童衛(wèi)玲 婁琳 楊桂華 程悅 白國杰

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）是一種臨床常見的革蘭氏陰性桿菌，可引起社區(qū)及院內(nèi)感染。KP 分為3 個亞種：肺炎亞種、鼻臭亞種、鼻硬結(jié)亞種。肺炎亞種又分為2 個不同的克隆組，即致病力較弱的普通毒力肺炎克雷伯菌（classic Klebsiella pneumoniae，cKP）和致病力強的高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulent Klebsiella pneumoniae，hvKP）。其中，hvKP 具有高黏液表型，引起肺炎及肝膿腫，并可致多部位侵襲性感染[1-2]。Kong 等[3]研究顯示，造成多部位感染的肺炎克雷伯菌肝膿腫綜合征病死率為2.8%～10.8%，而合并糖尿病者高達17.1%。因此，hvKP 的早期準確診治有利于控制病情，改善病人預后。目前鮮見對不同毒力KP 感染特征比較的報道，本文通過對比分析hvKP 與cKP 感染病人的臨床資料及CT 征象，總結(jié)兩者之間的差異，以提高對hvKP 感染特征的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析天津市北辰醫(yī)院2019年1 月—2021 年7 月KP 感染的41 例病人資料。納入標準：①KP 病原學檢查結(jié)果呈陽性并進行拉絲試驗；②臨床資料、實驗室檢查及影像資料完整；③年齡18～80 歲。排除標準：①合并其他病原菌所致的肺部感染；②影像質(zhì)量差，不利于分析征象。最終納入32 例病人，根據(jù)拉絲試驗結(jié)果將病人分為 2 組，拉絲試驗陽性（＞5 mm）為 hvKP 組，陰性（＜5 mm）為 cKP 組。其中，hvKP 組 16 例，男 12 例，女 4 例，年齡 52～71 歲，平均（57.2±8.3）歲；均行胸部CT 平掃及上腹部CT 增強檢查，1 例行胸部CT增強檢查。cKP 組 16 例，男 9 例，女 7 例，年齡 65～78 歲，平均（69.4±7.9）歲；均行胸部 CT 平掃檢查。

1.2 設備與方法 采用GE 公司Bright Speed 16 層螺旋CT 或德國西門子公司Sensation 64 層螺旋CT行平掃檢查，采用聯(lián)影320 層螺旋CT 行增強檢查。①胸部CT 平掃。掃描范圍自胸廓入口水平至膈肌水平，于吸氣末屏氣完成掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流為205～214 mA，掃描層厚 1 mm/1.25 mm，重建層厚 5 mm，視野 500 mm×500 mm，矩陣512×512。②腹部CT 平掃。掃描范圍自膈頂至左腎下極。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流為100～300 mA，掃描層厚1 mm/1.25 mm，重建層厚5 mm，視野 400 mm×400 mm，矩陣 512×512。③增強檢查均采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射碘海醇（含碘300 mg/mL，GE Healthcare），劑量為 1.5 mL/kg 體質(zhì)量，注射流率3.0 mL/s。胸部增強于注射后20 s、60 s分別行動脈期和靜脈期掃描；腹部增強于注射后25～30 s、50～60 s、120 s 依次行動脈期、門靜脈期、延遲期掃描。

1.3 CT 征象分析 由2 名具有10 年以上CT 影像診斷經(jīng)驗的放射醫(yī)師分別閱片，意見不一致時商議后確定。觀察肺和肝臟病灶的位置、數(shù)量、分布特點、強化方式，并記錄是否合并肺以外病灶等。肺內(nèi)CT 征象包括：①暈征：肺內(nèi)腫塊或結(jié)節(jié)周圍環(huán)狀磨玻璃密度影；②反暈征：局灶的磨玻璃密度影區(qū)域被新月形或環(huán)形的實變影圍繞；③滋養(yǎng)血管征：直接指向肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊的血管影；④磨玻璃密度影：肺組織局部密度略增高，但支氣管及血管可清晰顯示；⑤實變影：肺組織內(nèi)密度增高，其內(nèi)氣管及血管顯示不清；⑥空洞性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)內(nèi)含氣體或液體密度影。⑦無空洞性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)內(nèi)不含更低密度的氣體或液體密度影；⑧外周楔形影：胸膜下的楔形高密度影，含或不含空氣支氣管征。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，2 組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，2 組間比較采用Fisher 確切概率檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組間臨床資料比較 hvKP 組伴寒戰(zhàn)、肝區(qū)疼痛、惡心癥狀及合并糖尿病比率高于cKP 組，咳嗽咳痰癥狀比率低于 cKP 組（均 P＜0.05）。hvKP 組白細胞計數(shù)、C-反應蛋白、降鈣素原、空腹血糖、堿性磷酸酶均高于cKP 組（均P＜0.05）。2 組間其他臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表 1、2。

表1 hvKP 與cKP 病人的臨床表現(xiàn)比較 n=16，例（%）

2.2 2 組間 CT 征象比較 與 cKP 組相比，hvKP 組CT 征象中更常見無空洞結(jié)節(jié)、空洞結(jié)節(jié)、實變影及合并肝內(nèi)病灶（均 P＜0.05）；2 組間其他 CT 征象的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。詳見圖1、2，表3。

表3 2 組病人的 CT 征象比較 n=16，例（%）

圖1 病人男，57 歲，cKP 感染。A-D 圖分別為病人就診當日、2 周、3 周和2 個月后的肺部CT 平掃影像，可見肺內(nèi)多發(fā)高密度影，局部實變，可見小葉間隔增厚，合并胸腔積液。

3 討論

3.1 臨床診斷及表現(xiàn) KP 感染的診斷主要依據(jù)病原學檢測，標本來源于血液、痰液或部分引流液。菌絲的黏性特征與毒力密切相關(guān)，目前臨床常根據(jù)拉絲試驗判斷KP 感染的毒力，當黏液拉絲長度＞5 mm時認為是hvKP 感染，而≤5 mm 時（拉絲試驗陰性）則認為是cKP 感染。KP 感染病人的臨床表現(xiàn)因受累臟器不同而異。本研究中，hvKP 組病例均出現(xiàn)呼吸道及腹部癥狀，腹部癥狀較呼吸道癥狀顯著，可能由于原發(fā)感染灶為肝臟而非呼吸道，大部分肺內(nèi)病灶為經(jīng)血行播散所致，后期肺內(nèi)感染嚴重時可出現(xiàn)相應的呼吸系統(tǒng)癥狀，累及其他器官時可出現(xiàn)相應的癥狀。cKP 組更多見咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，可能因為cKP 更易感染呼吸道。實驗室檢查方面，hvKP 組病人多會出現(xiàn)肝功能指標的異常，與細菌導致的肝細胞損傷有關(guān)；cKP 組檢驗指標也有所升高，但較hvKP 組數(shù)值偏低，與hvKP 的高毒力有關(guān)。本研究中，hvKP 組16 例病人均患糖尿病，這與以往研究[4]類似。一些研究[5-6]顯示，糖尿病、癌癥、消化系統(tǒng)疾病，或感染前1 個月內(nèi)的手術(shù)史是hvKP 病人的風

險因素，而其中糖尿病是hvKP 最主要的危險因素，血糖控制不佳者較容易出現(xiàn)其他部位的多發(fā)感染。

表2 2 組病人的實驗室檢查結(jié)果比較 n=16

圖2 病人男，52 歲，hvKP 感染。A-D 圖分別為病人就診當日、2 周、3 周和2 個月后的肺部CT 平掃影像，可見肺內(nèi)多發(fā)有/無空洞結(jié)節(jié)，吸收過程中可呈磨玻璃密度影。E-H 圖為就診當日肝左葉病灶多期增強CT 影像，病灶呈多房表現(xiàn)，邊緣和分隔可見強化，中心未見強化。

3.2 感染的部位及途徑 cKP 感染主要累及肺部且部位通常相對局限，而hvKP 由于毒力強，病情進展相對迅速，易造成多部位感染[7]。hvKP 常引起肝膿腫以及其他部位的復合感染。主要感染途徑為：①腸道。細菌可通過侵犯腸道黏膜后經(jīng)門靜脈進入肝臟。②血液。細菌入血后，通過血液循環(huán)至人體的皮下、肺、肝臟以及其他組織中，引起相應部位的膿腫[8]。合并眼內(nèi)感染者，可出現(xiàn)眼部不適、紅腫及視力模糊，以單側(cè)多見，且上述癥狀出現(xiàn)24 h 后可快速進展至永久性視力喪失[9]。經(jīng)血液播散至腎臟、腎周圍間隙以及前列腺時，如果治療不及時或者不恰當，還容易引起菌血癥，嚴重者可危及生命[10-11]。

3.3 CT 表現(xiàn) 本研究中的2 組病人均出現(xiàn)雙肺內(nèi)多發(fā)病灶，特點如下：①病灶分布：雙肺分布無明顯差異，下葉多于上葉，大部分病變沿支氣管走行，部分病灶隨機分布；②主要征象：包括暈征、反暈征、無空洞結(jié)節(jié)、空洞性結(jié)節(jié)、滋養(yǎng)血管征、磨玻璃密度影、實變影、外周楔形影、網(wǎng)狀影、支氣管充氣征、葉間裂膨出征、雙側(cè)胸腔積液。2 組病人均見2 種以上肺內(nèi)CT 征象，hvKP 組無空洞結(jié)節(jié)和空洞性結(jié)節(jié)出現(xiàn)率均高于cKP 組，可能與hvKP 組肺內(nèi)病灶主要通過血液播散有關(guān)，這與以往文獻[12]報道類似。此外，實變影及外周楔形影在hvKP 組中可見，而cKP組未見；cKP 組可見葉間裂膨出征1 例，而hvKP 組未見。這些征象的出現(xiàn)率均較低，能否作為特異性征象還需要加大樣本量進一步研究。

此外，hvKP 組存在腹部癥狀，均行腹部CT 平掃及增強檢查。肝內(nèi)病灶可分布于肝臟左、右葉，病灶均單發(fā)，肝內(nèi)病灶可見多房或分隔表現(xiàn)。增強掃描可見邊緣及分隔輕度強化，病灶內(nèi)部液化壞死無強化，肝內(nèi)病灶無明顯特異性。有研究[12]表明，hvKP所致的肝內(nèi)病灶于不同階段可表現(xiàn)為實性、囊實性或囊性病變，病灶含氣對診斷該病不具特異性。本研究為回顧性分析，hvKP 組僅在就診時行腹部檢查，所以未見報道所述不同階段肝內(nèi)病灶變化。

3.4 鑒別診斷 根據(jù)細菌累及的部位進行鑒別診斷。

3.4.1 肺內(nèi)病變 需要和肺真菌感染、肺轉(zhuǎn)移瘤以及其他細菌性肺膿腫的鑒別。①肺真菌感染，最常見為曲霉菌感染，CT 表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)高密度影，邊界較清楚，周圍可見暈征，部分中心可伴有空氣半月征，病人多有免疫力低下或相關(guān)病史，細菌學檢查可找到真菌。②肺轉(zhuǎn)移瘤，CT 表現(xiàn)為多發(fā)的類圓形高密度影，其具體形態(tài)可與原發(fā)腫瘤相關(guān)，多有原發(fā)腫瘤病史，臨床癥狀及實驗室檢查可幫助鑒別。③細菌性肺炎，一般是以肺炎鏈球菌為主要的致病病原體，CT 表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀或大片狀實變影，其內(nèi)可見充氣支氣管征，實驗室檢查顯示白細胞計數(shù)增高。

3.4.2 肝內(nèi)病變 對于多發(fā)肝內(nèi)病變主要需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別。轉(zhuǎn)移瘤有原發(fā)腫瘤病史，表現(xiàn)亦與其相關(guān)，多數(shù)增強檢查可見環(huán)形強化而類似“牛眼征”，臨床多不伴發(fā)熱，實驗室檢查感染指標無明顯異常。對于單發(fā)肝內(nèi)感染病灶，需與原發(fā)肝腫瘤鑒別，前者一般表現(xiàn)為邊緣強化及分隔強化，后者可呈現(xiàn)整個病灶的不均勻強化，至延遲期強化程度下降，此外，實驗室檢查可幫助鑒別，前者感染指標增高，后者可伴有腫瘤標志物的異常。

3.5 局限性 ①本研究中部分cKP 病人由于年齡偏大、合并其他感染、呼吸配合欠佳等原因被排除在分析之外，因而入組的樣本量較少，可能會與實際病人的情況存在一定的偏倚。②本研究中獲取的影像并非同一設備掃描所得，掃描參數(shù)及結(jié)果可能會有一些差別。