張雪霞，蔡曉平，王雙虎

(麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

內(nèi)科學(xué)是一門綜合性學(xué)科，收治疾病類型多樣，具有致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)，臨床見習(xí)質(zhì)量直接關(guān)系到臨床療效及護(hù)理質(zhì)量。傳統(tǒng)教學(xué)法主要由帶教老師負(fù)責(zé)講解，學(xué)生做筆記，學(xué)生自主參與性不高，整體能力難以得到提升，已不適合教學(xué)質(zhì)量的要求，如何提高綜合能力已成為重點(diǎn)研究課題。案例教學(xué)法(case-based learning,CBL)是較為廣泛的帶教方法[1]。為促使見習(xí)學(xué)生能盡快接觸臨床案例，提升臨床實(shí)踐能力，CBL主要采取病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法。大部分學(xué)生初次與患者接觸時(shí)，不知如何與患者溝通，加之醫(yī)學(xué)生人數(shù)較多、醫(yī)患關(guān)系緊張等因素的影響，原真實(shí)病人教學(xué)法無可操作性，導(dǎo)致大部分學(xué)生未能掌握到更多有效的臨床知識[2]。近年來，將CBL與學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合應(yīng)用于帶教中，即讓學(xué)生扮演病患，模擬臨床診療情景，取得不錯(cuò)的帶教成效。故而本次研究分析該聯(lián)合模式對促進(jìn)學(xué)生綜合能力及滿意度的影響。

一、對象與方法

(一)研究對象

選取2019年2月至2021年2月內(nèi)科實(shí)習(xí)的臨床專業(yè)學(xué)生86名為觀察對象。按交替分組法分組，即對照組(n=43)與實(shí)驗(yàn)組(n=43)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①全日制本科臨床專業(yè)學(xué)生；②知情本次研究，并同意參與；③無感染或傳染病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①專業(yè)調(diào)劑生；②存在間隙性精神異常者；③存在認(rèn)知功能障礙的學(xué)生。對照組男27名，女16名；年齡25～28歲，均齡(24.85±3.85)歲；科室：神經(jīng)內(nèi)科12名，心內(nèi)科15名，消化內(nèi)科16名。實(shí)驗(yàn)組男25名，女18名；年齡23～28歲，均齡(24.54±3.72)歲；科室：神經(jīng)內(nèi)科11名，心內(nèi)科17名，消化內(nèi)科15名。兩組學(xué)生資料對比差異較小(P>0.05)。

(二)方法。

對照組采取CBL聯(lián)合真實(shí)病例教學(xué)法，帶教老師根據(jù)內(nèi)科教學(xué)大綱明確教學(xué)內(nèi)容及目標(biāo)，選擇典型的病例作為教學(xué)案例，到病房學(xué)習(xí)病史采集，回到教室總結(jié)采集病例、病例癥狀。

實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用CBL聯(lián)合SSP教學(xué)法：(1)課前準(zhǔn)備：見習(xí)期間各病房現(xiàn)有的病例作為基礎(chǔ)，選擇典型病例，根據(jù)教學(xué)需求集合每一病例設(shè)計(jì)6～10個(gè)問題。主要內(nèi)容及對應(yīng)問題在見習(xí)課前發(fā)布在微信群或QQ群。學(xué)生以5～8人為1組，本次入組實(shí)驗(yàn)組共43名學(xué)生，分為7人/組，其中1組為8人，共6組，1名帶教老師負(fù)責(zé)2組。帶教老師將資料發(fā)布在學(xué)習(xí)群后，提醒學(xué)生課前預(yù)習(xí)，圍繞教師發(fā)布的病例及問題，查找相關(guān)資料，將自己的見解、問題等記錄在冊制成1份報(bào)告，為見習(xí)課時(shí)參與討論做準(zhǔn)備。(2)見習(xí)課討論：帶教老師帶學(xué)生床旁觀察患者、采集病史、查體，參與臨床實(shí)踐中，返回教室后對病例展開討論。(3)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的實(shí)施：帶教老師講解相關(guān)病例，讓學(xué)生扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，在標(biāo)椎化病患的配合下為學(xué)生示范如何開展問診、體格檢查以及如何自然地與患者溝通等。完成教學(xué)后，叮囑學(xué)生做好課后總結(jié)，寫好見習(xí)報(bào)告，鞏固所學(xué)知識。兩組學(xué)生見習(xí)整個(gè)學(xué)期，

(三)觀察指標(biāo)。

帶教效果以綜合能力及學(xué)習(xí)興趣展開評價(jià)，其中綜合能力評估主要考察學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(0～40分)、實(shí)踐考試(0～30分)、健康評估觀念(0～30分)，整體評分越高提示學(xué)生臨床綜合能力越強(qiáng)。采取學(xué)生學(xué)習(xí)興趣評估量表評價(jià)學(xué)生是否積極發(fā)言、學(xué)習(xí)氛圍是否濃烈等方面。使用自制學(xué)生滿意度調(diào)查表分析兩組學(xué)生對帶教工作的滿意度，<70分不滿意；滿意：70～80分；非常滿意：>80分。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

二、結(jié) 果

(一)兩組學(xué)生綜合能力評分比較。

實(shí)驗(yàn)組基礎(chǔ)知識、實(shí)踐考試、健康評估觀念評分均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生綜合能力評分比較(分，

(二)兩組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣比較。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣評分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣評分比較(分，

(三)兩組學(xué)生帶教滿意度比較。

實(shí)驗(yàn)組滿意度高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組學(xué)生帶教滿意度比較[n(%)]

三、討 論

本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組基礎(chǔ)知識、實(shí)踐考試、健康評估觀念評分均高于對照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組學(xué)習(xí)興趣評分高于對照組(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組聯(lián)合應(yīng)用CBL與SSP教學(xué)。其中SSP是從標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)，即模擬病人演變而來，但SP需要投入大量的人力、財(cái)力、物力，因此SP可行性不高。從2009年始，醫(yī)學(xué)生扮演病人參與臨床教學(xué)工作，是一種教學(xué)方法[3]。有研究提示[4]，CBL與SSP教學(xué)針對性、實(shí)踐性強(qiáng)。有研究表明[5]，CBL聯(lián)合SSP模式應(yīng)用是可行的、有效的，學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人可替代真實(shí)病例模擬真實(shí)的診療情景。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組滿意度明顯高于對照組(90.70%>72.09%)，P<0.05。由學(xué)生充當(dāng)病患，有很強(qiáng)參與體驗(yàn)，SSP使臨床教學(xué)得到開展，緩解了病源少、病種不足等問題，從而改變刻板的教學(xué)模式，讓學(xué)生真正參與到臨床實(shí)踐中[6-7]。另外還能解決部分學(xué)生不敢面對患者的情況，鍛煉其表達(dá)能力，促使學(xué)生能力提升。CBL選擇典型病例作為授課內(nèi)容，教師引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)與思考，最后共同討論，在此過程中，學(xué)生將學(xué)過的知識串聯(lián)起來，解決實(shí)際問題，實(shí)現(xiàn)了知識從理論到實(shí)際的應(yīng)用的轉(zhuǎn)化，讓學(xué)生有學(xué)習(xí)的成就感。國內(nèi)外研究均有表示[8-10]，CBL與SSP教學(xué)聯(lián)合運(yùn)用，能使得帶教工作更為高效，發(fā)揮兩種帶教模式的優(yōu)勢，極大激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，學(xué)習(xí)掌握如何問診、如何獨(dú)立面對患者等，不斷地積累臨床經(jīng)驗(yàn)，盡快適應(yīng)醫(yī)生這一角色，成為一名合格醫(yī)生。但需注意的是，SSP要具備醫(yī)學(xué)背景，在問診過程中需用專業(yè)術(shù)語、語言或動作上的提示，模擬接近真實(shí)，需要學(xué)生在今后的學(xué)習(xí)與工作中不斷地探索與總結(jié)。雖然目前SSP還不夠完善，但相信隨著時(shí)間的推移，SSP在教學(xué)工作中能獲得更快的發(fā)展。

綜上所述，CBL聯(lián)合SSP能有效提升內(nèi)科臨床帶教的效果及學(xué)生的帶教滿意度，這對促進(jìn)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)橐幻细竦尼t(yī)生意義深遠(yuǎn)，為更多就診患者提供正確且高效的醫(yī)療服務(wù)，值得應(yīng)用。