腦卒中是全球第二大死因和主要致殘因素，卒中后患者嚴(yán)重功能障礙，短期內(nèi)死亡率極高，治療壓力和照護(hù)負(fù)擔(dān)嚴(yán)峻

。 而安寧療護(hù)旨在為患有嚴(yán)重疾病的患者及其家屬提供整體護(hù)理， 重點(diǎn)改善其生活質(zhì)量

。 目前安寧療護(hù)領(lǐng)域發(fā)展迅速，已被研究證實(shí)可有效緩解患者癥狀，減輕照護(hù)壓力，提高終末期生活質(zhì)量與滿意度

。 鑒于腦卒中激增的患病人數(shù)與巨大的疾病負(fù)擔(dān)，美國心臟協(xié)會(huì)/中風(fēng)協(xié)會(huì)等國際組織多次強(qiáng)調(diào)需重視腦卒中患者安寧療護(hù)， 并盡早開展相關(guān)工作

。同時(shí)研究顯示，腦卒中患者及家屬存在大量未滿足的安寧療護(hù)需求

。 目前，國內(nèi)外針對(duì)腦卒中患者安寧療護(hù)的研究較少， 且在安寧療護(hù)使用率及影響因素等方面結(jié)果不一致， 缺乏系統(tǒng)梳理。 因此，本研究旨在采用范圍綜述的方法，對(duì)腦卒中患者安寧療護(hù)需求的現(xiàn)狀、 內(nèi)容及影響因素進(jìn)行總結(jié)分析，以期為今后相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題 本研究基于范圍綜述框架

，具體審查問題包括：（1）腦卒中患者安寧療護(hù)需求相關(guān)文獻(xiàn)涉及的國家、發(fā)表時(shí)間等分布情況？ （2）腦卒中患者安寧療護(hù)涉及的內(nèi)容包含哪些？（3）影響腦卒中患者安寧療護(hù)實(shí)施的因素有哪些？

1.2 檢索策略 在咨詢信息檢索專家基礎(chǔ)上，結(jié)合主題詞和自由詞制定檢索策略， 檢索以下數(shù)據(jù)庫：PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、萬方、中國知網(wǎng)、維普、MedNar、ProQuest、OpenGrey。英文檢索詞為 “hospice, palliative care, terminal*care, end-of-life care”,“stroke*, cerebrovascular disease,brain ischemia, apoplexy*，carotid artery disease*,intracranial arterial disease*”。中文檢索詞為“安寧療護(hù)，姑息治療，臨終關(guān)懷，臨終護(hù)理”，“卒中，中風(fēng)，腦血管意外，腦梗死，腦栓塞，腦出血，顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血”。 檢索時(shí)限為建庫至2022 年2 月20日。 以PubMed 為例，檢索策略如圖1 所示。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 研究對(duì)象為腦卒中患者；（2）主要探討腦卒中患者安寧療護(hù)需求；（3）原始研究，研究設(shè)計(jì)不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法獲取全文；（2）非中、英文文獻(xiàn)；（3）綜述、信件或會(huì)議摘要；（4）重復(fù)文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 將文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote中去重，由2 名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩，再閱讀全文確定最終納入文獻(xiàn)， 并使用預(yù)先設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化表格獨(dú)立提取文獻(xiàn)信息，若有分歧，則共同討論解決或咨詢第3 名研究者。 提取的內(nèi)容包括：作者、國家、研究類型、安寧療護(hù)的內(nèi)容及影響因素。

2 結(jié)果

2.4.2 有機(jī)質(zhì) 長(zhǎng)順縣耕地土壤有機(jī)質(zhì)含量普遍較高(圖3b)。含量屬上等(有機(jī)質(zhì)>30 g/kg)的耕地面積有360.23 km2，占全縣耕地面積的79.74%，主要分布在長(zhǎng)順西北部的廣順鎮(zhèn)、擺所鎮(zhèn)和白云山鎮(zhèn)；其次是含量屬中等(有機(jī)質(zhì)20～30 g/kg)的耕地面積有79.44 km2，占全縣耕地面積的18.09%；有機(jī)質(zhì)含量沒有下等(有機(jī)質(zhì)<10 g/kg)的耕地土壤。該區(qū)域多為水田和菜地，有機(jī)肥施用量較高。

2.4 腦卒中患者安寧療護(hù)影響因素

JI Cheng, FEI Shu-qin, CHEN Ming, ZHANG Rong-xue, XU Wen-rong, QIAN Hui

2.2 腦卒中患者安寧療護(hù)需求現(xiàn)狀 本研究多篇文獻(xiàn)表明， 即便腦卒中患者及家屬對(duì)安寧療護(hù)的需求巨大且尚未得到滿足， 但安寧療護(hù)仍未得到充分使用

。美國1 項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中患者安寧療護(hù)使用率從2007 年的4.3%增加到2011 年的16.2%

。澳大利亞的1 項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，44%的腦卒中患者被轉(zhuǎn)診到安寧療護(hù)相關(guān)部門

。 此外，加拿大的1 項(xiàng)早期調(diào)查指出，90.4%死于腦卒中的患者已接受安寧療護(hù)

。

2.4.5 醫(yī)院/政策因素 Faigle 等

研究結(jié)果顯示，安寧療護(hù)使用差異的27.4%是由醫(yī)院內(nèi)部所致，且患者從一家醫(yī)院轉(zhuǎn)至其他具有更高使用安寧療護(hù)內(nèi)在傾向的醫(yī)院， 其安寧療護(hù)使用率增加2.63 倍。Murthy 等

指出，營利性醫(yī)院安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的比例為26%、單一社區(qū)醫(yī)院為37%，而公立醫(yī)院為54%，隨著比例的增加， 其安寧療護(hù)更易獲得且使用率增加。 此外，醫(yī)院地理位置也會(huì)影響安寧療護(hù)的開展。Singh 等發(fā)現(xiàn)， 城市醫(yī)院更有可能擁有安寧療護(hù)專家，更易于開展相關(guān)工作

。 徐愛科

也指出，我國基層醫(yī)院缺乏臨終關(guān)懷咨詢門診， 導(dǎo)致農(nóng)村腦卒中患者無法獲得安寧療護(hù)服務(wù)

。 并且Kaufman 等指出， 安寧療護(hù)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策可能會(huì)鼓勵(lì)患者使用安寧療護(hù)，并促使臨終護(hù)理質(zhì)量的提高

。

除三個(gè)“三分之一”的升級(jí)路徑外，楊三可還補(bǔ)充概括道，在從傳統(tǒng)制造業(yè)向中高端制造和生產(chǎn)服務(wù)業(yè)的升級(jí)過程中，甕福還將實(shí)現(xiàn)三個(gè)“二”的轉(zhuǎn)型。即實(shí)現(xiàn)“產(chǎn)業(yè)+資本”的雙輪驅(qū)動(dòng)；實(shí)現(xiàn)供給端和市場(chǎng)端的兩端協(xié)同發(fā)力；實(shí)現(xiàn)“化工+肥料”的雙產(chǎn)業(yè)驅(qū)動(dòng)。

2.4.3 家屬因素 由于腦卒中患者常伴語言及意識(shí)障礙等，相關(guān)溝通主要發(fā)生在醫(yī)護(hù)人員與家屬之間，家屬在腦卒中患者安寧療護(hù)決策中扮演著重要角色。 Cowey 等

對(duì)17 名腦卒中家屬進(jìn)行訪談發(fā)現(xiàn)，家屬需要醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者疾病相關(guān)信息進(jìn)行充分且明確的溝通，應(yīng)讓家屬參與患者的醫(yī)療決策，強(qiáng)調(diào)家屬對(duì)于安寧療護(hù)的態(tài)度可能會(huì)直接決定患者是否使用安寧療護(hù)。徐愛科及Su 等

也指出，由于受我國傳統(tǒng)文化的影響，家屬往往忌諱臨終等話題，并盲目“盡孝道”，這在較大程度上影響安寧療護(hù)的使用。

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索相關(guān)文獻(xiàn)共5 395 篇，其中以中文、 英文公開發(fā)表文獻(xiàn)分別487 篇、3 840篇，灰色文獻(xiàn)共1 068 篇，經(jīng)文獻(xiàn)篩選后，最終納入12 個(gè)國家的28 篇文獻(xiàn)

，主要集中在美國等發(fā)達(dá)國家，納入文獻(xiàn)的基本信息詳見表1。

2.4.4 醫(yī)護(hù)人員因素 醫(yī)護(hù)人員方面主要為缺乏針對(duì)腦卒中安寧療護(hù)相關(guān)的知識(shí)與技能， 無法同患者就死亡進(jìn)行公開討論， 阻礙了安寧療護(hù)的開展。Eriksson 等

調(diào)查顯示，腦卒中患者臨終前獲取安寧療護(hù)相關(guān)信息及對(duì)家屬進(jìn)行喪親隨訪的比例極低，與醫(yī)護(hù)人員缺乏開展安寧療護(hù)的意識(shí)與知識(shí)技能密切相關(guān)。 同時(shí)，Doubal 等

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，近90%的醫(yī)護(hù)人員對(duì)安寧療護(hù)有強(qiáng)烈的培訓(xùn)需求， 包括如何進(jìn)行安寧療護(hù)咨詢、處理不切實(shí)際的期望等，并開發(fā)了專門的學(xué)習(xí)網(wǎng)站，目前已被訪問千余次。

2.3 腦卒中患者安寧療護(hù)需求內(nèi)容 安寧療護(hù)涵蓋身心社靈全人護(hù)理的多方面。 Tayebeh 等將腦卒中患者安寧療護(hù)需求分為日常生活活動(dòng)、身體癥狀、生活事務(wù)自理、社會(huì)問題、精神問題、死亡及財(cái)務(wù)7個(gè)領(lǐng)域，并指出各個(gè)領(lǐng)域有其獨(dú)特的重點(diǎn)，如身體癥狀領(lǐng)域主要關(guān)注疼痛管理

。 Doubal 等采用混合性研究方法對(duì)腦卒中安寧療護(hù)需求進(jìn)行探索， 指出其安寧療護(hù)應(yīng)包含提供信息的一致性、 解決不切實(shí)際的愿望、讓家屬參與決策與討論及死亡方式等內(nèi)容

。另外， 學(xué)者還指出大多數(shù)腦卒中患者存在不同程度的意識(shí)及溝通障礙， 因此預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃在腦卒中患者安寧療護(hù)中尤為重要， 可保障尊重患者安寧療護(hù)意愿，并參與決策

。

從表面上看“網(wǎng)店”的繁榮是摧毀了實(shí)體店和實(shí)體經(jīng)濟(jì)，網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)已影響到實(shí)體經(jīng)濟(jì)的正常發(fā)展。但隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展及其應(yīng)用的快速普及，互聯(lián)網(wǎng)將與現(xiàn)實(shí)世界更加緊密結(jié)合，網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)與實(shí)體經(jīng)濟(jì)將會(huì)形成你中有我、我中有你的全面融合趨勢(shì)。

2.4.1 人口學(xué)因素 大多數(shù)研究均報(bào)道了腦卒中患者的年齡、種族、性別等人口學(xué)特征影響安寧療護(hù)的使用

。 Singh 等指出，安寧療護(hù)使用率與年齡呈正比

。 Chauhan 等多名學(xué)者也同樣發(fā)現(xiàn)，高齡是腦卒中患者使用安寧療護(hù)的獨(dú)立影響因素

。 同時(shí)，Eastman 等發(fā)現(xiàn)，女性相比于男性，更傾向于使用安寧療護(hù)，與女性首次卒中年齡比男性大，且在急性期的功能障礙更多有關(guān)

。 Khan 等研究結(jié)果還顯示，白種人、經(jīng)濟(jì)較好的、有私人保險(xiǎn)的及居住在城市的患者，安寧療護(hù)使用率更高

。

2.4.2 疾病因素 疾病因素包括卒中類型、 是否存在意識(shí)及吞咽障礙、治療方式等

。Williams 等

結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 出血性腦卒中患者使用安寧療護(hù)的可能性是其他患者的2 倍。 然而，Saricam 等

指出，缺血性腦卒中是使用安寧療護(hù)最為常見的類型， 其次是出血性腦卒中。此外，San 等

指出，左側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死、嚴(yán)重吞咽障礙等是預(yù)測(cè)腦卒中患者早期過渡到安寧療護(hù)的影響因素。 Murthy 等

還指出，使用抗凝劑、較高的Charlson 合并癥指數(shù)、放置腦室造口術(shù)和機(jī)械通氣是其獨(dú)立影響因素。 同時(shí)預(yù)后不確定也在一定程度上阻礙了安寧療護(hù)的開展，難以確定開始的最佳時(shí)機(jī)

。

3 討論

3.1 腦卒中患者安寧療護(hù)研究分布不均衡，需大力開展相關(guān)專科工作 本研究結(jié)果提示， 盡管腦卒中患病率、死亡率很高，但其安寧療護(hù)的研究數(shù)量總體較少， 且主要集中在美國等發(fā)達(dá)國家。 在研究?jī)?nèi)容上，主要是調(diào)查安寧療護(hù)使用率及其影響因素，而對(duì)安寧療護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程和效果評(píng)價(jià)等方面尚未得到探討， 反映了腦卒中患者安寧療護(hù)目前較為局限且滯后，且相關(guān)工作開展較少，未廣泛普及?；诖?，相關(guān)指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)大力開展安寧療護(hù)相關(guān)工作， 建議所有腦卒中患者均應(yīng)獲得安寧療護(hù)相關(guān)咨詢， 并推薦應(yīng)在發(fā)作時(shí)就開始

。 此外，由于安寧療護(hù)涉及身心社靈等多方面，組建包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、心理咨詢師等跨專業(yè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)尤為關(guān)鍵

。 同時(shí)，護(hù)士與患者接觸最多，容易與其建立信任關(guān)系，可主要由護(hù)士識(shí)別存在安寧療護(hù)需求的患者， 并合適時(shí)將其轉(zhuǎn)介至安寧療護(hù)?？撇块T，以提供全面、有效的安寧療護(hù)專科服務(wù)。

3.2 早期識(shí)別，并全面、科學(xué)評(píng)估腦卒中患者安寧療護(hù)需求 目前國外已有可早期識(shí)別存在安寧療護(hù)需求患者的工具，常用的包括僅詢問“如果在6～12個(gè)月內(nèi)死亡，患者是否會(huì)感到驚訝”的“驚訝問題”（surprise question，SQ）

，該工具簡(jiǎn)潔易行，已被廣泛使用； 另外安寧療護(hù)篩查工具 （Palliative Care Screening Tool，PCST）通過收集患者臨床資料，結(jié)合評(píng)分算法估計(jì)其生存期從而進(jìn)行識(shí)別， 同樣具備良好的信效度

。 然而，這些工具均源于國外，可能并不適用于我國。因此，有必要在我國背景下研制需求相關(guān)早期識(shí)別工具。此外，腦卒中患者安寧療護(hù)需求繁多且復(fù)雜，建議至少需包括軀體癥狀、心理、宗教和精神、獨(dú)立性、家庭和社會(huì)問題5 個(gè)方面，目前已被多數(shù)安寧療護(hù)服務(wù)廣泛使用

。 此外，強(qiáng)調(diào)關(guān)于死亡地點(diǎn)的選擇也應(yīng)被納入， 大多數(shù)患者希望在家中去世，而實(shí)際上僅不足20%的患者可以如愿

。 目前評(píng)估內(nèi)容較為零散、冗雜，尚無統(tǒng)一。 因此，亟需制定全面且標(biāo)準(zhǔn)化的需求評(píng)估內(nèi)容，并基于此研發(fā)相關(guān)工具，以更加科學(xué)、客觀的評(píng)估其需求，為后續(xù)安寧療護(hù)服務(wù)提供依據(jù)。

地板銷售的渠道正在發(fā)生革命性的變化，新興渠道嚴(yán)重沖擊著傳統(tǒng)銷售渠道，最典型的案例就是：紅星居然線下賣場(chǎng)平臺(tái)的客流量急劇下滑。

3.3 關(guān)注多層面可干預(yù)因素，保障腦卒中患者安寧療護(hù)的順利實(shí)施 本研究總結(jié)了影響腦卒中患者安寧療護(hù)的多層面因素， 對(duì)于人口學(xué)與疾病等不可干預(yù)因素， 應(yīng)在臨床工作中應(yīng)重視具備相關(guān)特征的患者，以早期對(duì)其實(shí)施安寧療護(hù)。而針對(duì)其他可干預(yù)因素，應(yīng)采取適當(dāng)措施進(jìn)行介入。 首先研究發(fā)現(xiàn)，家屬對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)識(shí)是與患者進(jìn)行相關(guān)溝通的重要決定因素，并且受傳統(tǒng)文化和知識(shí)受限的影響，大部分家屬認(rèn)為安寧療護(hù)等同于放棄治療， 從而回避相關(guān)咨詢

。 因此，可通過大范圍的社會(huì)宣教改變傳統(tǒng)思維，強(qiáng)調(diào)早期整合安寧療護(hù)的重要益處，提高家屬接受度。而醫(yī)護(hù)人員作為開展安寧療護(hù)的主要實(shí)施者，相關(guān)政策及指南均規(guī)定， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備必要的知識(shí)技能，保證其能夠就安寧療護(hù)進(jìn)行敏感溝通，從而促使工作的順利開展

。 因此，應(yīng)針對(duì)性地制定培訓(xùn)方案，提高醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)服務(wù)水平，為順利開展提供人員保障。此外，醫(yī)院還可通過組建安寧療護(hù)小組、設(shè)立?？崎T診等為其實(shí)施提供環(huán)境支持。

4結(jié)論

腦卒中患者對(duì)安寧療護(hù)的需求大， 但尚未得到足夠重視，其安寧療護(hù)的使用受到人口學(xué)因素、疾病因素、家屬因素、醫(yī)護(hù)人員因素、醫(yī)院/政策因素等多方面的影響， 可采取適當(dāng)措施干預(yù)上述因素以促進(jìn)腦卒中患者安寧療護(hù)相關(guān)工作的開展。 同時(shí)應(yīng)基于腦卒中疾病特性研制專門的需求評(píng)估工具， 以開展具有針對(duì)性且個(gè)性化的安寧療護(hù)服務(wù)。此外，目前研究主要為觀察性研究， 未來需開展相關(guān)高質(zhì)量的前瞻性或干預(yù)性研究，以明確安寧療護(hù)實(shí)施效果。

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