胡建文，杜光信，馮群虎（通信作者）

（寶安中醫(yī)院〈集團〉肛腸科 廣東 深圳 518000）

慢性肛裂是一種常見的肛門疾病，病變部位通常在齒狀線下方至肛門邊緣的后中線，是肛管皮膚的縱向撕裂。從臨床癥狀上看，肛裂主要表現(xiàn)為排便期間和排便后的肛門疼痛，以及擦拭時伴有出血現(xiàn)象，在造成患者疼痛、不適感的同時，對其身心狀態(tài)存在極大的干擾，甚至影響患者的正常生活。慢性肛裂患者覆蓋多個年齡段，其中以年輕女性患病概率較高。分析其成因，可能為久坐或久站等導(dǎo)致肛管皮膚彈性降低、血液供應(yīng)障礙，造成慢性肛裂。慢性肛裂患者臨床癥狀的出現(xiàn)一般與肛門括約肌痙攣相關(guān)，括約肌張力增加可能會引起局部缺血，進而導(dǎo)致愈合障礙。及時予以臨床手術(shù)治療能夠使慢性肛裂疾病的影響得到有效控制，但在手術(shù)治療期間，如何減輕患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，是現(xiàn)今慢性肛裂治療中較為棘手的問題之一，同時也是肛腸科醫(yī)師所面臨的重要挑戰(zhàn)?；诖?，本研究通過探討改良縱切橫縫術(shù)聯(lián)合耳穴壓豆對慢性肛裂患者術(shù)后疼痛的影響，以期為減輕肛裂患者術(shù)后痛苦提供新的方案，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—12 月寶安中醫(yī)院肛腸科所經(jīng)治具備手術(shù)指征的80 例慢性肛裂患者。隨機分為兩組，每組40 例。試驗組男24 例，女16 例；年齡20 ～58 歲，平均年齡（32.9±10.6）歲；病程2 ～7 年，平均病程（5.40±1.29）年。對照組男22 例，女18 例；年齡22 ～55 歲，平均年齡（33.6±9.3）歲；病程1 ～9 年，平均病程（5.43±1.40）年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。納入標準：①符合慢性肛裂的診斷標準，具有手術(shù)指征，患者有意愿行外科手術(shù)；②年齡18 ～60 歲；③神志清楚，依從性好；④患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書；⑤無溝通障礙，個人意愿表述清晰；⑥無手術(shù)治療史，既往采取保守治療；⑦無手術(shù)禁忌證，自愿接受手術(shù)治療；⑧個人基線資料完整，在診療期間良好配合。排除標準：①凝血功能障礙者；②嚴重臟器功能障礙者；③心腦血管疾病者；④妊娠及哺乳期女性；⑤過敏傾向者；⑥患有精神類疾病，中度或重度心理疾病者；⑦告知研究內(nèi)容后，患者或家屬表示拒絕加入者。

1.2 方法

兩組完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌的患者后，均擇期行改良縱切橫縫術(shù)。具體方法：給予患者椎管內(nèi)麻醉，協(xié)助患者取俯臥位，常規(guī)鋪巾消毒，順著肛裂裂口正中至齒線以下5 mm 處作一縱行切口，切斷內(nèi)括約肌，仔細對潰瘍邊的病變組織及增生結(jié)締組織進行全面清理，清理后擴肛，最后將肛裂兩側(cè)黏膜迅速分離，在切口中央及兩側(cè)段行橫向縫合，共3 針，針均長度30 ～40 mm，同時于切口下段做引流口，長度約20 mm，手術(shù)結(jié)束。兩組病例均自術(shù)后1 d 起，每日換藥2 次，一般在每日上午8 點及下午4 點進行換藥。

對照組治療后予以肛腸科?？茡Q藥（用本院自制痔瘺散坐浴，塞復(fù)方角菜酸酯栓，外敷本院自制加味四黃膏）及每日肛周傷口紅外線照射。

試驗組在對照組基礎(chǔ)上增入耳穴壓豆治療。用乙醇消毒患者全耳，將成品耳穴壓豆貼固定在耳穴（直腸、大腸、肛門、神門、耳尖）上，施加輕微力度按壓至局部有微痛發(fā)熱感，囑患者連續(xù)5 d 每日按壓3 次，5 個穴位每次各按壓30 s，按壓至局部微痛發(fā)熱視為有效，切忌按揉，壓豆貼需按日更換。注意在治療期間如患者耳穴壓豆皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛、皮疹等情況，應(yīng)及時終止治療，待皮膚狀態(tài)恢復(fù)后，根據(jù)實際情況進行合理治療，以保障治療安全性。

在完成上述治療后，定期評估患者恢復(fù)情況，據(jù)此調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)患者適量飲水進食，避免在恢復(fù)階段因排便異常影響預(yù)后。同時需管理患者的日常作息，協(xié)助其進行體位調(diào)整，以增進其恢復(fù)階段體感舒適度，縮短術(shù)后治療時間。

1.3 評價指標

對比兩組術(shù)后1、3、5 d 的疼痛程度，肛裂愈合時間，手術(shù)前后肛管靜息壓、肛管直徑、炎癥指標以及康復(fù)情況。疼痛程度采用視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）進行評價，用0 ～10 共11 個數(shù)字表示，0 代表無痛，10 代表最痛，分別于術(shù)前、術(shù)后第1、3、5 d 囑患者根據(jù)自身感受于11 個數(shù)字中選擇對應(yīng)疼痛情況。炎癥指標為C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）?？祻?fù)指標包括術(shù)后排便時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)病率、預(yù)后1 年內(nèi)疾病復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 肛裂愈合時間及術(shù)后VAS 評分

術(shù)前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），術(shù)后1、3、5 d，試驗組的VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。試驗組肛裂愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組肛裂愈合時間及術(shù)后VAS 評分（± s，分）

2.2 肛管直徑與肛管靜息壓

術(shù)前，兩組肛管直徑、直腸靜息壓、CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后試驗組肛管直徑較對照組長，CRP 水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；而術(shù)后兩組肛管靜息壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組肛管直徑、肛管靜息壓及炎癥指標比較（± s）

2.3 康復(fù)情況

術(shù)后，試驗組排便時間、住院時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)病率、預(yù)后1 年疾病復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的康復(fù)情況比較

3.討論

中醫(yī)認為，經(jīng)絡(luò)貫穿人體內(nèi)外，連通人體五臟六腑以及四肢關(guān)節(jié)，可以營衛(wèi)氣血；氣血于各經(jīng)絡(luò)之間溝通走行，其所交所聚之點為穴位。由此可見，經(jīng)絡(luò)、穴位、臟腑關(guān)系密切。《薛氏醫(yī)案》曾記載：“臀者……其道遠，其位僻，雖太陽經(jīng)多血而氣運難及，血亦罕至”。《標幽賦》中也曾提過“太陽常多血少氣”，即血雖充足，卻缺少氣的推動，氣不運行，則經(jīng)絡(luò)不通。中醫(yī)認為通則不痛、痛則不通，肛腸科患者尤易存在因經(jīng)絡(luò)不通產(chǎn)生的疼痛，因此緩解此處疼痛從疏通經(jīng)絡(luò)著手可取。中醫(yī)典籍《靈樞》記載“耳者，宗脈之所聚”“五臟六腑，十二經(jīng)脈有絡(luò)于耳者”，說明耳部與十二經(jīng)脈之間存在者較為密切的聯(lián)系。耳穴為人體臟腑、組織器官、經(jīng)絡(luò)、耳廓表面相互溝通部位，可有效反映病理變化，同時可將刺激產(chǎn)生的相應(yīng)信息傳輸至機體相應(yīng)部位，以此達到疏通經(jīng)絡(luò)的目的。

經(jīng)絡(luò)學(xué)中手三陽經(jīng)均經(jīng)入耳部，足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽經(jīng)一分支則分別上耳前、至耳上角、入耳并出走于耳前，可見主氣血充足的陽經(jīng)均與耳部產(chǎn)生聯(lián)系，因此耳部亦成為氣血聚集之處。在耳部可進行的中醫(yī)操作有很多，如耳穴壓豆、撳針、耳尖放血等。耳穴壓豆作為中醫(yī)內(nèi)病外治方式之一，是基于耳針療法所建立的治療方法，在治療時結(jié)合疾病發(fā)病機制、患病類型針對性選取穴位，以壓豆方式進行穴位刺激，粘貼后，通過按壓，即可達到促進經(jīng)絡(luò)運行、改善病情的治療目的。隨著中醫(yī)治療技術(shù)不斷發(fā)展，臨床上常見以耳穴壓豆作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助方法之一。其治療原理是以刺激耳部特定穴位，抑制患者神經(jīng)系統(tǒng)疼痛傳導(dǎo)，以此達到鎮(zhèn)痛目的。相比鎮(zhèn)痛藥物，耳穴壓豆的開展更安全，對患者機體健康無影響，因此在臨床中具有較高的應(yīng)用價值。采用王不留行籽對患者耳廓內(nèi)連接的穴位進行貼壓，并通過適當(dāng)?shù)陌磯簩ρㄎ贿M行刺激，以患者產(chǎn)生脹痛或熱麻的感覺為宜，從而起到調(diào)理氣血、健脾、和胃的作用。耳穴壓豆適用于多種疾病，可發(fā)揮良好的治療作用，且該治療方式無創(chuàng)，對患者日常生活、自理能力等無影響，患者普遍耐受度良好，安全性較高。耳穴壓豆能夠刺激穴下神經(jīng)，通過自主神經(jīng)反射，使副交感神經(jīng)興奮，可促進腸蠕動和刺激便意。全息理論下刺激耳穴可疏通對應(yīng)臟腑的經(jīng)絡(luò)并榮養(yǎng)氣血，術(shù)后疼痛能夠得到緩解。王不留行籽有活血通、利尿通淋的效果，將其貼在耳部特定的穴位上能增強穴位本身的作用，達到活血消腫、緩急鎮(zhèn)痛、利尿通淋、減少肛門水腫等作用。以耳穴壓豆方式對慢性肛裂行手術(shù)患者進行治療，通過刺激直腸、大腸、肛門、神門、耳尖等位置，可使患者的大腸經(jīng)得到調(diào)整及干預(yù)，促進經(jīng)絡(luò)運行，經(jīng)持續(xù)治療，能夠明顯改善患者的消化系統(tǒng)功能及機體狀態(tài)，緩解因手術(shù)所致的疼痛感，提高消化系統(tǒng)健康水平，促進患者手術(shù)創(chuàng)口恢復(fù)，縮短術(shù)后康復(fù)時間，療效顯著。

本文選取直腸、大腸、肛門、神門、耳尖等耳穴，直腸、大腸穴受到刺激后交感神經(jīng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)，可直接作用于大腸，使內(nèi)臟平滑肌疼痛得以緩解；肛門穴長于局部鎮(zhèn)痛，神門穴能安神并鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；耳尖穴，有清熱解毒、瀉火、平肝（大致對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言消炎，抗感染、抗過敏）等作用。以上耳穴合用可調(diào)節(jié)肌張力、鎮(zhèn)靜、消炎，協(xié)同鎮(zhèn)痛。本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)前VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），試驗組術(shù)后1、3、5 d的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。試驗組肛裂愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。兩組術(shù)前肛管直徑、直腸靜息壓、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），術(shù)后試驗組肛管直徑較對照組長，CRP 水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），而兩組術(shù)后肛管靜息壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。試驗組術(shù)后排便時間、住院時間均較對照組短，并發(fā)癥發(fā)病率、預(yù)后1 年疾病復(fù)發(fā)率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。

綜上所述，在慢性肛裂患者的疼痛管理中改良縱切橫縫術(shù)聯(lián)合耳穴壓豆治療較之單純手術(shù)處理有明顯的優(yōu)勢。改良縱切橫縫術(shù)后聯(lián)合耳穴壓豆可縮短鎮(zhèn)痛時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，顯著緩解患者的疼痛感，促進其術(shù)后恢復(fù)，改善患者的機體健康水平，防控術(shù)后疾病復(fù)發(fā)，對患者疾病康復(fù)具有正向的影響。