嚴(yán) 鋒，曾翰海，彭禹聰，莊建峰，陳 高

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310000)

在抗擊新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)的特殊時(shí)期，線上教學(xué)已經(jīng)逐漸成為了流行的教學(xué)方式，但同時(shí)給“教”與“學(xué)”帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。以講解為主的授課模式是國(guó)內(nèi)高校傳統(tǒng)的神經(jīng)外科學(xué)課堂教學(xué)模式，這與線上教學(xué)以主動(dòng)學(xué)習(xí)為主的學(xué)習(xí)方式完全不同，且由于神經(jīng)外科主要研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)及與之相關(guān)的各類疾病，這些器官組織的解剖復(fù)雜，病變結(jié)構(gòu)難以辨別，這給臨床教學(xué)帶來(lái)了極大的困難，學(xué)生充分掌握課堂講授內(nèi)容極為困難，課堂參與度不高，上課效果欠佳。作為一門應(yīng)用性與實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，探索出一種切實(shí)可行又適合線上教學(xué)特點(diǎn)的教學(xué)模式，對(duì)培養(yǎng)出適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展需求的合格研究生至關(guān)重要。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(case-based learning，CBL)，是“以學(xué)生為中心”的新型教學(xué)模式[1]，它的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”，是一種小組討論式教學(xué)法，方式靈活主動(dòng)，學(xué)生參與度極高[2]。本文以神經(jīng)外科學(xué)中的“腦血管病”教學(xué)實(shí)踐為例，初步嘗試在研究生神經(jīng)外科學(xué)線上教學(xué)中引入翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法，評(píng)估其教學(xué)效果，以期為研究生神經(jīng)外科學(xué)線上教學(xué)模式探索與實(shí)踐提供新的思路。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

本研究的研究對(duì)象為浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院參與線上教學(xué)的神經(jīng)外科研究生，按班分為2組，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法，共18人，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)法，共18人。2組學(xué)生均為男性，摸底測(cè)試成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(69.83±7.64 vs. 70.28±6.20,t=0.192,P>0.05)。

(二)研究方法。

1.教學(xué)內(nèi)容與學(xué)時(shí)。課時(shí)要求:3課時(shí)(45min/課時(shí)，共135分鐘)，講述“腦血管病”的定義、分類、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、診斷、鑒別診斷及治療進(jìn)展。

2.實(shí)驗(yàn)組教學(xué)實(shí)施。(1)前期準(zhǔn)備。①開課前3周，教師依據(jù)教學(xué)大綱的要求，制備教學(xué)課件并發(fā)布在學(xué)校線上教學(xué)網(wǎng)站上，開放獲取權(quán)限給學(xué)生;②教師通過(guò)與教學(xué)組成員商議，選擇1～2篇“腦血管病”相關(guān)的最新綜述或前沿論著，以及其他課程相關(guān)資料，一并發(fā)布供學(xué)生獲取學(xué)習(xí);③學(xué)生參照課件、論文、多媒體資料等進(jìn)行預(yù)先學(xué)習(xí)，并在教學(xué)軟件班級(jí)群里開展討論；④開課前1周，由班級(jí)組長(zhǎng)匯總班級(jí)群里學(xué)習(xí)相關(guān)的問(wèn)題與爭(zhēng)議，反饋給教師作預(yù)先準(zhǔn)備;⑤開課前3天，通過(guò)教學(xué)軟件班級(jí)群，與學(xué)生進(jìn)行互動(dòng)，針對(duì)反饋的問(wèn)題與爭(zhēng)議給予指導(dǎo)。(2)教學(xué)開展。①正式上課時(shí)，通過(guò)線上視頻直播，教師以“腦血管病”相關(guān)案例為展開，呈現(xiàn)包括詳細(xì)病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、診治經(jīng)過(guò)等完整的臨床病案資料，并提出相關(guān)引發(fā)思考的問(wèn)題，如:臨床癥狀與病灶定位?影像學(xué)結(jié)果的判讀?腦血管相關(guān)疾病的手術(shù)指征及處理方法?相關(guān)并發(fā)癥治療方案的制定?等等。同時(shí)將實(shí)驗(yàn)組學(xué)生隨機(jī)分組討論，共6組，每組3人，每組匯報(bào)后由教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，約70min;②學(xué)生發(fā)問(wèn)，教師作答并對(duì)學(xué)生疑惑不解的問(wèn)題給予針對(duì)性的解答，約35min;③教師指導(dǎo)學(xué)生對(duì)“腦血管病”進(jìn)行總結(jié)概括，誘導(dǎo)學(xué)生對(duì)腦血管病的診療進(jìn)行多方位的深入思考，約30min。

3.對(duì)照組教學(xué)實(shí)施。采用傳統(tǒng)多媒體課件授課，線上進(jìn)行。以線上直播多媒體課件形式呈現(xiàn)，并安排課堂上學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)和教師進(jìn)行針對(duì)性回答。教學(xué)實(shí)施以教師講解為主，包括“腦血管病”的定義(約5min)、流行病學(xué)(約5min)、分類(約5min)、不同類型腦血管疾病的臨床表現(xiàn)(約15min)、影像學(xué)表現(xiàn)(約30min)、診斷(約10min)、鑒別診斷(約10min)、手術(shù)指征(約20min)、其他治療(約5min)、并發(fā)癥(約5min)、預(yù)后(約5min)以及學(xué)生提問(wèn)與教師解答(約20min)。

(三)教學(xué)評(píng)價(jià)。

1.問(wèn)卷調(diào)查。通過(guò)自編線上問(wèn)卷，從學(xué)習(xí)興趣、自主探究學(xué)習(xí)能力、解剖理解與閱片能力、臨床思維能力、教學(xué)滿意度5大方面讓學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)分為較差(1分)、差(2分)、一般(3分)、好(4分)、很好(5分)5種分?jǐn)?shù)。問(wèn)卷通過(guò)線上填寫，當(dāng)堂提交。

2.理論考試。對(duì)腦血管病單元內(nèi)容進(jìn)行線上理論考試，以線上考卷形式進(jìn)行，題型包括名詞解釋題10題(每題2分，滿分20分)，閱片題10題(每題2分，滿分20分)，病例分析4題(每題15分，滿分60分)，總計(jì)100分。前兩部分題型重點(diǎn)考核“腦血管病”的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、診斷、治療知識(shí)要點(diǎn)，第三部分病例分析重點(diǎn)考核臨床思維能力，尤其是對(duì)疾病診治的發(fā)散與集中思維。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

采用SPSS 22.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

(一)兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法線上問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果。

線上問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，在學(xué)習(xí)興趣、自主探究學(xué)習(xí)能力、解剖理解與閱片能力、臨床思維能力、帶教滿意度評(píng)分等各方面，實(shí)驗(yàn)組均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)效果比較(分，

(二)兩組學(xué)生線上理論考試成績(jī)。

線上理論考試成績(jī)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的病例分析與筆試總分均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生理論考試成績(jī)比較(分，

三、討 論

新冠肺炎疫情期間，線下教學(xué)基本暫停，線上教學(xué)成為了主要的教學(xué)方式，并在可預(yù)見的未來(lái)，將會(huì)占據(jù)更加重要的地位。雖然國(guó)內(nèi)已有部分院校對(duì)疫情期間線上教學(xué)模式進(jìn)行了一定的探索[3]，但更加深入的研究與實(shí)踐依舊很有必要。我國(guó)傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式是一種以教師為中心、書本為中心和課堂為中心的教學(xué)模式。傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式往往形成了教師單向灌輸、學(xué)生被動(dòng)接受的局面，其中關(guān)鍵的是作為認(rèn)知主體的學(xué)生在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中都始終處于被動(dòng)接受知識(shí)的地位[4]，而研究生的教育方式近年來(lái)力求開放活躍，以期能夠激發(fā)學(xué)生探索欲，但傳統(tǒng)的教學(xué)方式依舊是以講解為主，這就造成了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性差等不利局面。很顯然，這種模式擔(dān)負(fù)不了培養(yǎng)高素質(zhì)的創(chuàng)造性人才的重?fù)?dān)，因此，改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，打造適應(yīng)時(shí)代發(fā)展需要的高效課堂模式很有必要。此外，神經(jīng)外科學(xué)是一門專業(yè)性與實(shí)用性均很強(qiáng)的臨床學(xué)科，臨床癥狀體征變化多樣，因而對(duì)解剖基礎(chǔ)、閱片能力等要求較高[5]，迫切需要新的教學(xué)方法。

翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)模式是基于以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)發(fā)展而來(lái)的全新教學(xué)模式，能為學(xué)生提供病案模擬環(huán)境，幫助學(xué)生盡早形成臨床思維，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力[1]。學(xué)生在課前預(yù)先學(xué)習(xí)自主學(xué)習(xí)授課內(nèi)容，而在傳統(tǒng)教學(xué)中教師需要利用課上時(shí)間進(jìn)行傳授。教師課上提供模擬臨床環(huán)境，使學(xué)生在具體病例中學(xué)習(xí)掌握疾病的相關(guān)診療知識(shí)。并通過(guò)小組討論，自由互動(dòng)，歸納總結(jié)等方式進(jìn)一步鞏固知識(shí)吸收。這一模式已經(jīng)逐漸為醫(yī)學(xué)教育同仁所認(rèn)同[6]。本研究初步嘗試將翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法應(yīng)用于疫情期間研究生神經(jīng)外科學(xué)線上教學(xué)，并通過(guò)線上調(diào)查問(wèn)卷與理論考試來(lái)綜合評(píng)價(jià)教學(xué)實(shí)踐效果。研究結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組研究生的理論考試成績(jī)顯著優(yōu)于對(duì)照組，特別是在病例分析題型，實(shí)驗(yàn)組思路清晰嚴(yán)密，答題全面。本研究同時(shí)進(jìn)行線上問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生課堂學(xué)習(xí)積極性與課堂參與度普遍提高;而課前課件與相關(guān)文獻(xiàn)資料的學(xué)習(xí)，可以培養(yǎng)學(xué)生探究精神，提高問(wèn)題解決能力，并能更好地幫助知識(shí)吸收與內(nèi)化;而通過(guò)具體病例模擬，在病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷與治療等一系列臨床診療關(guān)鍵點(diǎn)上，引導(dǎo)學(xué)生更加積極主動(dòng)思考與提問(wèn)，在對(duì)學(xué)生解剖要點(diǎn)把握、閱片能力提升具有重要作用，并且能夠?qū)膊〉脑\治思維形成具有幫助。學(xué)生與教師的互動(dòng)也擺脫了傳統(tǒng)的一問(wèn)一答形式，轉(zhuǎn)而形成更加開放的討論式提問(wèn)，有發(fā)散、有針對(duì)、有總結(jié)。這些都使得實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)滿意度得到了大幅的提高。

線上教學(xué)模式在國(guó)內(nèi)仍處于初探階段，面臨著諸多痛點(diǎn)與難點(diǎn)。本研究將翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法應(yīng)用于研究生神經(jīng)外科學(xué)線上教學(xué)，雖然僅僅在腦血管病一個(gè)單元教學(xué)中進(jìn)行了初步探索，但小范圍的初步實(shí)踐取得了令人滿意的效果，這可為神經(jīng)外科學(xué)研究生教學(xué)提供了新的思路。但翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法在研究生神經(jīng)外科學(xué)線上教學(xué)中如要進(jìn)行更加廣泛的應(yīng)用，還需進(jìn)行更多更大規(guī)模的探索實(shí)踐研究，不僅需要將傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮出來(lái)，還要結(jié)合新型教學(xué)模式，并充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的數(shù)字化與智能化[7]，同時(shí)還需克服師生的知識(shí)水平差距太大的困難，注重研究生解剖基礎(chǔ)知識(shí)的提升，真正引導(dǎo)學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)向主動(dòng)學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變，以期形成更加成熟的線上教學(xué)模式。