王秀彬

（南京市秦淮區(qū)朝天宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普外科 江蘇 南京 210004）

闌尾炎是成人和兒童急性腹痛的最常見原因之一，也是懷孕期間最常見的非產(chǎn)科急癥。既往病史、體格檢查和試驗室檢查結(jié)果可輔助診斷急性闌尾炎。右下腹痛、腹部強直、臍周痛放射至右下腹是成人急性闌尾炎的診斷標(biāo)志。急性闌尾炎是由盲腸闌尾炎癥引起的一種病變，由于闌尾管腔阻塞，導(dǎo)致靜脈充血，最終導(dǎo)致闌尾壁動脈受損，導(dǎo)致穿孔，居于各種急腹癥首位，且其發(fā)病率處于逐漸上升的趨勢。以往臨床治療中往往采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但這種手術(shù)創(chuàng)面大、易感染以及并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來，腹腔鏡手術(shù)被證明是一種安全的手術(shù)，相關(guān)技術(shù)也越來越成熟，取得了令人滿意的臨床效果。相比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有出血量少、創(chuàng)面小、美觀效果好、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點。腹腔鏡闌尾切除術(shù)已成為無并發(fā)癥的急性闌尾炎患者的常規(guī)治療方法。與開放性闌尾切除術(shù)相比，腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后腹腔內(nèi)膿腫的發(fā)生率增加。腹腔鏡手術(shù)對復(fù)雜性闌尾炎（壞疽和/或穿孔）的作用仍存在爭議。本研究旨在比較腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療急性闌尾炎患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年8 月—2021 年3 月南京市秦淮區(qū)朝天宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的急性闌尾炎患者80 例，根據(jù)治療方案的不同分為試驗組和對照組，每組40 例。試驗組男24 例，女16 例；年齡19 ～61 歲，平均年齡為（36.5±4.33）歲。對照組男21 例，女19 例；年齡21 ～59 歲，平均年齡為（36.6±3.38）歲。兩組患者的基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），可進行對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前簽署知情同意書；②確診為急性闌尾炎，且需進行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨嚴重器官臟器病變者；②對手術(shù)耐受度較差者。

1.2 方法

試驗組患者采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)法，操作方法如下：術(shù)前囑患者將膀胱排空，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。采取頭低足高左斜位，用三孔法，于臍部切口處穿刺建立人工氣腹，壓力為13 ～15 mmHg；置入10 mm Trocar，置氣腹針注入CO氣體后，置入腹腔鏡，分別于雙下腹麥?zhǔn)宵c處置入1 個5 mm Trocar；經(jīng)右側(cè)操作孔，吸盡腹腔積膿，提起盲腸探查闌尾，以左側(cè)操作孔分離粘連，使用超聲刀、雙極電凝處理闌尾系膜達闌尾根部，用套扎線圈結(jié)扎2 次（同一平面）后距結(jié)扎線，剪斷或超聲刀離斷闌尾，殘端不予包埋。將切除的闌尾放入指套，然后送入觀察孔取出，根據(jù)實際情況沖洗及放置腹腔引流管，一般不放置引流管，解除氣腹。如果已形成闌尾周圍膿腫，則需放置引流管，自右上腹及臍下方進行順時針方向的全腹腔探查，在右下腹5 mm 處戳出，然后對10 mm 切口腱膜進行縫合，使用可吸收線采取褥式縫合，在皮下縫合一針，用創(chuàng)可貼封閉切口。

對照組患者采用開腹手術(shù)法，具體操作如下：采用硬膜外麻醉，在右下腹麥?zhǔn)宵c作斜形或橫形切口，吸盡滲液，于回盲部探查闌尾，分離、結(jié)扎闌尾動脈，切除闌尾，殘端荷包縫合包埋，局部滲出或膿液不多，用紗布多次蘸盡。如已發(fā)生穿孔，腹膜炎范圍大，術(shù)中腹腔滲出多，需徹底清除腹腔膿液，用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈，嚴重者在盆底放置膠管引流，一期閉合切口。術(shù)后予抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后排氣時間、24 h 疼痛程度、住院時間、術(shù)后盆腔膿腫發(fā)生率、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率、切口感染化膿率，評估術(shù)后1 個月內(nèi)的疼痛評分與活動疼痛評分指標(biāo)。采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale, VAS）對患者術(shù)后24 h 的疼痛程度進行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較

兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；試驗組的術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較（± s）

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

術(shù)后，試驗組患者的下床時間、排氣時間、24 h VAS 評分、住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（± s）

2.3 兩組患者術(shù)后不良事件比較

術(shù)后，兩組患者切口感染化膿率、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后，試驗組盆腔膿腫發(fā)生率、不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良事件比較[n（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后1 個月內(nèi)疼痛評分比較

術(shù)后第2 ～26 d，試驗組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。試驗組患者術(shù)后第8 ～22 d 活動疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1 個月疼痛評分比較（± s，分）

3.討論

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥。傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除闌尾已有100 多年的歷史。在開腹手術(shù)實際操作過程中，肥胖患者或者尋找闌尾困難的患者往往需擴大切口，且在術(shù)中難以全面探查引起患者腹痛的主要原因。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能全面、清晰的探查盆腔、結(jié)腸與小腸，這是開腹手術(shù)難以做到的。

急性闌尾炎需急診手術(shù)。早期診斷是預(yù)防穿孔并發(fā)癥的關(guān)鍵。然而，外科醫(yī)師和其他醫(yī)師必須在闌尾切除率高的過早手術(shù)和穿孔率較高的延遲診斷（和手術(shù)）之間取得平衡。在青少年和年老人群中，闌尾炎的診斷特別困難。對于可能患有闌尾炎的患者，螺旋CT 掃描是一種可靠的診斷方法。腹腔鏡闌尾切除術(shù)和開腹手術(shù)是治療急性闌尾炎的2 種選擇。相比于開腹手術(shù)，盡管腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)費用增加，且術(shù)后膿腫率可能有增加的風(fēng)險，但患者的疼痛程度輕和傷口感染率大幅降低。選擇哪種技術(shù)在很大程度上取決于外科醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗和患者的選擇。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)有如下優(yōu)點：（1）視野清晰廣闊、操作空間大，充分顯露盆腔，容易找到闌尾，且有利于積液的發(fā)現(xiàn)與清除，降低膿腫的發(fā)生率。同時，積液的及時徹底清除降低了感染的發(fā)生率，使患者的切口化膿率大大降低。（2）腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口小，出血量較開腹手術(shù)少，對腹腔壁和腸管的損傷小，患者術(shù)后可盡快下床，較早恢復(fù)排氣，恢復(fù)正常進食，有效降低了腸粘連的發(fā)生率，縮短了住院時間。（3）既可以提高急性闌尾炎的診斷正確率，在治療急性闌尾炎的同時又對腹盆腔臟器進行全面的檢查，有利于盡早發(fā)現(xiàn)其他器官病變。（4）腹腔微創(chuàng)手術(shù)切口極小，用普通創(chuàng)可貼即可粘住，尤其適用于愛美的女性以及瘢痕體質(zhì)者。（5）住院時間縮短，患者恢復(fù)快，可以較快地恢復(fù)正常生活與工作。（6）腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)無積液，切口小，不縫線，且闌尾取出時不與切口接觸，術(shù)后腹腔外壁美觀，并發(fā)癥少。（7）腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的錄像可提供手術(shù)回顧與舉證。

德國婦科醫(yī)師Kurt Semm1 完成的第一次腹腔鏡闌尾切除術(shù)是改變多年來建立的范式的起點，提出了診斷和治療急性闌尾炎的有吸引力且可能的替代方案。事實上，腹腔鏡除了能保證腹部解剖和功能完整性外，還可以進行更詳細的腹腔探查。30 余年的累積證據(jù)表明，腹腔鏡闌尾切除術(shù)是治療無并發(fā)癥闌尾炎的一種安全有效的方法，可作為標(biāo)準(zhǔn)開放闌尾切除術(shù)的替代方法，且腹腔鏡檢查具備更好的分級系統(tǒng)，允許在同一臨床階段評估急性闌尾炎患者，對急性闌尾炎的診斷和分級顯示出良好的準(zhǔn)確性。

本文結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率、切口感染化膿率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。試驗組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后排氣時間、24 h VAS 評分、住院時間、術(shù)后盆腔膿腫發(fā)生率、術(shù)后第2 ～26 d 疼痛評分、不良事件總發(fā)生率、術(shù)后第8 ～22 d 活動疼痛評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)在治療急性闌尾炎方面的優(yōu)勢明顯，有助于患者的更快恢復(fù)，且可降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。