徐 聰

（江門市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 江門 529000）

腦出血（intracerebral hemorrhage, ICH）占所有卒中的10%～20%，發(fā)病率和病死率高于缺血性卒中。自發(fā)性腦出血是指在非外傷情況下因各種原因引起的腦大、小動脈，靜脈和毛細(xì)血管自發(fā)性破裂引起的腦內(nèi)出血，是一種非創(chuàng)傷性出血，也是病死率最高的嚴(yán)重卒中類型。自發(fā)性腦出血受環(huán)境和遺傳因素共同作用，致死率和病殘率為25%～50%。自發(fā)性腦出血最常見的病因為淀粉樣變性血管病、動脈高壓、動靜脈畸形、凝血障礙和各種原因的占位。其中全身性動脈高壓和腦淀粉樣血管病變是原發(fā)性腦出血的2 個主要危險因素。目前，尚無特定的治療方法可改善原發(fā)性腦出血患者的預(yù)后。自發(fā)性腦出血病情嚴(yán)重或內(nèi)科治療效果欠佳者一般選擇手術(shù)治療為首選，包括血腫抽吸引流術(shù)、骨瓣開顱血腫清除術(shù)、腦室穿刺腦脊液引流術(shù)等。傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療最直接，清除血腫更為徹底，但創(chuàng)傷較大，易增加感染風(fēng)險，術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，且有很高的病死率，不利于預(yù)后的改善。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口更小，有利于患者快速恢復(fù)，但可能存在血腫清除不徹底等缺陷。本研究旨在探討鉆孔引流和開顱手術(shù)對基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血患者的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2021 年1 月就診于江門市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科的基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血患者60 例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各30 例。對照組男18 例，女12 例；年齡37 ～68 歲，平均年齡（45.86±6.39）歲；腦 出 血 量33 ～57 mL，平 均（44.31±5.62）mL。觀察 組 男17 例，女13 例； 年 齡38 ～70 歲，平 均 年齡（46.27±7.15）歲； 腦出 血 量31 ～60 mL，平 均（43.71±7.33）mL。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合自發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過顱腦CT 明確診斷出血在基底節(jié)區(qū)；②符合手術(shù)治療適應(yīng)證；③自愿參加研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②有凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾??；③肝臟、腎臟功能障礙。

1.2 方法

對照組采用開顱手術(shù)方式進(jìn)行治療?；颊呷⊙雠P位，行全身麻醉和氣管插管，根據(jù)出血部位在額頂或顳極處作一馬蹄形切口，隨后逐層分離軟硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和各層腦組織，充分顯露血腫部位，將血腫進(jìn)行清除，然后清理血腫周圍腦組織，止血后置入引流管，隨后逐層縫合。觀察組采用鉆孔引流微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療?；颊咝芯植柯樽砗笤诎l(fā)際后2 ～3 cm 或冠狀縫前1 cm，旁開中線2.5 cm處應(yīng)用顱骨鉆進(jìn)行鉆孔，穿刺方向與矢狀面平行，深度不超過5 ～7 cm，置硅膠管引流清除血腫。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組治療總有效率：神經(jīng)功能缺損評分改善90%以上，血腫清除90%以上為顯效；神經(jīng)功能缺損評分改善45%～90%，血腫清除60%～90%為有效；神經(jīng)功能缺損評分改善45%以下，血腫清除60%以下為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（2）比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)切口、術(shù)中出血量及住院時間。（3）統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較

治療后，觀察組總有效率為93.34%，高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

治療后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為16.66%，低于對照組的33.33%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

腦出血是卒中患者死亡的重要原因。腦血腫及其周圍組織的腦損傷機(jī)制是多重而復(fù)雜的，包括血液進(jìn)入腦實質(zhì)的初級作用和血紅蛋白分解及其產(chǎn)物的次級作用。急性出血直接影響腦實質(zhì)，引起腦組織內(nèi)的破壞和腫塊效應(yīng)。這種原發(fā)性腦損傷后，約2/3 的患者會出現(xiàn)出血中斷。余1/3 的患者中在腦損傷24 h 內(nèi)血腫持續(xù)擴(kuò)大，導(dǎo)致額外的質(zhì)量效應(yīng)，中線偏移，導(dǎo)致進(jìn)一步的神經(jīng)功能惡化。至目前為止，隨機(jī)對照試驗研究顯示仍無針對腦出血的特定療法被證明可改善功能結(jié)果。盡管如此，采取最優(yōu)化的內(nèi)科和外科治療的患者的預(yù)后仍然優(yōu)于基于當(dāng)前預(yù)后評分的預(yù)測。自發(fā)性腦出血在我國中老年人群中的發(fā)病率、病死率均較高，且缺乏特異性治療方法，患者預(yù)后差，常會遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，給對家庭和社會均造成沉重的負(fù)擔(dān)。對于自發(fā)性腦出血患者，采取及時合理的治療對改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量具有重要的意義。臨床上主要分為保守內(nèi)科治療和手術(shù)治療。保守治療包括控制血壓、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)神經(jīng)以及延緩血腫擴(kuò)散等，可在一定程度上改善病情，但效果不理想，無法及時清除血腫，解除由其帶來的壓迫和損傷，適用于出血量較小、存在手術(shù)禁忌證的患者。目前臨床上最常見和最有效的治療方法是手術(shù)治療。傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療帶來的創(chuàng)傷較大，易增加感染風(fēng)險，不利于預(yù)后的改善。直觀來看，血腫清除可能有其潛在的潛力，主要基于預(yù)防或糾正血腫及其血液制品對周圍健康腦實質(zhì)的急性影響的理論優(yōu)勢。但由于腦出血最常見的部位是腦深部結(jié)構(gòu)，如基底神經(jīng)節(jié)和丘腦，手術(shù)時必須穿過一層腦組織，這可能會對健康的腦組織造成醫(yī)源性損傷。此外，神經(jīng)外科手術(shù)后并發(fā)癥如出血、感染等的發(fā)生率較高，也會影響患者的預(yù)后。

微創(chuàng)鉆孔血腫引流手術(shù)僅需局部麻醉，創(chuàng)傷輕，可避免損傷重要血管神經(jīng)，止血更為徹底，可更好地改善患者的神經(jīng)功能和恢復(fù)日常生活能力。本文結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；觀察組手術(shù)時間、手術(shù)切口、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)得到了逐步完善，在針對自發(fā)性腦出血的治療中逐步得到廣泛應(yīng)用。微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)方式最顯著的優(yōu)勢是通過精準(zhǔn)定位，以微侵襲神經(jīng)外科方法清除血腫，對于患者腦組織的破壞小，且定位簡單，創(chuàng)傷輕微，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)時間快，且不易引起感染、再出血和臟器衰竭等不良并發(fā)癥，患者術(shù)后在生理上和心理上的預(yù)后效果更佳，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開顱手術(shù)存在的缺陷和風(fēng)險。相關(guān)研究表明，微創(chuàng)鉆孔手術(shù)行血腫引流能夠有效減少顱內(nèi)壓力的增加，從而阻止腦組織、腦血管等組織受壓所致的功能障礙，促進(jìn)患者神經(jīng)功能早日恢復(fù)，積極改善患者預(yù)后。此外，微創(chuàng)鉆孔手術(shù)方式集鉆、針、管為一體，在穿刺成功后放置引流管即可，不僅縮減了手術(shù)步驟，創(chuàng)面小，感染等并發(fā)癥的發(fā)生率也大幅降低，且密閉性良好，可避免顱內(nèi)出血的情況。但鉆孔引流術(shù)對術(shù)者的操作要求較高，同時會受患者身體狀態(tài)和手術(shù)條件等限制，一些身體條件差或伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病的患者預(yù)后效果可能會受到影響。

綜上所述，基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血患者采用鉆孔引流方式較傳統(tǒng)開顱手術(shù)的效果較好，手術(shù)時間、住院時間和切口長度均較短，總出血量較少，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率。