林楠 林麗萍 黃新香

胃癌是目前全球發(fā)病率排名第五和死亡率排名第三的惡性腫瘤[1]，在大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家因?yàn)槿狈ΤＲ?guī)有計(jì)劃的篩查，大部分病例發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)展至晚期，導(dǎo)致胃癌死亡率居高不下。腸型胃癌可以通過(guò)炎癥-萎縮-化生-上皮內(nèi)瘤變-癌的順序發(fā)展，稱之為胃癌發(fā)生的Correa級(jí)聯(lián)反應(yīng)。目前胃上皮內(nèi)瘤變歸類于癌前病變，而部分高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）因其生物學(xué)行為與早期胃癌近似，通常和早期胃癌歸為一類[2]。早期發(fā)現(xiàn)和正確處理胃癌和癌前病變對(duì)改善胃癌的死亡率至關(guān)重要，同時(shí)也能在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)更早地進(jìn)行內(nèi)鏡干預(yù)，避免大面積的外科手術(shù)創(chuàng)傷。目前，無(wú)論是慢性萎縮性胃炎，還是胃癌，都有許多研究發(fā)現(xiàn)了這些疾病相關(guān)的一些危險(xiǎn)因素，比如幽門(mén)螺旋桿菌感染。而對(duì)于癌前病變的胃HGIN，則較少有研究探討其臨床特征和可能進(jìn)一步發(fā)展成進(jìn)展期胃癌的危險(xiǎn)因素。文章通過(guò)資料整理，旨在歸納總結(jié)胃HGIN在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、幽門(mén)螺旋桿菌感染情況、病變部位等方面的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月1日—2021年12月31日就診我院經(jīng)胃鏡病理診斷為胃HGIN的患者164例。胃HGIN診斷符合維也納修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他惡性腫瘤病史。納入研究對(duì)象年齡51～85歲，平均年齡（68.02±8.10）歲，其中男性112例，女性52例。本研究獲得福建省莆田市莆田學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：202006），所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

匯總164例患者年齡、性別、BMI、幽門(mén)螺旋桿菌感染情況、病變部位，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分析胃HGIN的臨床特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示,選用χ2檢驗(yàn)，非參數(shù)χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃HGIN的年齡構(gòu)成情況

≤60歲 組 有25例（15.24%），61～70歲 組 有81例（49.39%），71～80歲組有46例（28.05%），＞80歲組有12例（7.32%）。將年齡分布進(jìn)行非參數(shù)χ2檢驗(yàn)，χ2=66.39，P＜0.05，故認(rèn)為不同年齡組胃HGIN發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將年齡組進(jìn)行兩兩比較，其中61～70歲組與其他年齡段構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為此年齡段發(fā)病多見(jiàn)。見(jiàn)表1。

2.2 胃HGIN的性別構(gòu)成情況

男性112例（68.29%），女性52例（31.71%）。將性別分布進(jìn)行非參數(shù)χ2檢驗(yàn)，χ2=21.95，P＜0.05，故認(rèn)為胃HGIN男、女性別發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性發(fā)生率較高。見(jiàn)表1。

2.3 胃HGIN的BMI分布情況

體質(zhì)偏輕（BMI＜18.5 kg/m2）組26例（15.85%），體質(zhì)正常（18.5≤BMI≤23.9 kg/m2）組98例（59.76%），體質(zhì)偏重（BMI≥24 kg/m2）組40例（24.39%）。將BMI分布進(jìn)行非參數(shù)χ2檢驗(yàn)，χ2=53.32，P＜0.05，故認(rèn)為胃HGIN不同BMI組發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將BMI組進(jìn)行兩兩比較，其中體質(zhì)正常（18.5≤BMI≤23.9 kg/m2）組與其他BMI組構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為此組別發(fā)病多見(jiàn)。見(jiàn)表1。

2.4 胃HGIN幽門(mén)螺旋桿菌感染情況

幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性組116例（70.73%），陰性組48例（29.27%）。將幽門(mén)螺旋桿菌感染分布進(jìn)行非參數(shù)χ2檢驗(yàn)，χ2=28.20，P＜0.05，故認(rèn)為胃HGIN幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性組和陰性組構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性多見(jiàn)。見(jiàn)表1。

2.5 胃HGIN病變部位分布情況

發(fā)生在胃竇54例（32.93%），胃角45例（27.44%），胃體37例（22.56%），胃底28例（17.07%），分布比例為胃竇＞胃角＞胃體＞胃底。將病變部位分布進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，χ2=9.02，P＜0.05，故認(rèn)為胃HGIN不同病變部位發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 胃HGIN的臨床特征分布情況[例（%）]

3 討論

胃上皮內(nèi)瘤變是一種癌前病變，腫瘤的危險(xiǎn)性從低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN）到HGIN，隨著組織學(xué)分級(jí)的增加而增加。一篇韓國(guó)的綜述[4]認(rèn)為，胃HGIN在4～48個(gè)月的中位隨訪時(shí)間里，進(jìn)展為胃癌的比例為60%～85%。目前對(duì)于胃HGIN的處理建議，是需要及時(shí)做內(nèi)鏡下切除或者外科手術(shù)切除的。已有研究表明，胃HGIN在接受內(nèi)鏡下切除后，會(huì)有約27%～80%的病例進(jìn)展為胃癌[5-6]。因此，關(guān)注胃HGIN人群的臨床特點(diǎn)，有助于盡早發(fā)現(xiàn)疾病并及時(shí)治療，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展。

研究發(fā)現(xiàn)不同年齡組的發(fā)生率有所不同，而61～70歲年齡組相對(duì)其他年齡組發(fā)生率高。這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的早期胃癌和胃癌的高發(fā)年齡是相符的。一般認(rèn)為，胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。Isobe Y等[7]發(fā)現(xiàn)，胃癌的高發(fā)年齡主要在50～70歲。Simko V等[8]報(bào)道，胃上皮內(nèi)瘤變的發(fā)病年齡80%在71歲以上。通常認(rèn)為年齡＜50歲的人患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)較低的，因?yàn)槲葛つのs和化生在這個(gè)年齡段是并不常見(jiàn)的[9]。Sonnenberg A等[10]研究發(fā)現(xiàn)，高齡引起的機(jī)體免疫功能變化可能是導(dǎo)致慢性活動(dòng)性胃炎進(jìn)展至胃上皮內(nèi)瘤變的關(guān)鍵因素。

在本研究中，胃HGIN的男性發(fā)生率高于女性，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。既往研究表明，男性胃癌的發(fā)病率高于女性[11-12]。這種差異存在可能的原因首先是大多數(shù)情況下，男性有更高的工作壓力和相對(duì)惡劣的生存環(huán)境，以及有更多不良的生活方式比如肥胖、大量飲酒或接觸煙草等致癌物[13]。其次是，男性和女性不同的性激素表達(dá)水平可能也是一個(gè)重要原因，因?yàn)橛醒芯空J(rèn)為雌激素能延緩胃癌的進(jìn)展[14]。

本研究納入的胃HGIN患者中，體質(zhì)正常（18.5≤BMI≤ 23.9 kg/m2）組的人數(shù)占比最高，并未提示體質(zhì)偏輕或者體質(zhì)偏重可能作為胃癌發(fā)病的一個(gè)危險(xiǎn)因素，可能跟本研究的樣本量小有關(guān)系。而國(guó)內(nèi)外對(duì)于體質(zhì)和胃癌風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究目前還沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論。部分研究認(rèn)為，超重或者肥胖是會(huì)增加胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的[15-16]。而中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院的一項(xiàng)研究指出，BMI≥23.31 kg/m2組與低BMI組相比，胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低，尤其是男性和老年人[17]。另外一篇[18]針對(duì)國(guó)內(nèi)人群的研究認(rèn)為，納入研究前10年更高的BMI人群胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低，且20歲以后的體質(zhì)增加也可能會(huì)減少胃癌的發(fā)病幾率，而減肥可能反而增加胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)針對(duì)英國(guó)人群的研究[19]認(rèn)為，BMI＜22 kg/m2組與體質(zhì)指數(shù)偏高組相比，總體胃癌風(fēng)險(xiǎn)是更高的。體質(zhì)偏輕與胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加可能的機(jī)制是，大多數(shù)脂肪組織可以表達(dá)和分泌脂肪細(xì)胞因子和其他具有重要免疫和內(nèi)分泌功能，發(fā)揮自分泌、旁分泌作用及對(duì)鄰近細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)分泌影響。不當(dāng)?shù)臏p肥可能會(huì)影響身體的新陳代謝和免疫功能，對(duì)健康產(chǎn)生不良影響甚至導(dǎo)致癌癥[18]。另外，體質(zhì)偏輕的人長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體氧自由基清除能力下降，從而增加了胃癌患病風(fēng)險(xiǎn)[20]。體質(zhì)與胃癌風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性和可能的機(jī)制還需要更多的研究加以驗(yàn)證。

在本研究中，胃HGIN感染幽門(mén)螺旋桿菌患者明顯多于未感染者。幽門(mén)螺旋桿菌已被世界衛(wèi)生組織歸為一類致癌物，是引起胃癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。幽門(mén)螺旋桿菌參與介導(dǎo)了胃粘膜從正常狀態(tài)，經(jīng)過(guò)淺表性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變，再到最后發(fā)展成腺癌的過(guò)程[21]。已有研究表明，有發(fā)生上皮內(nèi)瘤變的患者幽門(mén)螺旋桿菌感染率高于未發(fā)生上皮內(nèi)瘤變的患者[22]。而根除幽門(mén)螺旋桿菌可以降低胃粘膜炎癥發(fā)展為胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，如果沒(méi)有腸上皮化生，胃萎縮甚至可以通過(guò)根除幽門(mén)螺旋桿菌而逆轉(zhuǎn)。因此，在人群中早期篩查并根除幽門(mén)螺旋桿菌，有助于減輕胃部炎癥并避免其向上皮內(nèi)瘤變甚至胃癌發(fā)展。

在本研究中，胃HGIN發(fā)病部位在胃竇的病灶相對(duì)最多，而在胃底相對(duì)較少，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道基本相符。有文獻(xiàn)報(bào)道，胃竇是上皮內(nèi)瘤變最常發(fā)現(xiàn)的部位[23]。Kim K[24]的研究表明，上皮內(nèi)瘤變?cè)谶h(yuǎn)端胃的發(fā)病人數(shù)明顯多于近端胃。不同部位的胃HGIN發(fā)生率有差別可能與胃鏡檢查時(shí)胃竇相對(duì)暴露觀察比較容易，而胃底或者胃體尤其是小彎側(cè)和后壁相對(duì)觀察較為不易，比較容易出現(xiàn)漏診有關(guān)。此外，任何形態(tài)異常的病變，如潰瘍、表面隆起或凹陷、萎縮背景下的息肉，都應(yīng)活檢進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)估。因此，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院對(duì)于早期胃癌和癌前病變的認(rèn)知、內(nèi)鏡操作和診斷的規(guī)范，加強(qiáng)內(nèi)鏡新技術(shù)比如色素內(nèi)鏡、窄帶成像（narrowband imaging，NBI）、放大內(nèi)鏡、NBI+放大內(nèi)鏡技術(shù)的開(kāi)展應(yīng)用，有助于提高早期胃癌和癌前病變的診斷率。

大多數(shù)胃HGIN病例可以在早期發(fā)現(xiàn)后通過(guò)內(nèi)鏡下切除的方式達(dá)到根治的目的，5年生存率可以達(dá)到90%以上。隨著內(nèi)鏡治療早期胃癌和癌前病變技術(shù)的發(fā)展，與外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)較快、費(fèi)用負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)點(diǎn)，并且臨床療效相當(dāng)。所以，對(duì)于早期胃癌和癌前病變，盡早發(fā)現(xiàn)是得以及時(shí)采用內(nèi)鏡下治療這種更加微創(chuàng)方法治療的關(guān)鍵。在日本，胃癌的發(fā)病率很高，但得益于日本先進(jìn)的內(nèi)鏡篩查和內(nèi)鏡治療技術(shù)，胃癌的預(yù)后卻并沒(méi)有明顯比其他地區(qū)要差，因?yàn)橐坏┌l(fā)現(xiàn)早期胃癌和癌前病變，及時(shí)的內(nèi)鏡下治療能夠明顯改善胃癌的預(yù)后[25]。然而，當(dāng)前我國(guó)早期胃癌和癌前病變的發(fā)現(xiàn)率仍偏低，這可能和我國(guó)人口眾多，內(nèi)鏡普查開(kāi)展受限有關(guān)。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，胃HGIN患者中，發(fā)病年齡以61～70歲多見(jiàn)，男性發(fā)病人數(shù)多，體質(zhì)正常（18.5≤BMI≤23.9 kg/m2）組人數(shù)較多，幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性多見(jiàn)，病變部位以胃竇多見(jiàn)。結(jié)合臨床特征，篩選胃癌危險(xiǎn)人群并進(jìn)行內(nèi)鏡篩查，有助于發(fā)現(xiàn)早期胃癌和癌前病變，提高治療效果。