確可能存在的風(fēng)險，制定處理方法并細(xì)致落實術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作；（2）手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則；（3）合理控制引流速度，避免過低的顱內(nèi)壓引致腦組織塌陷，預(yù)防繼發(fā)性顱內(nèi)血腫等的發(fā)生。本研究不足之處在于，樣本數(shù)量較少，GOS 評分無法細(xì)致體現(xiàn)患者預(yù)后，故而結(jié)論尚需更多的臨床研究加以佐證。

綜上所述，同期分流聯(lián)合顱骨修補對顱腦損傷減壓術(shù)后交通性腦積水患者預(yù)后有積極的影響，可有效減輕臨床癥狀，降低顱內(nèi)壓的同時減小腦室擴張，利于預(yù)后。但分期手術(shù)能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。