陶鳳禹 汪濤

老年骨折會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，需積極為患者開(kāi)展手術(shù)治療[1]。但由于老年人群自身機(jī)體機(jī)能減退，加之易合并多種基礎(chǔ)疾病，因此麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，需對(duì)麻醉方案予以優(yōu)化，謹(jǐn)慎應(yīng)用麻醉藥物，以使麻醉不良反應(yīng)得以減少[2]。在椎管內(nèi)麻醉實(shí)施過(guò)程中，患者具備清楚意識(shí)，因此容易導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，同時(shí)骨折患者群體以老年人為主，易合并礎(chǔ)代謝病變，手術(shù)治療過(guò)程中產(chǎn)生的應(yīng)激創(chuàng)傷，可導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)變化，使腦供血受到影響，進(jìn)而干擾腦氧代謝，誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復(fù)。因此在老年椎管內(nèi)麻醉實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)用合理麻醉方案，是保障手術(shù)順利實(shí)施，改善手術(shù)預(yù)后的有效措施。椎管內(nèi)麻醉為下肢骨折的常用麻醉方法，但圍術(shù)期常見(jiàn)應(yīng)激反應(yīng)與認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥[3]。近年來(lái)，關(guān)于右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛功效研究報(bào)道較多，其可使手術(shù)患者術(shù)后疼痛度減輕，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[4]。但關(guān)于右美托咪定在老年椎管內(nèi)麻醉下肢骨折手術(shù)治療中對(duì)于患者認(rèn)知功能與應(yīng)激反應(yīng)的影響，尚無(wú)足夠的研究報(bào)道。文章研究就選取2020年1月—2021年5月我院收治的老年椎管內(nèi)麻醉下肢骨折手術(shù)患者84例，探討右美托咪定對(duì)老年椎管內(nèi)麻醉下肢骨折手術(shù)患者認(rèn)知功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年5月我院收治的老年椎管內(nèi)麻醉下肢骨折手術(shù)患者84例，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且取得患者知情同意。以隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組與觀察組各42例。對(duì)照組男25例，女17例，年齡60～82歲，平均（68.50±3.50）歲，骨折部位：脛骨頸15例，脛腓骨17例，股骨粗隆10例，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)22例；觀察組男23例，女19例，年齡60～84歲，平均（68.81±4.15）歲，骨折部位：脛骨頸17例，脛腓骨18例，股骨粗隆7例，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)21例，兩組基線資料具可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲及以上；經(jīng)評(píng)估可行椎管內(nèi)麻醉；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[5]；對(duì)研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在急性感染癥狀；麻醉藥物過(guò)敏；存在凝血功能障礙；惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法

全部患者均接受腰硬聯(lián)合麻醉。在麻醉開(kāi)展前30 min采用0.3 mg東莨菪堿肌肉注射。入室后為患者開(kāi)展面罩吸氧，并檢測(cè)其生命體征。為患則應(yīng)用側(cè)臥位，硬膜外穿刺點(diǎn)確診為L(zhǎng)2～L3椎間隙，麻醉藥物為0.5%布比卡因，劑量為1 mL，在硬膜外腔向上置管術(shù)中備用，使麻醉平面維持在T6以下。在開(kāi)展切皮操作前，為對(duì)照組患者應(yīng)用1.0 mg/kg的丙泊酚注射液靜脈滴注，1 min后將用藥方法改變?yōu)楸米?，用藥速度控制?.0 mg（/kg·h）；為觀察組患者應(yīng)用0.5 μg/kg右美托咪定注射液泵注，用藥時(shí)間10 min，藥物泵注完成后以0.4 μg/（kg·h）的劑量維持用藥，直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組術(shù)前、切皮時(shí)、術(shù)中30 min及術(shù)畢時(shí)的收縮 壓（systolic blood pressure，SBP）、舒 張 壓（diastolic blood pressure，DBP）與心率（heart rate，HR）；（2）兩組術(shù)前、切皮時(shí)、術(shù)中30 min及術(shù)畢時(shí)的去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、腎上腺素（epinephrine，E）和皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平[6]；（3）兩組術(shù)前、術(shù)后6 h、24 h與72 h的簡(jiǎn)易神經(jīng)狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分，共30分，評(píng)分越高則認(rèn)知功能越好[7]；（4）兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 25.0。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血液循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)比較

觀察組切皮時(shí)、術(shù)中30 min及術(shù)畢時(shí)的SBP、DBP與HR均低于對(duì)照組（P＜0.05），如表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血液循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血液循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)比較（±s）

注：與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，*P＜0．05。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)水平比較

觀察組術(shù)中30 min及術(shù)畢時(shí)的NE、E與Cor水平低于對(duì)照組（P＜0.05），如表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)水平比較（±s）

注：與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，*P＜0．05。

2.3 兩組MMSE評(píng)分比較

觀察組術(shù)后6 h、24 h的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表3。

表3 兩組MMSE評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組MMSE評(píng)分比較（分，±s）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組發(fā)生惡心2例，嘔吐1例，呼吸抑制2例，低血壓3例，總發(fā)生率19.05%；觀察組發(fā)生惡心與呼吸抑制各1例，總發(fā)生率4.76%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

老年人群為骨折的易發(fā)群體，主要是由于老年人的機(jī)體機(jī)能減退，活動(dòng)能力與平衡能力減弱，且易合并多種基礎(chǔ)疾病，在活動(dòng)的過(guò)程中發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)大，且老年人群自身機(jī)體骨密度降低，骨質(zhì)變得更為脆弱，跌倒后發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高，從而使得其成為骨折的高發(fā)群體[8-10]。其中股骨頸骨折為老年群體最容易發(fā)生的骨折類型之一，股骨頸骨折為最常見(jiàn)的髖部損傷，其發(fā)病率僅低于橈骨遠(yuǎn)端骨折，發(fā)病原因主要為外力沖擊，在受到損傷后，患者會(huì)出現(xiàn)明顯髖部疼痛，無(wú)法站立與行走[11]。股骨頸骨折容易導(dǎo)致明顯移位，且由于股骨頸具備較大的杠桿作用，骨折穩(wěn)定性差，因此大多需接受手術(shù)站立。老年群體為股骨頸骨折的高發(fā)人群，由于其機(jī)體機(jī)能減弱，易合并多種基礎(chǔ)疾病，因此骨折后愈合難度加大，容易發(fā)生多種并發(fā)癥。老年股骨頸骨折患者的并發(fā)癥主要為肺部感染、壓瘡、電解質(zhì)紊亂、尿路感染、血栓與栓塞性疾病，其會(huì)對(duì)患者的肢體功能恢復(fù)以及生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響[12]。手術(shù)為臨床上治療骨折的主要方式，通過(guò)開(kāi)展手術(shù)治療，可使骨折塊得以連接，恢復(fù)肢體功能，同時(shí)也可為早期康復(fù)鍛煉的開(kāi)展提供支持，使患者的疾病預(yù)后得到有效改善[13]。下肢骨周圍存在著數(shù)量眾多的大血管，同時(shí)在手術(shù)開(kāi)展過(guò)程中，需開(kāi)展骨折復(fù)位等操作，容易使骨關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)、血管及附件組織受到損傷，導(dǎo)致患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)明顯波動(dòng)。為使患者手術(shù)舒適度提高，須開(kāi)展鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛麻醉[14]。但由于老年下肢骨折患者易合并基礎(chǔ)代謝疾病，容易對(duì)局部腦組織功能產(chǎn)生影響，使腦氧代謝受到干擾，使術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高。有資料顯示，老年骨折術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為25%～50%，因此做好術(shù)中麻醉管理，減輕術(shù)后腦氧代謝異常程度，預(yù)防認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者尤為重要[15]。椎管內(nèi)腰硬聯(lián)合麻醉為下肢骨折的常用麻醉方案，麻醉起效速度快，可取得確切的麻醉效果，局麻藥的用量小，術(shù)后麻醉不良反應(yīng)少[16]。椎管內(nèi)麻醉主要作用于脊神經(jīng)，脊神經(jīng)被阻滯以后，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的脊神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺(jué)以及感覺(jué)的消失，進(jìn)一步出現(xiàn)肌肉松弛的作用，也就是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯。由于神經(jīng)粗細(xì)程度的不同，阻滯的順序也是不同，最先阻滯的較細(xì)的交感神經(jīng)，之后最初的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)最晚被阻滯，因此在麻醉過(guò)程中，部分患者并不會(huì)感覺(jué)到疼痛，但是仍然可以保留一定的肢體運(yùn)動(dòng)能力[17]。本次研究中，觀察組切皮時(shí)、術(shù)中30min及術(shù)畢時(shí)的SBP、DBP與HR均低于對(duì)照組，提示老年下肢骨折患者接受右美托咪定椎管內(nèi)麻醉可減輕患者血液循環(huán)系統(tǒng)的波動(dòng)，分析原因，可能是由于右美托咪定具備中樞抗交感作用以及鎮(zhèn)靜功效，可使機(jī)體出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)得到一定程度的抑制，將患者的緊張與焦慮感減輕，從而使心率與血壓波動(dòng)降低[18]。

血清NE與E水平受到機(jī)體交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性的影響，隨著血清NE與E水平提高，表明機(jī)體交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)。Cor的分泌組織為腎上腺皮質(zhì)束狀帶，是對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)予以評(píng)價(jià)的有效指標(biāo)[19-21]。研究中，觀察組術(shù)中30 min及術(shù)畢時(shí)的NE、E與Cor水平低于對(duì)照組，表明右美托咪定可使老年椎管內(nèi)麻醉下肢骨折手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)得到有效控制。與相關(guān)研究報(bào)道：右美托咪定組術(shù)中30 min的NE水平為（328.50±70.24）ng/L，Cor水平為（582.65±105.24）ng/L，E水平為（415.25±65.35）pmol/L，均低于丙泊酚組的NE水平為（480.54±95.62）ng/L，Cor水平為（715.52±126.35）ng/L，E水平為（588.78±102.45）pmol/L相符[22-24]。研究中，觀察組術(shù)后6 h、24 h的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，提示右美托咪定可使患者認(rèn)知功能受到的影響降低。分析原因，可能是由于右美托咪定可防止破壞與剝奪睡眠，維持機(jī)體覺(jué)醒-睡眠狀態(tài)，手術(shù)治療后可快速恢復(fù)認(rèn)知，減輕對(duì)認(rèn)知功能的損傷[25-28]。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示右美托咪定可減少老年椎管內(nèi)麻醉下肢骨折手術(shù)患者的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，具備更高的用藥安全性[29-31]。

綜上所述，右美托咪定的應(yīng)用可維持老年椎管內(nèi)麻醉下肢骨折手術(shù)患者血液系統(tǒng)穩(wěn)定，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)其認(rèn)知功能，此文的研究結(jié)果為老年椎管內(nèi)麻醉下肢骨折手術(shù)麻醉后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。