羅向東 康克明

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病為糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展的終末期，是致盲的主要因素之一。2型糖尿病患者由于胰島細(xì)胞代謝功能存在異常，容易造成視網(wǎng)膜內(nèi)血管異常、黃斑水腫以及視網(wǎng)膜出血等并發(fā)癥，產(chǎn)生增生性糖尿病視網(wǎng)膜病。在血糖水平升高時(shí)，血管內(nèi)皮因子表達(dá)上調(diào)，對(duì)相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)途徑會(huì)產(chǎn)生激活作用，導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障受到破壞，增加血管壁通透性，同時(shí)會(huì)造成視網(wǎng)膜出現(xiàn)水腫、出血、滲出等癥狀，會(huì)促進(jìn)眼底新生血管形成。隨著病情發(fā)展，增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視功能會(huì)逐漸下降，正常生活會(huì)受到較大程度影響。臨床治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病首選玻璃體切割術(shù)，但該手術(shù)實(shí)施過程中存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)難度較大，術(shù)中出血以及術(shù)后并發(fā)癥等會(huì)對(duì)實(shí)際治療效果產(chǎn)生影響[1]。相關(guān)研究表明，血管內(nèi)細(xì)胞生長因子在視網(wǎng)膜病變發(fā)展過程中具有重要作用，該因子會(huì)加速血管內(nèi)皮增生[2]。雷珠單抗是一種單克隆抗體片段，對(duì)血管內(nèi)皮增生具有顯著抑制作用，能夠緩解血管滲漏，對(duì)新生血管生成也具有抑制作用[3]。有研究稱將對(duì)增生性糖尿病視網(wǎng)膜病患者實(shí)施玻璃體切割術(shù)前使用雷珠單抗能夠改善預(yù)后[4]。我院對(duì)49例（56眼）增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者采取了雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均符合《中華眼科學(xué)》關(guān)于增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，術(shù)前空腹血糖低于7.0 mmol/L，餐后2 h血糖低于9.0 mmol/L，血壓低于150/90 mmHg，患者對(duì)于此次研究內(nèi)容已知曉，同意配合，已經(jīng)獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（XMYKZX-2020-009）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他眼內(nèi)手術(shù)治療史者；合并青光眼、白內(nèi)障者；手術(shù)禁忌證者；肝、腎等器官功能缺陷者；認(rèn)知功能或精神異常者。

將我院2020年4月—2021年4月間收治94例增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者作為研究觀察對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方案的不同分為研究組49例（56眼）以及對(duì)照組45例（50眼）。研究組中男29例，女20例，年齡為48～68歲，平均（58.23±5.45）歲，糖尿病病程為2～14年，平均（6.59±2.12）年，糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)為Ⅳ級(jí)19例，Ⅴ級(jí)30例；研究組中男26例，女19例，年齡為50～69歲，平均（59.11±5.68）歲，糖尿病病程為2～15年，平均（6.87±2.34）年，糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)為Ⅳ級(jí)17例，Ⅴ級(jí)28例。在性別、年齡、糖尿病病程以及糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施玻璃體切割術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，在表面麻醉下進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗。患眼球后麻醉后以玻璃體切割儀實(shí)施25 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)，通過1步法構(gòu)建切口，穿刺刀以30°～40°角斜行，對(duì)結(jié)膜以及鞏膜進(jìn)行穿刺，達(dá)到套管頂端，再從垂直方向進(jìn)入玻璃體腔，將混濁屈光間質(zhì)清除，將玻璃體視網(wǎng)膜纖維血管增生膜切除。將鞏膜套管拔除，關(guān)閉網(wǎng)膜裂孔，對(duì)脫離的視網(wǎng)膜進(jìn)行復(fù)位處理。結(jié)合患者眼內(nèi)實(shí)際情況，采取硅油或氣體急性適當(dāng)填充。手術(shù)結(jié)束后囑咐患者保持側(cè)臥位，并給予適當(dāng)抗生素抗感染。

研究組采取雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療，玻璃體切割術(shù)與對(duì)照組一致。研究組在手術(shù)前1周進(jìn)行單次玻璃體腔雷珠單抗（國藥準(zhǔn)字：S20170003，生產(chǎn)廠家：瑞士Novartis Pharma Stein AG，規(guī)格：2 mg/瓶）注射，劑量為0.5 mg。先進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)行表面麻醉，以1:1比例配置聚維酮碘伏以及生理鹽水，然后對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗。從角膜緣后4.0 mm處，11點(diǎn)方向進(jìn)針，進(jìn)入至玻璃體腔中央后，緩慢注射雷珠單抗。注射完成后，每日使用左氧沙星滴眼液滴眼，預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血眼數(shù)以及電凝使用次數(shù)。術(shù)后3個(gè)月通過角膜驗(yàn)光儀檢測患者術(shù)眼最佳矯正視力；采取光學(xué)相干斷層掃描儀測定患者黃斑中心凹厚度；進(jìn)行眼底血管造影，拍攝眼底熒光照片，測定視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積。另外，對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（高眼壓、前房滲出、視網(wǎng)膜脫落、玻璃體再出血）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究涉及數(shù)據(jù)以Excel 2021錄入，以SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比

研究組術(shù)中出血眼數(shù)要少于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間要短于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組電凝使用次數(shù)要少于對(duì)照組（P＜0.05），具體見表1所示。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血次數(shù)以及電凝使用次數(shù)比較

2.2 兩組患者術(shù)眼最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度以及視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積對(duì)比

治療前，兩組患者眼最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度以及視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度以及視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積均有所改善，但研究組各項(xiàng)指標(biāo)要優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2所示。

表2 兩組患者術(shù)眼最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度以及視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)眼最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度以及視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0．05。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率（5.37%）較對(duì)照組（18.00%）更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3所示。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變屬于具有特異性改變的眼底病變，若治療不夠及時(shí)，可能會(huì)致盲。在增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變治療過程中，玻璃體切割術(shù)為首選治療方式。通過玻璃體切割術(shù)能夠?qū)⒉Ａw當(dāng)中積血徹底清除，將視網(wǎng)膜牽拉解除[6]。但在手術(shù)實(shí)施過程中，受新生血管影響，容易出現(xiàn)術(shù)中出血的情況，會(huì)阻礙手術(shù)視野，延長手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步提升手術(shù)難度，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成手術(shù)失敗[7]。事實(shí)上，血管內(nèi)皮生長因子在增生性糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)展過程中發(fā)揮了重要作用。高表達(dá)的血管內(nèi)皮生長因子會(huì)刺激視網(wǎng)膜新生血管形成，增加毛細(xì)血管滲漏，并造成糖尿病性黃斑水腫以及纖維血管膜增生等，導(dǎo)致玻璃體積血以及視網(wǎng)膜脫離，會(huì)讓患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的視力障礙[8]。有效抑制血管內(nèi)皮生長因子不僅能夠在一定程度上穩(wěn)定增生性糖尿病視網(wǎng)膜病病情發(fā)展，而且能夠?yàn)椴Ａw切割術(shù)順利實(shí)施提供可靠支持[9]。

雷珠單抗是一種單克隆抗體片段，相對(duì)分子質(zhì)量較小，容易穿透血-視網(wǎng)膜屏障，能夠完全穿透網(wǎng)膜全層，直接作用于靶組織上，具有較高的生物利用率。雷珠單抗對(duì)血管內(nèi)皮生長因子具有顯著抑制作用，可抑制新生血管生成，通過玻璃體腔注射能夠在一定程度上控制增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變病情發(fā)展。結(jié)合本次研究結(jié)果來看，研究組術(shù)中出血眼數(shù)要少于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間要短于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組電凝使用次數(shù)要少于對(duì)照組（P＜0.05），與黃玲等報(bào)道結(jié)果一致[10]。術(shù)前使用雷珠單抗可促進(jìn)新生血管消退以及增殖膜收縮，有利于降低術(shù)中出血發(fā)生率，降低電凝止血頻率。新生血管增殖膜與視網(wǎng)膜黏連緊密度有所下降，同時(shí)手術(shù)視野能夠得到改善，這在一定程度上降低了手術(shù)操作難度，有利于縮短手術(shù)時(shí)間[11]。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度以及視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積均有所改善，但研究組各項(xiàng)指標(biāo)要優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與胡明祥等[12]報(bào)道結(jié)果相似。雷珠單抗能夠抑制眼底新生血管形成，可降低血管通透性，緩解黃斑水腫以及相關(guān)炎癥反應(yīng)，對(duì)于患者術(shù)后視力恢復(fù)具有積極作用[13]。另外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率要低于對(duì)照組（P＜0.05），與張震[14]報(bào)道結(jié)果相似，可見雷珠單抗能夠?yàn)椴Ａw切割術(shù)實(shí)施創(chuàng)造良好條件，有利于增殖膜剝離，防止視網(wǎng)膜受到損傷，可有效逆轉(zhuǎn)虹膜及視網(wǎng)膜新生血管生成，能夠改善血管通透性，讓新生血管出現(xiàn)不同程度消退及萎縮，有利于降低切割增殖膜難度，并消除視網(wǎng)膜牽拉，從而降低視網(wǎng)膜脫落、玻璃體再出血以及醫(yī)源性裂孔等并發(fā)癥，能夠保證手術(shù)安全性[15-16]，有利于改善預(yù)后。

綜上所述，雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切割術(shù)對(duì)增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變整體治療效果較優(yōu)，術(shù)前使用雷珠單抗能夠?yàn)槭中g(shù)順利實(shí)施提供支持，有利于抑制新生血管形成，從而降低術(shù)中出血發(fā)生率，減少術(shù)中電凝使用次數(shù)，并縮短手術(shù)時(shí)間，獲得良好預(yù)后，術(shù)后并發(fā)癥較少，有利于患者術(shù)后視力恢復(fù)。此文的研究結(jié)果為增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變治療后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。當(dāng)然本次研究也存在一定不足之處，研究樣本數(shù)量相對(duì)偏少，在今后的研究當(dāng)中還需要適當(dāng)擴(kuò)大樣本數(shù)量，多收集相似病例對(duì)結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證，并對(duì)雷珠單抗藥物機(jī)理進(jìn)行深入探究。