楊福洲

（雅安市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 四川 雅安 625000）

膜性腎病（membranous nephropathy, MN）,是臨床頻發(fā)和常見的腎病綜合征之一，在發(fā)病后，約有1/3 的患者可自行緩解，但仍有40%的患者在發(fā)病10 年后進(jìn)入腎病終末期，而未明確發(fā)病誘因者，則被稱之為特發(fā)性膜性腎?。↖MN），發(fā)病率高達(dá)75%～80%。該病屬于一種自身免疫性足細(xì)胞病，而IMN 患者的血清中存在特異性IgG4 抗體，靶向抗原為M 型磷脂酶A2 受體，屬于腎小球足細(xì)胞的抗原的一種，在IMN 發(fā)病中有著重要的拮抗作用，但該抗體的沉積是否與本病進(jìn)展預(yù)后變化有關(guān)，還需進(jìn)一步研究驗(yàn)證?，F(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取雅安市人民醫(yī)院2019 年2 月—2020 年1 月收治的64 例IMN 患者為IMN 組，同期選取64 例SMN 患者為SMN 組。其中IMN 組男34 例，女30 例，年齡37 ～54 歲，平均年齡（45.67±5.64）歲；SMN 組男33 例，女31 例，年齡38 ～53 歲，平均年齡（44.75±5.82）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬知情同意并簽署知情同意書；②經(jīng)腎活檢組織免疫熒光、光鏡和電鏡檢查，經(jīng)腎活檢穿刺腎小球數(shù)目均≥10 個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾?。虎鬯幬镞^(guò)敏或藥物禁忌證；④未接受過(guò)糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物和免疫抑制史。

1.2 方法

腎組織PLA2R 和IgG4 檢測(cè)：對(duì)患者腎組織石蠟片進(jìn)行PLA2R 抗體和IgG4 免疫組化染色。石蠟包埋切片常規(guī)脫蠟至水，3%H2O2 避光，室溫下10 min，PBS 浸洗3 min，浸洗3 次，胃蛋白酶37 ℃孵育40 min，PBS 浸洗3 min，浸洗3 次，3%小牛血清白蛋白封閉，室溫下30 min，不沖洗，分別加入美國(guó)Abcam 公司的1:30 的PLA2R 的兔抗人PLA2R 抗體，及北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司的1:40 的兔抗人IgG4 抗體，在37 ℃的條件下孵育60 min，PBS 浸洗3 min，共3 次，加入通用型二步法檢測(cè)試劑系統(tǒng)，在37 ℃的條件下孵育20 min，DAB 溶液顯色，蘇木素復(fù)染細(xì)胞核，中性樹膠封片。

所有患者均給予常規(guī)利尿消腫、降脂治療等基礎(chǔ)對(duì)癥支持治療，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松片（國(guó)藥準(zhǔn)字H34021846，安徽金太陽(yáng)生化藥業(yè)有限公司），用量用法：1 次/d，每次40 ～60 mg，服用3 個(gè)月后酌情遞減，直至遞減至15 mg/d。維持該給藥量1 年，抵抗力低及糖耐量異?；颊哂盟幜繙p半。同時(shí)加用環(huán)磷酰胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H32024654，江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司）500 ～600 mg/m，加0.9%氯化鈉溶液20 ～30 mL 靜脈沖入，每周1 次，聯(lián)用2 次，休息2 周再繼續(xù)使用，直至病情治愈為止。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的三項(xiàng)指標(biāo)（血清白蛋白、24尿蛋白定量、血肌酐）、（2）比較兩組患者的陽(yáng)性和陰性例數(shù)免疫組化染色結(jié)果判定：由2 名病理醫(yī)師獨(dú)立查閱所有切片，結(jié)果不一時(shí)，由2 名醫(yī)師共同閱片，協(xié)商后達(dá)成一致。判定標(biāo)準(zhǔn)如下：在400 倍視野下，判定腎小球上皮下及基底膜內(nèi)的PLA2R 抗體和IgG4 沉積程度，并將其分為陰性（腎小球中無(wú)PLA2R 抗體和IgG4 陽(yáng)性染色）、弱陽(yáng)性（腎小球上皮下和基底膜內(nèi)可發(fā)現(xiàn)持續(xù)或節(jié)段PLA2R 抗體和IgG4 陽(yáng)性染色）和強(qiáng)陽(yáng)性（腎小球上皮下和基底膜內(nèi)可見持續(xù)明顯的較強(qiáng)的PLA2R 抗體和IgG4 陽(yáng)性染色））、（3）比較不同染色強(qiáng)度IMN 組血清水平（血清白蛋白、24 h 尿蛋白定量）和病理分期（Ⅰ期和Ⅱ期）、（4）比較不同染色強(qiáng)度IMN 組療效判定：分別收集IMN 患者腎活檢及治療后各階段的24 h 尿蛋白定量和血清白蛋白結(jié)果：完全緩解：24 h 尿蛋白定量低于0.3 g，血清白蛋白高于35 g·L，尿蛋白定性陰性。部分緩解：24 h 尿蛋白定量低于3.5 g，比基線水平下降50%。其余無(wú)緩解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

IMN 組患者的血清白蛋白、24 h 尿蛋白定量和血肌酐水平均顯著高于SMN 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（± s）

2.2 兩組患者的腎組織PLA2R 抗體和IgG4 檢測(cè)情況對(duì)比

IMN 組：64 例患者中，共有60 例PLA2R 抗體與IgG4體染色陽(yáng)性，其中陰性者4 例，弱陽(yáng)性者6 例，強(qiáng)陽(yáng)性50 例，另外4 例僅有PLA2R 抗體染色陽(yáng)性，IgG4 體呈陰性。SMN 組：PLA2R 抗體及IgG4 染色均呈陰性。IMN 患者在PLA2R 抗體和IgG4 檢測(cè)陽(yáng)性率（93.75%）顯著高于SMN 患者（0.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的腎組織PLA2R 抗體和IgG4 檢測(cè)情況對(duì)比[n（%）]

2.3 不同染色強(qiáng)度IMN 組血清水平和病理分期對(duì)比

強(qiáng)陽(yáng)性組的血清白蛋白及24 h 尿蛋白定量均顯著高于弱陽(yáng)性組和陰性組，同時(shí)病理Ⅱ期患者明顯多于弱陽(yáng)性組和陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），弱陽(yáng)性組和陰性組在血清白蛋白及24 h 尿蛋白定量及病理分期則無(wú)顯著差異（＞0.05），見表3。

表3 不同染色強(qiáng)度IMN 組血清水平和病理分期對(duì)比

2.4 不同染色強(qiáng)度IMN 組的臨床療效對(duì)比

治療3 個(gè)月及6 個(gè)月，陰性組的完全緩解率明顯高于弱陽(yáng)性組及強(qiáng)陽(yáng)性組，治療1 年后，陰性組與弱陽(yáng)性組患者均已康復(fù)，完全緩解率顯著高于強(qiáng)陽(yáng)性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 不同染色強(qiáng)度IMN 組臨床療效對(duì)比[n（%）]

3.討論

MN 是臨床常見的腎病綜合征之一，好發(fā)于中老年群體，是臨床常見的自身免疫性疾病之一。以腎小球基底膜沉積有免疫復(fù)合物的足細(xì)胞下，伴有腎小球基底膜彌漫增厚為病理特征。本病發(fā)病初期較為隱匿，逐漸出現(xiàn)水腫加重現(xiàn)象，絕大多數(shù)以腎病綜合征（NS）發(fā)病，有研究報(bào)道，約有20%的患者表現(xiàn)為非NS 性蛋白尿，每日蛋白尿定量波動(dòng)較大，考慮與患者的體位、活動(dòng)量和蛋白攝取有關(guān)，約有20%～55%的患者存在鏡下血尿，很少出現(xiàn)肉眼血尿，其中約20%～40%的患者合并有高血壓，有4%～8%的患者激發(fā)腎功能不全，預(yù)后水平較差，NS 患者5 ～15 年后，40%～50%的患者可發(fā)展成終末期腎臟疾病。

臨床上根據(jù)發(fā)病狀態(tài)分為繼發(fā)性和特發(fā)性，其中特發(fā)性指的是未明確病因的MN，又被稱作IMN。有研究報(bào)道顯示：NS 的各種并發(fā)癥，IMN 同樣也有，以血栓和栓塞最為突發(fā)和常見，遠(yuǎn)高于其他腎小球疾病患者，30%～60%的患者表現(xiàn)為下肢靜脈血栓、腎靜脈血栓和肺栓塞。當(dāng)患者存在大量蛋白尿及嚴(yán)重低蛋白尿癥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格預(yù)防血栓性突發(fā)事件，特別是患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓癥狀，雙下肢水腫不對(duì)稱，臨床表現(xiàn)為胸悶、氣緊和咳血以及肉眼血尿時(shí)，可考慮血栓性并發(fā)癥，應(yīng)積極做好檢查，并給予對(duì)癥治療。臨床治療IMN 需首先鑒別是否為繼發(fā)性MN，在鑒定后給予對(duì)癥病因治療，然而一些IMN 的治療方案對(duì)患者的腎臟損害較大，有潛在毒性，但目前臨床上仍缺乏鑒別診斷上述兩種病例的特異性手段。

目前臨床上仍未明確IMN 的確切病理機(jī)制，當(dāng)下，臨床上普遍認(rèn)為IMN 發(fā)病時(shí)因?yàn)槟I小球基底膜上皮下免疫復(fù)合物沉積，或C3/C4 介導(dǎo)腎小球足細(xì)胞膜損傷引起腎小球毛細(xì)血管通透性改變。致使腎小球?yàn)V過(guò)膜受損誘發(fā)蛋白尿。同時(shí)，IMN 發(fā)病與藥物、感染、腫瘤和毒物密切相關(guān)。有研究表明本病主要因?yàn)檠h(huán)中抗體結(jié)合足細(xì)胞表面自身抗原所致。有學(xué)者曾研究證實(shí)PLA2R 屬于IMN 的重要靶抗原。且有研究報(bào)道表明，大約70%的IMN 患者血清中都有著抗PLA2R 抗體，以IgG4 亞型廣泛存在，而繼發(fā)性MN 患者難以檢出或多呈現(xiàn)陰性表現(xiàn)。也有其他研究顯示IMN 患者的腎組織PLA2R 抗體的陽(yáng)性率高達(dá)74%。有臨床研究對(duì)IMN、SMN 患者及健康者的PLA2R 展開差異性研究顯示：INMN 患者的腎小球足細(xì)胞中都有PLA2R 抗體，而SMN 患者和健康者體內(nèi)則極少存在，或根本沒(méi)有。相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)：PLA2R 與分泌型PLA2 結(jié)合后，與細(xì)胞增殖、細(xì)胞間黏附分子-1、血管內(nèi)皮黏附因子-1 等分泌過(guò)程密切相關(guān)，但目前就PLA2R 如何參與IMN 的發(fā)病機(jī)制仍待進(jìn)一步研究和考察。而本文結(jié)果顯示，IMN 患者在PLA2R 抗體和IgG4 檢測(cè)陽(yáng)性率高于SMN 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），可見IgG4 亞類的PLA2R 抗體在診斷和鑒別IMN 方面具有高度價(jià)值，與既往研究相符合。

本文結(jié)果顯示：（1）強(qiáng)陽(yáng)性組的血清白蛋白及24 h尿蛋白定量均顯著高于弱陽(yáng)性組和陰性組，同時(shí)病理Ⅱ期患者明顯多于弱陽(yáng)性組和陰性組，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），這提示蛋白尿在IMN 發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要的影響作用。究其原因在于血清中的抗PLA2R 抗體和腎小球足細(xì)胞PLA2R 結(jié)合后，會(huì)形成原位免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體，形成膜公積金復(fù)合物C5b-9，從而誘發(fā)足細(xì)胞損傷，而血清中的抗PLA2R 抗體多呈現(xiàn)為IgG4 形式，由此說(shuō)明蛋白尿是參與發(fā)病機(jī)制的特異性因子。同時(shí)，PLA2R 在IMN 中普遍呈高表達(dá)狀態(tài)，考慮其屬于IMN 特異性的抗體，有助于IMN 的血清學(xué)診斷；IMN 病變程度較慢，約有30%的患者可自發(fā)緩解，但70%的患者群體如不接受治療，則會(huì)發(fā)展至終末期腎病。另有研究表明：免疫復(fù)合物會(huì)隨著PLA2R 與抗體結(jié)合而增多，從而大量沉積于腎小球基底膜上，如IMN 臨床分期持續(xù)增加，則BUN/UA/CREA/ALB 也會(huì)相應(yīng)變化，致使腎功能受損嚴(yán)重，從而誘發(fā)腎病。（2）經(jīng)隨訪觀察IMN 患者的血清指標(biāo)發(fā)現(xiàn)：PLA2R 抗體滴度與臨床疾病活動(dòng)性可能存在相關(guān)性，PLA2R 的抗體滴度越低蛋白尿的癥狀越輕；本組研究發(fā)現(xiàn)：治療3 個(gè)月及6 個(gè)月，陰性組的完全緩解率明顯高于弱陽(yáng)性組及強(qiáng)陽(yáng)性組，治療1 年后，陰性組與弱陽(yáng)性組患者均已康復(fù)，完全緩解率顯著高于強(qiáng)陽(yáng)性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。這提示當(dāng)腎組織中的PLA2R 抗體和IgG4 均為陰性患者病情愈合速度最快，考慮原因?yàn)殡p陰性患者的病情程度較弱，因此接受干預(yù)后更容易痊愈，而強(qiáng)陽(yáng)性組的干預(yù)程度高于弱陽(yáng)性，所以痊愈率普遍更高。

綜上所述，在IMN 的臨床診斷和鑒別診斷中，以腎組織PLA2R 抗體聯(lián)合IgG4 檢測(cè)，檢測(cè)陽(yáng)性率顯著較高，可作為高敏感性指標(biāo)使用，同時(shí)陰性IMN 患者在接受治療后，所需治愈時(shí)間更短。