周 嫦 王 懌 苑素云 王佑華

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海,200032)

《神農(nóng)本草經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《本經(jīng)》)成書(shū)于兩千多年前，載錄的365種藥物來(lái)自于古人長(zhǎng)期與疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)實(shí)錄。其所載藥物主治功效基本牢靠適用，絕大部分藥物目前臨床仍在應(yīng)用，如川芎治肝血瘀阻，胸脅刺痛；丹參治瘀阻心脈、胸痹心痛等，充分證實(shí)其所記載的藥物療效確切可信[1]?！侗窘?jīng)》明確記載治“瘀血(惡血)”的藥物有24味之多。 此外，還有大量“利血?dú)狻薄巴ㄑ}”“逐血痹”的記載，以及治療“血閉”“血瘕”“血病”等的記載。根據(jù)上下文分析，這些均屬于治“瘀血”的藥物。本文將以日本醫(yī)家森立之輯本《本經(jīng)》為底本，收集整理《本經(jīng)》中論治“瘀血”藥物的性味及功效，初步對(duì)治“瘀血”用藥屬性作一分類，以此探討治療“瘀血”用藥規(guī)律。

資料與方法

1.一般資料

以日本醫(yī)家森立之輯本《本經(jīng)》為底本，仔細(xì)研讀原文，結(jié)合古今對(duì)“瘀血”的認(rèn)識(shí)，以《實(shí)用血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]為依據(jù)，選取《本經(jīng)》中論治“瘀血”的藥物[4]，并請(qǐng)兩名中醫(yī)主任醫(yī)師結(jié)合臨床給予論證把關(guān)。

2.入選標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)證候名[5]，選取包含“瘀血”“惡血”的條文，如牡丹“除癥堅(jiān)瘀血”，蒺藜子“治惡血，破癥結(jié)積聚”。

根據(jù)“瘀血”的臨床癥狀，選取包含“刺痛”的條文，如桔?！爸挝该{痛如刀刺”。

根據(jù)辨證施治方法，選擇包含 “逐血痹”的條文，如干地黃“逐血痹”，芍藥“除血痹，破堅(jiān)積”；選擇包含“通血脈”的條文，如空青“利九竅，通血脈”，蜚虻“通利血脈及九竅”；選取包含“逐血?dú)狻钡臈l文，如菊花“久服利血?dú)狻?，牛膝“逐血?dú)狻薄?/p>

根據(jù)“瘀血”導(dǎo)致的病證，選取包含“血閉”“月閉”的條文，如芎(川芎)“治婦人血閉無(wú)子”，鼠婦“婦人月閉血瘕”；選取包含“血瘕”的條文，如附子“破癥堅(jiān)積聚，血瘕”。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)

按照前述標(biāo)準(zhǔn)整理后，對(duì)其中病名、功效作用不符合“瘀血”的形成及病證特點(diǎn)的藥物均予以排除，并由兩名主任醫(yī)師結(jié)合臨床予以勘誤。

結(jié) 果

1.治“瘀血”用藥的品類屬性

詳查《本經(jīng)》中的365味藥物，其中治“瘀血”用藥共計(jì)51味，包括三品、三類，其中上品13味，礦物類3味，植物類8味，動(dòng)物類2味；中品30味，礦石類3味，植物類17味，動(dòng)物類10味；下品8味，礦石類2味，植物類4味，動(dòng)物類2味。詳見(jiàn)表1。

表1 《本經(jīng)》中治“瘀血”藥物歸類

2.治“瘀血”用藥的氣味屬性

表2 《本經(jīng)》中治“瘀血”用藥的氣味屬性

3.治“瘀血”用藥的功用分析

對(duì)《本經(jīng)》51味具有治“瘀血”作用藥物的具體功效表述進(jìn)行歸納，其中24味藥記載以治“瘀血(惡血)”， 13味藥治“血閉”，7味藥“利血?dú)狻薄巴ㄑ}”，4味藥“逐血痹”，2味藥治“血瘕”，1味藥治“血病”。詳見(jiàn)表3。

上述51味治療“瘀血”藥物，目前仍在臨床廣泛應(yīng)用的有30味[以納入全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》(第九版)[6]為依據(jù)]。將其按現(xiàn)代主要功效進(jìn)行分類，該30味中藥共分布在12類。其中前3類分別是活血化瘀藥(8味)、補(bǔ)虛藥(4味)、清熱藥(4味)，合計(jì)16味。

表3 《本經(jīng)》中治“瘀血”藥物功效表述分類總結(jié)

《本經(jīng)》中治療“瘀血”藥物舉例

1.干地黃

仲景時(shí)期，醫(yī)家多將地黃分為干地黃和生地黃兩種。其中干地黃即為現(xiàn)在的生地黃，為玄參科植物地黃的干燥塊根，具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津的作用。而古之生地黃現(xiàn)多指鮮地黃，為地黃的新鮮塊根，具有清熱涼血止血，生津止渴的作用。在民間，人們常用鮮地黃搗汁飲之，治婦人崩中血不止、鼻衄吐血等。《本經(jīng)·卷上》記載：“干地黃，一名地髓。逐血痹，填骨髓。除痹，生者尤良?！盵2]9《名醫(yī)別錄·卷第一》謂干地黃：“破惡血，溺血……補(bǔ)五臟，內(nèi)傷不足，通血脈?！睆?qiáng)調(diào)干地黃逐血痹、通血脈的作用。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證病治》載：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟲(chóng)丸主之?！痹摲綏l文見(jiàn)“肌膚甲錯(cuò)”，是指皮膚枯燥如鱗甲交錯(cuò)之狀，是久瘀后多見(jiàn)的一種外候。由于血行障礙，氣血難以滋養(yǎng)皮膚，則見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)、皮膚干澀之證。大黃蟲(chóng)丸一方由大黃、干地黃、黃芩、桃仁、杏仁、芍藥、甘草以及水蛭等蟲(chóng)類藥等分為末，煉蜜為丸服用。后世多理解干地黃的作用為滋陰補(bǔ)虛，其實(shí)并不完全如此?！侗窘?jīng)》中即提出地黃有“逐血痹”之功，可見(jiàn)逐瘀行血為其主要功效。

2.牛膝

牛膝是我國(guó)的傳統(tǒng)常用中藥。《本經(jīng)·卷上》中記載，牛膝具有“治寒濕痿痹，逐血?dú)狻盵2]13的功效?！把?dú)狻钡淖兓梢苑从臣膊〉男纬蒣7]。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》言：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”血寒會(huì)導(dǎo)致脈道不通阻塞氣機(jī)，須通其道以治其病。后世醫(yī)家多認(rèn)為牛膝具有逐瘀通經(jīng)，引血下行的作用[8]，即是遵照《本經(jīng)》所言之“逐(或)利血?dú)狻薄?/p>

明代醫(yī)家王清任根據(jù)瘀血病位，運(yùn)用獨(dú)特的處方辨證思路，遵《本經(jīng)》用藥規(guī)律，善用桃仁、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、桔梗等，治療血瘀胸中之證。既可通血分瘀滯，又可清氣分郁結(jié)，活血而不耗血，祛瘀又能生新[9]。血府逐瘀湯能夠明顯抑制心肌缺血模型大鼠血管平滑肌細(xì)胞增生，提高血清一氧化氮含量，改善急性微循環(huán)障礙，發(fā)揮抗炎、降脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[10]。

3.黃芩

《本經(jīng)·卷中》提道：“黃芩，味苦平，生川谷。治諸熱黃疸，腸澼泄利，逐水下血閉，惡瘡，疽蝕，火瘍?！盵2]38《本草經(jīng)解·卷二·草部下》中解釋道：“血閉者，實(shí)熱在血分而經(jīng)閉不通也。心主血，味苦清心，則能下泄，所以主之?！庇纱苏J(rèn)識(shí)到，黃芩雖長(zhǎng)于治療氣分熱證，但也能入血分活血化瘀。

妊娠婦人多以肝血不足、脾氣虛弱為主，肝血不足則生內(nèi)熱，脾虛不運(yùn)則痰濁內(nèi)生，濕熱中阻，導(dǎo)致胎動(dòng)不安。故以當(dāng)歸散行疏肝養(yǎng)血、健脾清熱之功。方以當(dāng)歸為君，補(bǔ)血養(yǎng)血并行；又以白芍、川芎為臣，養(yǎng)血活血；佐以白術(shù)健脾除濕，少量黃芩清熱祛瘀。諸藥并用，則血虛得補(bǔ)，濕熱可除，共奏養(yǎng)胎、安胎之效[11]。產(chǎn)后常見(jiàn)血虛挾瘀，故本方常能用之。

4.桔梗

《本經(jīng)·卷中》言桔梗：“治胃脅痛如刀刺，腹?jié)M腸鳴幽幽，驚恐悸氣?！盵2]39“痛如刀刺”即是血瘀證的典型癥狀。瘀血壅滯，阻礙氣血運(yùn)行。不通即為痛，故瘀血疼痛具有疼痛固定，刺痛為主，拒按等生理特點(diǎn)?！侗静菟急驿洝ぞ硪弧分幸嘣疲骸敖酃Ｄ苌芙?，能散能泄，四者兼具?！?/p>

無(wú)論是氣虛、陰虛或是痰濁、濕邪，均可影響血液的正常運(yùn)行，日久形成血瘀入絡(luò)之證[12]。具體來(lái)說(shuō)，痰飲為有形之邪，可隨氣流動(dòng)，壓迫阻塞脈絡(luò)，妨礙血行。痰瘀致病往往互為因果，痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)可使血行不暢致瘀；瘀血停積阻滯，影響津液輸布，體內(nèi)水液聚集凝結(jié)為痰濕。故在痰瘀同病的治療中，當(dāng)取用具有活血化瘀和祛濕(或燥濕、化痰、利水)雙重作用的藥物進(jìn)行治療[13]。

5.附子

《本經(jīng)·卷下》云：“附子溫中，破癥堅(jiān)積聚，血瘕。”[2]69血瘕即是瘀血所形成的腫塊?！睹t(yī)別錄·卷第三》亦記載“附子療心腹冷痛……又墮胎”，由此，附子破瘀通血的功效不言而喻。

顏德馨教授是我國(guó)著名中醫(yī)藥學(xué)家，善用溫陽(yáng)法治療心血管疾病。顏老認(rèn)為，冠心病引發(fā)的胸痛，多為陽(yáng)虛血瘀所致。立法應(yīng)以溫陽(yáng)為主，化瘀為輔。常以附子湯合桃紅四物湯化裁治療冠心病，即是利用附子辛雄峻烈，開(kāi)瘀散結(jié)，疏通血絡(luò)，體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“伏其所主，先其所因”的宗旨，療效確切持久，止痛效果顯著[14]。

討 論

“瘀”字始見(jiàn)于《楚辭·九辨》：“形銷鑠而瘀傷?！痹S慎《說(shuō)文解字·卷七下》言：“瘀，積血也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中未出現(xiàn)“血瘀”或“瘀血”的字眼，但卻有“惡血”“留血”“衃血”的記載。張仲景提出了“瘀血”的主要脈證，強(qiáng)調(diào)治療“當(dāng)下之”，制定了多個(gè)活血化瘀復(fù)方。唐容川《血證論》對(duì)氣與血、氣滯與血瘀、瘀血與新血、祛瘀與止血的關(guān)系論述精辟，見(jiàn)解獨(dú)到?！梆鲅笔侵嗅t(yī)學(xué)特有概念，是疾病過(guò)程中形成的病理產(chǎn)物，又是某些疾病的致病因素。臨床中瘀血的病證繁多，歷代醫(yī)家采用病證結(jié)合的治療原則，對(duì)“瘀血”的治療形成了一定的用藥規(guī)律，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。

《本經(jīng)》中治“瘀血”用藥，多以中品(共計(jì)30味)及植物類(共計(jì)29味)為主。《本經(jīng)·序錄》稱：“中藥一百二十五種為臣，主養(yǎng)性，以應(yīng)人。無(wú)毒有毒，斟酌其宜。欲遏病補(bǔ)虛羸者，本中經(jīng)?！盵2]1“養(yǎng)性”，即是指調(diào)養(yǎng)性情?！靶浴奔词侵溉说姆A性和氣質(zhì)，是人本身所具有的。而“情”則是指人對(duì)外界事物刺激所產(chǎn)生的喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等正常情志活動(dòng)?！梆B(yǎng)性”實(shí)際上體現(xiàn)了古人心身同治的獨(dú)特思想，既要治療身體疾病，又要顧及心理變化。用藥也大抵如此，利用藥物四性，就能起到“遏病”的作用，即預(yù)防、阻止疾病的發(fā)生、發(fā)展。“斟酌其宜”則是指調(diào)性情就要合情，中品藥氣味有偏與不偏，有毒或無(wú)毒，應(yīng)先辨別病人性情，再以同氣的藥養(yǎng)之[15]。

《本經(jīng)》以四氣五味藥性理論為基礎(chǔ)，提出“藥有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、熱、溫、涼四氣及有毒無(wú)毒”，并將四氣五味理論落實(shí)于具體藥物中，以四氣配五味，進(jìn)一步發(fā)展了藥性學(xué)說(shuō)，奠定了四氣五味理論指導(dǎo)臨床用藥的基礎(chǔ)?！侗窘?jīng)》治療“瘀血”用藥中，出現(xiàn)最多的是味辛性溫者，其次為味苦性平，再次為味甘性寒?？傄孕?、苦、寒為主。一般來(lái)講，寒涼藥具有清熱瀉火、涼血解毒、滋陰除蒸、清心開(kāi)竅等作用，主要用于血熱吐衄、熱極生風(fēng)等一系列陽(yáng)熱證。五味中“苦”味屬火，“能泄、能燥、能堅(jiān)”，即具有清泄火熱、燥濕、堅(jiān)陰(瀉火存陰)等作用?？辔缎够穑w內(nèi)陽(yáng)盛化火，入舍于血，血熱互結(jié)，血中津液耗傷，使血液壅滯而運(yùn)行不暢，《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊》載：“血受熱則煎熬成塊?！比缒档てた嗪?，入心肝血分，善治溫病熱入營(yíng)血，迫血妄行所致發(fā)斑。苦能燥濕化痰，痰飲等積滯體內(nèi)，阻遏脈絡(luò)，造成血液運(yùn)行不暢?？嗄転a火存陰，氣陰是推動(dòng)血液運(yùn)行的動(dòng)力，陰虛則脈道失于柔潤(rùn)而僵化。

《本經(jīng)》中治“瘀血”藥物條文所涉及病證名多樣，如“惡血”“血痹”“血瘕”“血閉”等，體現(xiàn)了《本經(jīng)》對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的傳承與發(fā)展。惡血，出自《靈樞·邪氣臟腑病形》：“有所墮墜，惡血留內(nèi)?！敝葛鲅?，壞血。《諸病源候論·卷一》載：“血痹者，由體虛邪入于陰經(jīng)故也。血為陰，邪入于血而痹，故為血痹也。”即是指邪入血分而成的痹證，多由氣血虛弱，當(dāng)風(fēng)睡臥，或因勞汗出，風(fēng)邪乘虛侵入，導(dǎo)致血?dú)忾]阻不通。血瘕是由瘀血所生的病理產(chǎn)物，屬八瘕之一。瘀血內(nèi)阻，沖任不通，則為閉經(jīng)，古稱血閉。

近代以來(lái)，有研究者將影像學(xué)等檢查顯示有血管狹窄(<50%),血液流變學(xué)、凝血、纖溶、微循環(huán)等實(shí)驗(yàn)室理化檢測(cè)異常，近1個(gè)月有外傷、手術(shù)或人工流產(chǎn)等情況納入?yún)⒖紭?biāo)準(zhǔn)，不斷修訂完善“瘀血”和血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，理化結(jié)果還可作為診斷血瘀證的重要參考之一，指導(dǎo)臨床用藥。血瘀證常見(jiàn)于各種疾病，雖然有不同的臨床表現(xiàn)，但以活血化瘀為總治療原則。有學(xué)者將活血化瘀藥分為和血藥、活血藥、破血藥3類：和血藥具有養(yǎng)血、和血脈作用, 如當(dāng)歸“治溫瘧寒熱，婦人漏下絕子，諸惡瘡瘍”，丹參“治心腹邪氣，寒熱積聚，破癥除瘕”；活血藥具有活血散瘀、行血的作用, 如牛膝“治寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血?dú)狻钡龋黄蒲幩幮跃?，具有破血逐瘀作用?如水蛭“治惡血瘀血月閉，破血瘕積聚”，桃仁“治瘀血，血閉瘕”等。這體現(xiàn)了 “異病同治”這一中醫(yī)特色治療原則，即不同疾病雖表現(xiàn)不同，但在其發(fā)展過(guò)程中，由于出現(xiàn)了相同的病機(jī)，采取相同治法，在臨床實(shí)踐中，對(duì)于提高臨床療效具有十分重要的指導(dǎo)意義。

《本經(jīng)》是一本珍貴的中醫(yī)知識(shí)寶庫(kù)，書(shū)中所列藥物涉及生長(zhǎng)環(huán)境、四氣五味、有毒無(wú)毒、功用主治和久服預(yù)后等諸多方面，內(nèi)容詳實(shí)復(fù)雜，值得考究。本文通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析《本經(jīng)》在治療“瘀血”中的藥物種類，剖析其功效特點(diǎn)，聯(lián)系古今醫(yī)家應(yīng)用，將傳統(tǒng)經(jīng)典用藥理論與臨床實(shí)際相結(jié)合，探索其中的用藥規(guī)律方法，從中發(fā)掘出更多有益于中醫(yī)臨床診治的認(rèn)識(shí)，從而有利于拓展中醫(yī)臨床思路。