吳德斌，劉 晨，李 新，洪 莉，吳蓮芝，周利梅

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

婦產(chǎn)科學(xué)是專(zhuān)門(mén)研究婦女特有的生理和病理的一門(mén)學(xué)科，是醫(yī)學(xué)本科課程的主干課程之一[1]，在醫(yī)學(xué)教育中有著十分重要的地位。臨床實(shí)習(xí)是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)，是由學(xué)生到醫(yī)師角色轉(zhuǎn)變的第一步?；仡櫸墨I(xiàn)報(bào)道[2-3]及筆者近3年來(lái)在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的觀察發(fā)現(xiàn)，這些學(xué)生和帶教老師缺乏明確的實(shí)習(xí)教學(xué)目標(biāo)，帶教老師臨床任務(wù)重，沒(méi)有具體的實(shí)習(xí)教學(xué)規(guī)劃，導(dǎo)致實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容隨意化、不統(tǒng)一等，這些問(wèn)題是影響實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的重要因素，亟待解決。為此，學(xué)校、學(xué)院組織專(zhuān)家討論，提出實(shí)習(xí)教學(xué)大綱的改革要求。有文獻(xiàn)報(bào)道實(shí)習(xí)教學(xué)管理中應(yīng)用目標(biāo)教學(xué)管理體系[4]及精細(xì)化教學(xué)管理體系[5]取得了良好的實(shí)習(xí)教學(xué)效果。同時(shí)我院婦科護(hù)理實(shí)習(xí)管理已應(yīng)用周目標(biāo)教學(xué)管理體系多年，具有良好的教學(xué)效果[6]。因此，筆者結(jié)合以上新大綱要求就建立周目標(biāo)實(shí)習(xí)教學(xué)體系在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)中的應(yīng)用進(jìn)行試驗(yàn)觀察，具體報(bào)道如下。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

選取2019年8月至2019年12月(共15周)在本院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)生(含五年制、5+3一體化、八年制本碩博一貫制)72名為研究對(duì)象，學(xué)生按教學(xué)辦公室規(guī)劃的實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)表分配到婦產(chǎn)科(4個(gè)病區(qū))進(jìn)行實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)表由教學(xué)辦公室根據(jù)學(xué)號(hào)順序，將不同專(zhuān)業(yè)學(xué)生混編分配而成，研究者不能改變輪轉(zhuǎn)學(xué)員名單。

(二)方法。

1.分組。該研究將進(jìn)入4個(gè)病區(qū)的學(xué)生分為兩組，其中進(jìn)入一病區(qū)、三病區(qū)的學(xué)生為對(duì)照組，進(jìn)入二病區(qū)、四病區(qū)的學(xué)生為實(shí)驗(yàn)組，每組各36名學(xué)生，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采用周目標(biāo)實(shí)習(xí)教學(xué)體系進(jìn)行臨床帶教，對(duì)照組采用傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)法進(jìn)行帶教。

2.帶教方法。實(shí)驗(yàn)組的帶教老師在實(shí)習(xí)前1周先進(jìn)行統(tǒng)一的周目標(biāo)教學(xué)體系講解培訓(xùn)，要求老師按此方法進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教。對(duì)照組帶教老師給予相同的實(shí)習(xí)目標(biāo)和實(shí)習(xí)教學(xué)大綱，按以往的帶教方式進(jìn)行帶教。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生入科時(shí)領(lǐng)取實(shí)習(xí)生出科考核登記表及新版周目標(biāo)實(shí)習(xí)大綱，要求統(tǒng)一學(xué)習(xí)新版實(shí)習(xí)大綱教學(xué)目標(biāo)內(nèi)容，按目標(biāo)順序進(jìn)行逐項(xiàng)教學(xué)，學(xué)生在實(shí)習(xí)第三周通過(guò)考核登記表核查遺漏的知識(shí)點(diǎn)，并完成出科考核和實(shí)習(xí)效果評(píng)價(jià)。對(duì)照組學(xué)生按傳統(tǒng)教學(xué)模式入科后不發(fā)放周目標(biāo)大綱和出科考核登記表，直接分配至各醫(yī)療組進(jìn)行實(shí)習(xí)，不設(shè)定周目標(biāo)，也在第三周完成出科考核和實(shí)習(xí)效果評(píng)價(jià)。

周目標(biāo)體系具體措施：每輪次實(shí)習(xí)3周，設(shè)定總的實(shí)習(xí)目標(biāo)，包括重點(diǎn)疾病、必須掌握的診療操作技術(shù)。然后分別設(shè)定每一周的具體小目標(biāo)，第一周應(yīng)熟悉掌握科室診療常規(guī)，學(xué)習(xí)了解科室內(nèi)重點(diǎn)疾病病例資料，熟悉醫(yī)療系統(tǒng)使用，與帶教老師、住院患者建立好良好關(guān)系。第二周在帶教老師指導(dǎo)下具體分管病床，收治病人，完成病歷書(shū)寫(xiě)并由帶教老師修改簽字，開(kāi)始在帶教老師指導(dǎo)下實(shí)踐臨床操作，參加由科室安排的小講課和教學(xué)查房。第三周完成1次跟隨帶教老師的門(mén)診實(shí)習(xí)，完成1例病例分析報(bào)告，床邊考核技能操作，完成出科考核。

傳統(tǒng)帶教實(shí)習(xí)總目標(biāo)一致，不分周設(shè)定目標(biāo)，由帶教老師根據(jù)自己實(shí)際情況進(jìn)行帶教管理，進(jìn)行相同的臨床技能和理論知識(shí)的出科考核。

3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)兩組帶教體系的學(xué)生進(jìn)行主觀和客觀指標(biāo)的評(píng)價(jià)。主觀指標(biāo)主要是應(yīng)用問(wèn)卷星軟件的在線(xiàn)問(wèn)卷調(diào)查形式讓學(xué)生對(duì)自己的實(shí)習(xí)效果進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括實(shí)習(xí)目標(biāo)期望值、重點(diǎn)疾病掌握情況、重點(diǎn)操作掌握情況、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范掌握情況、婦產(chǎn)科臨床思維建立情況幾項(xiàng)。也同時(shí)對(duì)教學(xué)管理的滿(mǎn)意程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)包括每人的出科考核成績(jī)及學(xué)校統(tǒng)一組織的實(shí)習(xí)分階段考試成績(jī)。將通過(guò)上述指標(biāo)對(duì)兩組學(xué)生的實(shí)習(xí)效果進(jìn)行比較分析。

二、研究結(jié)果

(一)研究對(duì)象基線(xiàn)分析。

納入研究的72名學(xué)生均來(lái)自該校同一教學(xué)大班的學(xué)生，對(duì)照組學(xué)生平均年齡(23.4±2.1)歲，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生平均年齡(22.9±2.4)歲；對(duì)照組的女生16名，男生20名，實(shí)驗(yàn)組女生19名，男生17名；對(duì)照組五年制13人，5+3專(zhuān)業(yè)9人，八年制專(zhuān)業(yè)12人，實(shí)驗(yàn)組五年制15人，5+3專(zhuān)業(yè)8人，八年制專(zhuān)業(yè)13人。兩組學(xué)生年齡、專(zhuān)業(yè)組成、性別組成等資料比較沒(méi)有顯著性差異。

(二)問(wèn)卷質(zhì)量分析。

本研究問(wèn)卷為根據(jù)研究目的，參照相關(guān)文獻(xiàn)[7-9]、教學(xué)管理專(zhuān)家意見(jiàn)、臨床帶教老師訪談、學(xué)生座談會(huì)意見(jiàn)綜合設(shè)計(jì)而成，應(yīng)收72份問(wèn)卷，實(shí)收68份問(wèn)卷，回收率94.4%。問(wèn)卷Cronbach’sα系數(shù)值為0.848，大于0.8，說(shuō)明研究數(shù)據(jù)信度質(zhì)量高。KMO值為0.819，大于0.6，意味著數(shù)據(jù)具有效度。通過(guò)對(duì)本問(wèn)卷質(zhì)量分析，本次問(wèn)卷的回收率高，可反映研究整體，問(wèn)卷質(zhì)量可靠。

(三)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析。

1.實(shí)習(xí)效果自評(píng)價(jià)。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查讓學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)效果的掌握情況進(jìn)行自評(píng)分分析，百分制打分，分?jǐn)?shù)越高證明學(xué)生對(duì)自己的實(shí)習(xí)效果越滿(mǎn)意。如表1所示，兩組學(xué)生在實(shí)習(xí)效果自評(píng)價(jià)中存在差異，其中實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在重點(diǎn)疾病掌握情況、臨床操作掌握情況、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及婦產(chǎn)科診療思維建立方面均顯著高于對(duì)照組，而總體目標(biāo)期望值的差異不明顯。

表1 實(shí)習(xí)效果自評(píng)價(jià)對(duì)比(分，

2.出科考試及實(shí)習(xí)分階段考試成績(jī)分析。每位學(xué)生在實(shí)習(xí)第三周時(shí)會(huì)進(jìn)行出科考核，包括1份完整病歷書(shū)寫(xiě)及臨床技能操作，由科室教學(xué)秘書(shū)統(tǒng)一考核打分，成績(jī)?yōu)榘俜种啤W(xué)校統(tǒng)一組織的實(shí)習(xí)分階段考試，題型為執(zhí)醫(yī)考試題型，全客觀題，百分制。如表2所示，兩組學(xué)生在出科考試成績(jī)和實(shí)習(xí)分階段考試成績(jī)方面均存在差異。對(duì)照組的平均值，均明顯低于實(shí)驗(yàn)組的平均值，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 客觀考試成績(jī)比較(分，

3.實(shí)習(xí)管理滿(mǎn)意度分析。問(wèn)卷設(shè)計(jì)了針對(duì)實(shí)習(xí)管理的問(wèn)題，反映實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)帶教管理的滿(mǎn)意度。滿(mǎn)意度按非常不滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意、一般、滿(mǎn)意、非常滿(mǎn)意5個(gè)等級(jí)設(shè)置，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)分別量化為1、2、3、4、5分，計(jì)算平均分，進(jìn)行單因素方差分析。如表3所示，對(duì)照組學(xué)生在教學(xué)管理方面的滿(mǎn)意度明顯低于實(shí)驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 實(shí)習(xí)管理滿(mǎn)意度比較(分，

4.實(shí)習(xí)目標(biāo)難度主觀比較。為比較兩組學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)目標(biāo)難度的主觀感受，采用表4中所列幾個(gè)方面進(jìn)行主觀調(diào)查。分為非常簡(jiǎn)單、簡(jiǎn)單、一般、較難、非常難5個(gè)等級(jí)，統(tǒng)計(jì)時(shí)分別量化為1、2、3、4、5分。兩組學(xué)生主管評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)難度上沒(méi)有差異，說(shuō)明周目標(biāo)學(xué)習(xí)體系的應(yīng)用并沒(méi)有增加學(xué)生的實(shí)習(xí)難度。

表4 實(shí)習(xí)目標(biāo)難度主觀比較(分，

三、討 論

婦產(chǎn)科是是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的科室，教學(xué)內(nèi)容豐富，系統(tǒng)龐雜，而且涉及女性生殖系統(tǒng)的隱私性，妊娠期的特殊性，導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科內(nèi)容時(shí)難度較大，影響學(xué)習(xí)效果[10]。既往的實(shí)習(xí)教學(xué)中一般只有總體的實(shí)習(xí)大綱要求和出科考試兩個(gè)指導(dǎo)文件指導(dǎo)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，臨床的工作繁忙和內(nèi)容過(guò)多導(dǎo)致學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)教學(xué)內(nèi)容差異較大，學(xué)生的實(shí)習(xí)效果不穩(wěn)定，影響教學(xué)的統(tǒng)一性，而且缺乏對(duì)實(shí)習(xí)過(guò)程的管理，使得婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)效果不佳。周目標(biāo)學(xué)習(xí)體系實(shí)際上是一種精細(xì)化管理模式，是以教學(xué)目標(biāo)為主線(xiàn)和核心，對(duì)教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行分解、細(xì)化，對(duì)整個(gè)教學(xué)工程實(shí)行過(guò)程管理，事先培訓(xùn)帶教老師，并把教學(xué)目標(biāo)計(jì)劃提前發(fā)給學(xué)生，讓教師和學(xué)生對(duì)教學(xué)過(guò)程中的知識(shí)點(diǎn)、目標(biāo)要求進(jìn)行掌握、明確，教師和學(xué)生就有了統(tǒng)一、規(guī)范的實(shí)習(xí)計(jì)劃[11]。每周對(duì)教學(xué)計(jì)劃實(shí)施情況進(jìn)行簽字確認(rèn)，以防遺漏。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道周目標(biāo)教學(xué)管理體系與精細(xì)化教學(xué)管理體系在護(hù)理臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用能提高實(shí)習(xí)教學(xué)的規(guī)范性，更好地落實(shí)帶教工作，提高實(shí)習(xí)教學(xué)效果[12-13]。

本文研究數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生經(jīng)過(guò)周目標(biāo)學(xué)習(xí)體系的教學(xué)后，實(shí)習(xí)效果的主觀評(píng)價(jià)和客觀考核得分均優(yōu)于對(duì)照組。由此證明周目標(biāo)學(xué)習(xí)體系的教學(xué)效果顯著，該體系的應(yīng)用可使教學(xué)目標(biāo)以“周”為單位精細(xì)化劃分，從而讓學(xué)生能做到心中有數(shù)，有的放矢地進(jìn)行學(xué)習(xí)，帶教老師也會(huì)了解每周的具體教學(xué)目標(biāo)是否完成，帶教老師的教學(xué)同質(zhì)化效果明顯提高，學(xué)生的學(xué)習(xí)效果也明顯提升。也有類(lèi)似的研究表明，精細(xì)化的臨床教學(xué)管理使實(shí)習(xí)教學(xué)管理可操作性得到強(qiáng)化，體現(xiàn)了該體系的先進(jìn)性。

綜上所述，周目標(biāo)學(xué)習(xí)體系在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)中應(yīng)用效果顯著，在不增加實(shí)習(xí)難度的前提下提高了實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)效果，提高了實(shí)習(xí)滿(mǎn)意度，值得推廣應(yīng)用。但本研究受疫情影響，2020年1月后的實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃未能實(shí)施，得到的樣本量偏小，本年級(jí)學(xué)生已畢業(yè)，待下一年級(jí)學(xué)生返校開(kāi)始實(shí)習(xí)后繼續(xù)研究，獲取更多樣本數(shù)據(jù)，增加研究的數(shù)據(jù)說(shuō)服力，進(jìn)一步優(yōu)化和改進(jìn)學(xué)習(xí)體系構(gòu)建。