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        基于超聲評估的壓瘡護理管理策略在ICU患者中的應(yīng)用

        2022-08-02 04:03:52侯杰綺吳文娟陶迎坤王野
        中國衛(wèi)生標準管理 2022年12期
        關(guān)鍵詞:壓瘡護理

        侯杰綺 吳文娟 陶迎坤 王野

        壓瘡(pressureUlcer,PU)在2016年4月13日NPUAP壓力性損傷分期系統(tǒng)中由“壓力性損傷”取代“壓瘡”。壓力性損傷(pressure injury,PI)是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或皮下軟組織的局限性損傷,表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍,也可伴有疼痛,主要指的是局部皮下組織或(和)皮膚損傷,其好發(fā)位置為醫(yī)療器械或骨隆突位置[1]。這一損傷主要是因為剪切力聯(lián)合壓力或者單純壓力而導(dǎo)致的[2]。絕大部分PI都能夠通過不同手段及技能來實現(xiàn)預(yù)防,而且在很多的醫(yī)療機構(gòu)當中都具備很多高科技及先進的設(shè)備及儀器,但是在臨床中發(fā)生PI的比率并沒有降低,甚至出現(xiàn)升高[3]。特別是在重癥監(jiān)護病房(ICU)當中,在醫(yī)院ICU當中集中性的收治了臨床中的危急重癥患者,這部分患者大都是機械通氣、使用各種不同的特殊性藥物、感染、二便失禁、營養(yǎng)不良、不穩(wěn)定的血流動力學(xué)、循環(huán)及意識障礙、強迫及被動體位、長時間的制動及臥床等,成為PI高發(fā)區(qū)[4]。因此,尋求有效預(yù)防PI的方法,成為ICU醫(yī)務(wù)人員的一項研究及關(guān)注重點。近幾年以來,超聲在臨床中逐漸廣泛性的應(yīng)用,其特點為可重復(fù)性、動態(tài)、實時、快速及床旁可用等。近年來,隨著超聲在重癥護理的應(yīng)用逐漸增多,國內(nèi)外已經(jīng)有人將超聲應(yīng)用于壓瘡的評估和治療,超聲作為一種可視化的工具,可以觀察到肉眼無法觀察到的深部組織變化,觀察受壓部位的超聲影像學(xué)變化,以及已經(jīng)發(fā)生壓瘡部位不同壓瘡分期下的超聲影像學(xué)變化,以超聲影像學(xué)為目標導(dǎo)向性的采取預(yù)防護理措施,觀察壓瘡部位的超聲影像學(xué)變化,判斷壓瘡治療的效果,制定綜合的壓瘡護理管理策略。

        本次研究選取我院在2020年1月1日—12月31日確診并治療的86例ICU患者,詳見下文:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取我院在2020年1月1日—12月31日確診并治療的86例ICU患者。

        納入標準:(1)所有患者年齡>20歲。(2)不限性別。(3)在ICU內(nèi)的入住時間>3 d,患者的Braden評分≤12分;Braden量表[5]評估方法內(nèi)容共包括6項指標:剪切力、摩擦力、營養(yǎng)、感知、移動能力、活動能力及潮濕,逐項賦予其不同分值,總評分:23分,輕度危險:15~18分,中度危險:13~14分,高度危險10~12分,極度危險:≤9分。

        排除標準:(1)因為疾病原因不能翻身者。(2)腫瘤晚期者。(3)患者家屬不愿配合者。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

        對照組43例,平均年齡(65.2±5.2)歲,男患者28例,女患者15例,疾病類型:肺部嚴重疾?。?例,心腦血管疾?。?0例,腎臟疾?。?例,手術(shù)或外傷后:7例,其他疾?。?5例,Braden評分范圍:6~15分,平均Braden評分(10.1±1.6)分;研究組43例,平均年齡(65.1±5.3)歲,男患者29例,女患者14例,疾病類型:肺部嚴重疾?。?例,心腦血管疾?。?1例,腎臟疾?。?例,手術(shù)或外傷后:6例,其他疾?。?4例,Braden評分范圍:6~15分,平均Braden評分(10.3±1.5)分。兩組在基線資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2 方法

        1.2.1 對照組 傳統(tǒng)評估管理。主要包括:(1)風(fēng)險評估:患者轉(zhuǎn)入ICU之后的2 h之內(nèi)給予患者使用Braden量表完成PI風(fēng)險評估,高風(fēng)險患者入室第2天給予進行1次復(fù)評。同時對患者發(fā)生PI的相關(guān)風(fēng)險因素進行篩查誘發(fā)PI的相關(guān)的風(fēng)險因素,并給予患者制定相關(guān)的預(yù)防管理方案。(2)全身及局部減壓護理管理。通過各種不同類型的減壓方式,讓患者呈側(cè)臥位,翻身幅度不超過30°,每間隔2 h給予患者進行1次翻身,并規(guī)律性的叮囑或協(xié)助患者進行翻身。(3)營養(yǎng)干預(yù):給予患者同時進行腸外及腸內(nèi)營養(yǎng),使得患者的營養(yǎng)狀態(tài)得到有效改善。(4)預(yù)防滲液、大小便等對刺激局部皮膚,有效收集排泄物;正確清潔皮膚;使用皮膚隔離劑;同步進行失禁性皮炎的預(yù)防及治療。

        1.2.2 研究組 基于超聲評估的護理管理?;颊咿D(zhuǎn)入ICU之后,首先給予患者實施常規(guī)評估:對患者的相關(guān)主觀感受進行詢問、對患者的皮膚狀態(tài)進行觀察。然后給予患者實施超聲檢查。儀器:多普勒彩色超聲診斷檢查儀,型號:E9,探頭為二維探頭,探頭的頻率設(shè)置為:10~15 MHz,熱指數(shù)≤0.3,機械指數(shù)≤1.0。超聲檢查:依據(jù)不同患者的實際情況,取側(cè)臥位使得PI高發(fā)位置充分的暴露,并常規(guī)進行超聲掃查,并獲得相關(guān)的超聲檢查信息:血流分布、彈性評分、邊界及回聲等[6]。

        當超聲檢查結(jié)果提示存在以下4種超聲表現(xiàn)當中的任一種時,提示存在深部組織損傷(見圖1):不均勻的低回聲區(qū)域、不連續(xù)的筋膜線、低回聲灶、不清晰的皮下組織層次結(jié)構(gòu)。同時參照Adler血流分級標準[7]來對局部壓瘡局部組織實施血流分級:Ⅲ級:可見超過4條以上的血管,且血流豐富;Ⅱ級:同時可見幾條小血管或者1條主要血管;I級:可見2處或1處點狀樣的血流,存在少量的血流;0級:沒有血流存在。

        圖1 正常皮膚超聲影像與深部組織損傷超聲影像區(qū)別

        完成超聲檢查評估之后由ICU護理人員給予患者的實際情況來實施針對性的護理管理。

        輕度危險者(0級):定時給予患者進行翻身,同時協(xié)助患者最大限度的進行身體移動,對足跟位置進行保護,為臥床患者提供能夠使得局部壓力降低的氣墊床或靜態(tài)床墊;同時注意對患者的剪切力、摩擦力、營養(yǎng)、潮濕等問題進行及時的處理。中度危險者(I級):在輕度危險者的各項干預(yù)措施基礎(chǔ)上,注意在患者側(cè)臥位的時候使用軟枕等,讓患者能夠進行30°左右的身體傾斜;高度危險者(Ⅱ級):在輕度危險者及中度危險者的各項干預(yù)措施基礎(chǔ)上,還需要對患者的翻身次數(shù)進行增加;而患者因為自身病情原因無法進行翻身時,可在患者的背臀及肩胛位置臥啫喱墊或者乳膠墊,外貼水膠體敷料+泡沫敷料,使得患者的局部軟組織進行交替性的受壓得到一定的;已發(fā)生PI者(Ⅲ級):在輕度危險者、中度危險者及高度危險者的各項干預(yù)措施基礎(chǔ)上,定期給予患者的創(chuàng)口進行換藥,確認必要的時候,請外科醫(yī)生來進行清創(chuàng)及換藥。

        1.3 觀察指標

        兩組的PI發(fā)生比率;兩組PI的分期情況。參照2019版《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療:臨床實踐指南》[7]將壓力性損傷進行區(qū)分為:1期、2期、3期、4期、不可分期、可疑深部組織損傷。具體情況如下:1期PI:局部皮膚完好,且指壓后出現(xiàn)不會變白的紅??;2期PI:皮膚局部損失、暴露真皮層,并繼發(fā)出現(xiàn)水皰;3期PI:缺失全層皮膚,可見邊緣內(nèi)卷、肉芽組織及脂肪;4期PI:缺失全層組織及皮膚,可見邊緣內(nèi)卷、腱膜、肌肉及肌腱,同時合并出現(xiàn)隧道潛行;不可分期:焦痂、腐肉掩蓋了全身的組織及皮膚,不能對組織的缺失程度進行確認,必須將焦痂、腐肉去除之后才能夠?qū)p傷程度進行判斷;深部組織損傷:持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色變色完整或非完整的皮膚局部出現(xiàn)局部持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色變色或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水泡。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS 22.2統(tǒng)計學(xué)軟件,計數(shù)資料以例(%)表示,行χ2檢驗,P<0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組的PU發(fā)生比率

        研究組PI發(fā)生率為9.3%,顯著低于對照組的PI發(fā)生率25.6%(P<0.05)。具體見表1。

        表1 兩組的PI發(fā)生比率

        2.2 兩組PI的分期情況

        對照組PI患者當中1期5例、2期3例、3期2例,深部組織損傷1例;而研究組發(fā)生1期3例,2期1例,提示研究對PI的預(yù)防情況更好。具體見表2。

        表2 兩組PI的分期情況[例(%)]

        3 討論

        研究指出,臨床中因為PI發(fā)生死亡的患者每年約有6萬名左右[8]。PI的預(yù)防及治療是一直以來臨床護理工作的重點及難點。針對PI高發(fā)患者在臨床中實施壓瘡護理管理的重點及關(guān)鍵就是使用相關(guān)評估方法及工具,能夠盡可能早的發(fā)現(xiàn)在患者局部組織當中存在的深部組織損傷,同時并給予針對性預(yù)防管理措施。研究指出,PI發(fā)展過程當中的關(guān)鍵分期之一就是深部組織損傷[9]。而臨床中檢查PI的方式主要為量表評估、詢問患者的主觀感受、觸摸皮膚及目視檢查等,這一個時期當中,通過肉眼很難觀察出損傷,此時皮膚的表面依舊是完整的[10]。特別是很難進行PI早期的評估,護理人員就無法給予患者實施針對性的管理措施,使得損傷位置迅速惡化、進展[11]。預(yù)見性是臨床中PI護理的關(guān)鍵及重點,需要通過有效、準確的方式來進行PI評估,從而便于臨床醫(yī)護人員能夠盡早的發(fā)現(xiàn)深部組織損傷,從而進行針對性的干預(yù)[12]。

        從上世紀50年代開始,在臨床中開始逐漸使用超聲波來進行相關(guān)疾病的診斷及病情評估[13]。超聲屬于一種可視化、可靠、安全、實時影像學(xué)檢查技術(shù),同時也是醫(yī)護、醫(yī)護溝通的一種重要媒介,可以為臨床醫(yī)療決策的提出提供更多的客觀參考資料。通過超聲評估檢查能夠有效檢出深部組織損傷[14]。超聲評估深部組織損傷的影像學(xué)表現(xiàn)為:低回聲不均勻區(qū)域、不連續(xù)的筋膜線、低回聲灶、不清晰的皮下組織層次[15]。超聲檢查征象當中的不清晰的皮下組織層次主要指的是無法對相關(guān)皮下結(jié)構(gòu),如骨膜、肌肉層、深筋膜、淺筋膜等進行清晰的分辨。這部分皮下組織層次通常會表現(xiàn)出分辨率粗糙及低對比度。低回聲灶主要指的是在超聲檢查圖像當中表現(xiàn)出清晰邊緣的低回聲或無回聲微小病灶。筋膜線正常情況下是在肌肉上覆蓋的一個高回聲線,而如果高回聲線出現(xiàn)中斷時,則提示出現(xiàn)不連續(xù)的筋膜線。不均低回聲區(qū)則是內(nèi)部回聲表現(xiàn)出橢圓形或圓形,邊緣模糊且不均勻,正常組織的分層結(jié)構(gòu)被不均低回聲區(qū)破壞。

        本次研究結(jié)果提示,研究組PI發(fā)生率為2.3%,顯著低于對照組的PI發(fā)生率25.6%(P<0.05)。分析其可能的原因為,通過超聲評估能夠在早期發(fā)現(xiàn)不容易被肉眼或評估量表所發(fā)現(xiàn)的深部組織損傷。在及時發(fā)現(xiàn)深部組織損傷后,ICU護理人員就給予患者實施針對性的護理管理,從而降低了患者發(fā)生PI的風(fēng)險及比率。

        綜上所述,給予ICU患者使用基于超聲評估護理管理,可顯著降低ICU患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險及比率。

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