陳祥芳，喬 波，商艷慧，胡曉瑜

(天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)醫(yī)院，天津 301700)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis of knee，KOA)，是以骨關(guān)節(jié)的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性骨關(guān)節(jié)病，是最常見的骨關(guān)節(jié)退行性病變，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限及骨質(zhì)增生，伴有輕度、慢性的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，甚至喪失關(guān)節(jié)功能。該病好發(fā)于中老年人，是中老年群體下肢功能障礙的主要病因之一，嚴(yán)重影響這一人群的生活質(zhì)量[1]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)的“痹證”范疇，被稱為“鶴膝風(fēng)”“膝眼風(fēng)”“骨痿”“中風(fēng)歷節(jié)”等。在治療上，《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上為故，刺分肉之間，不可中骨也。”《素問(wèn)·異法方宜論》又云：“其病攣痹，治其宜微針。”根據(jù)經(jīng)筋理論基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代解剖理論，采用“理筋刺法”治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，能快速緩解疼痛，提高患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，臨床取得良效，筆者通過(guò)本研究觀察“理筋刺法”的臨床療效并總結(jié)相關(guān)軟組織疼痛性疾病的中醫(yī)快速、便捷的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-4]，本研究納入患者共60例，均來(lái)自本院門診。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表，將隨機(jī)號(hào)分配給受試者，分為試驗(yàn)組(理筋刺法)和對(duì)照組(傳統(tǒng)針刺法)各30例。其中對(duì)照組男性7例，女性23例，年齡44～73歲，平均年齡(59.40±8.31)歲;試驗(yàn)組男性6例，女性24例，其中年齡47～72歲，平均年齡(59.69±8.42)歲。兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]關(guān)于“骨痹”中膝關(guān)節(jié)相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，活動(dòng)后稍緩解，天氣變化時(shí)加重，病程纏綿反復(fù)；②起病隱匿，進(jìn)展緩慢，老年人多發(fā)；③膝關(guān)節(jié)可有輕度腫脹，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)常有喀啦聲或骨摩擦音，嚴(yán)重者可有關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮；④X線檢查提示：骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不平整，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)破壞，可有骨贅形成；⑤抗“O”抗體、血沉、粘蛋白和類風(fēng)濕性因子等陰性，排除風(fēng)濕病、尪痹。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型 參照中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[1]關(guān)于“膝痹”的中醫(yī)證候分類：①氣滯血瘀型：關(guān)節(jié)刺痛，痛有定處，關(guān)節(jié)僵硬或麻木不仁，舌紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白而干，脈弦澀；②風(fēng)寒濕痹型：關(guān)節(jié)酸痛重著或如刀割感，或關(guān)節(jié)腫脹變形，關(guān)節(jié)屈伸欠靈活，冷則痛劇，得溫痛減，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或沉；③肝腎虧虛型：關(guān)節(jié)隱痛，腰膝酸軟，遇勞加重，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)；④濕熱蘊(yùn)結(jié)型：關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚則痛不可觸，得冷則舒，可伴全身發(fā)熱或皮膚紅斑，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

1.2.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)臨床標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；②關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)存在骨摩擦音；③晨僵時(shí)間≤30 min；④年齡≥38歲；⑤膝關(guān)節(jié)有骨性膨大。滿足①②③④條或①②⑤條或①④⑤條者可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。(2)臨床放射學(xué)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線顯示骨贅生成；③關(guān)節(jié)液檢查符合OA診斷；④年齡≥40歲；⑤晨僵時(shí)間≤30 min;⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)存在骨摩擦音。滿足①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥項(xiàng)，即可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 治療方法

1.3.1 試驗(yàn)組 理筋刺法：取穴：主穴：髀關(guān)-股直肌點(diǎn)、足五里-內(nèi)收肌點(diǎn)、伏兔-股直肌點(diǎn)、梁丘-股外側(cè)肌點(diǎn)、血海-股內(nèi)側(cè)肌點(diǎn)、殷門-腘繩肌點(diǎn)、合陽(yáng)-腘肌點(diǎn)、承山、陰陵泉-腓腸肌點(diǎn)與漏谷-比目魚肌點(diǎn)。配穴：臀肌無(wú)力：環(huán)跳-臀大肌點(diǎn)；膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛：條口-脛前肌點(diǎn)。操作:常規(guī)消毒，在取穴點(diǎn)附近觸診，尋找條索、聚筋等異構(gòu)組織并判斷其深淺，用0.30 mm×40 mm或0.30 mm×75 mm規(guī)格的毫針，進(jìn)針深度、方向以觸診為準(zhǔn)，以肌束抽動(dòng)為得氣，反復(fù)提插至抽動(dòng)消失或筋膜松解為氣散。若肌束未抽動(dòng)，則將針提至淺層，轉(zhuǎn)變角度繼續(xù)進(jìn)針。若肌束始終未抽動(dòng)，則以針刺處痙攣松解為氣散，不強(qiáng)行追求肌束抽動(dòng)。出針后立即按壓針孔1 min左右以防出血。療程：每周治療兩次，共治療3周。

1.3.2 對(duì)照組 傳統(tǒng)針刺方法：參照“十一五”全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[5]。主穴：阿是穴、外膝眼、內(nèi)膝眼、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、地機(jī)、豐隆與三陰交。配穴：氣滯血瘀型加血海；風(fēng)寒濕痹型加足三里；肝腎虧虛型加懸鐘；濕熱蘊(yùn)結(jié)型加太沖。療程： 1次/d，5次為一療程，每療程間隔2 d，共治療3周。操作：患者仰臥，常規(guī)消毒，用0.30 mm×40 mm或0.30 mm×75 mm規(guī)格的毫針針刺上述穴位，針刺深度以患者體型而定，得氣為度，平補(bǔ)平瀉，留針30 min。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉 兩組患者均給予由專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)下的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，具體訓(xùn)練如下：①股四頭肌練習(xí)：坐位，抬患肢90 °保持股四頭肌等長(zhǎng)收縮；②臀大肌練習(xí)：俯臥，后伸髖關(guān)節(jié)，感受臀肌收縮；③臀中肌練習(xí)：側(cè)臥，外展髖關(guān)節(jié)，大腿稍后伸，感受臀肌收縮；④踝泵練習(xí)：仰臥，脛前肌收縮，盡力背伸踝關(guān)節(jié)并盡量保持膝關(guān)節(jié)伸直，達(dá)到最大角度后，小腿三頭肌盡力收縮跖曲踝關(guān)節(jié)。療程：每個(gè)動(dòng)作均堅(jiān)持10 s，每10～20次為一組，訓(xùn)練至肌肉有酸脹感為宜。1次/d，3周為1個(gè)療程。時(shí)間與程度均遵循無(wú)痛原則，以患者能夠耐受為限度。

1.4 觀察指標(biāo)

VAS評(píng)分[5](Visual Analogue Scale)即視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法,對(duì)患者疼痛程度記分;WOMAC量表[6](the Western Ontario and McMaster Index)，即骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，包括疼痛、僵直和日常生活難度3部分，共24個(gè)項(xiàng)目。

1.5 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①臨床痊愈：癥狀消失，功能活動(dòng)正常，療效指數(shù)即總有效率≥75%；②顯效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，能參加正常活動(dòng)和工作，75%>療效指數(shù)≥50%；③有效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常，有一定的參加活動(dòng)或工作能力，50%>療效指數(shù)≥25%；④無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，療效指數(shù)<25% 。

觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)：患者治療前、第1次治療后、治療2周、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后1個(gè)月及治療結(jié)束后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

表1數(shù)據(jù)提示,治療后各組不同時(shí)間點(diǎn)與治療前比較，試驗(yàn)組：t治療1次=9.14，P<0.01；t治療2周=12.25，P<0.01；t治療結(jié)束=14.30，P<0.01；對(duì)照組：t治療1次=9.46，P<0.01；t治療2周=10.40，P<0.01；t治療結(jié)束=12.79，P<0.01。同治療后比較，試驗(yàn)組：t治療后1個(gè)月=1.04，P=0.305；t治療后3個(gè)月=-0.18，P=0.861；對(duì)照組：t治療后1個(gè)月=-0.55，P=0.587；t治療后3個(gè)月=-0.75，P=0.861。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

2.2 兩組治療前后WOMAC總分比較

由表2結(jié)果顯示，治療前兩組WOMAC總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后兩組WOMAC總分較治療前均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束時(shí)兩組WOMAC總分均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月WOMAC總分與治療結(jié)束時(shí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組WOMAC總分比較

2.3 兩組治療前后疼痛積分比較

與治療前比較，試驗(yàn)組：t治療2周=8.73，P<0.001；t治療結(jié)束=12.78，P<0.001；對(duì)照組：t治療2周=8.21，P<0.001；t治療結(jié)束=10.25，P<0.001。同治療后比較，試驗(yàn)組：t治療后1個(gè)月=0.50，P=0.620；t治療后3個(gè)月=-0.85，P=0.404；對(duì)照組：t治療后1個(gè)月=-1.12，P=0.274；t治療后3個(gè)月=-1.21，P=0.237。

疼痛積分統(tǒng)計(jì)得出治療前兩組疼痛積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療兩周后和治療結(jié)束時(shí)疼痛積分均明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后1個(gè)月較治療結(jié)束時(shí)疼痛積分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后3個(gè)月較治療結(jié)束時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后疼痛積分比較

2.4 兩組治療前后僵直積分比較

與治療前比較，試驗(yàn)組：t治療2周=3.75，P<0.001；t治療結(jié)束=6.74，P<0.001；對(duì)照組：t治療2周=4.89，P<0.001；t治療結(jié)束=5.16，P<0.001。同治療后比較，試驗(yàn)組：t治療后1個(gè)月=0，P=1；t治療后3個(gè)月=-1.34，P=0.190；對(duì)照組：t治療后1個(gè)月=-1.07，P=0.274；t治療后3個(gè)月=-1.28，P=0.212。

僵直積分統(tǒng)計(jì)得出，治療前兩組僵直積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在治療2周和治療結(jié)束時(shí)僵直積分均明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療結(jié)束時(shí)，治療組僵直積分低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月較治療結(jié)束時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組僵直積分低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后僵直積分比較

2.5 兩組治療前后日常生活難度積分比較

與治療前比較，試驗(yàn)組：t治療2周=7.16，P<0.001；t治療結(jié)束=10.80，P<0.001；對(duì)照組：t治療2周=7.82，P<0.001；t治療結(jié)束=8.68，P<0.001。同治療后比較，試驗(yàn)組：t治療后1個(gè)月=1.61，P=0.119；t治療后3個(gè)月=-0.22，P=0.827；對(duì)照組：t治療后1個(gè)月=-0.17，P=0.867；t治療后3個(gè)月=-0.86，P=0.398。

日常生活難度得分統(tǒng)計(jì)，治療前兩組日常生活難度積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在治療兩周時(shí)日常生活難度積分均明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束時(shí)日常生活難度積分均明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月較治療結(jié)束時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后日常生活難度積分比較

2.6 兩組臨床療效對(duì)比

試驗(yàn)組與對(duì)照組總有效率比較，試驗(yàn)組臨床療效高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組臨床療效對(duì)比 [例(%)]

3 總結(jié)

本研究結(jié)果提示針灸治療KOA有效，尤其在止痛、緩解僵直方面療效顯著，并具有長(zhǎng)效性。此研究結(jié)果提示，每周兩次的“理筋刺法”較每周5次的傳統(tǒng)針刺方法，治療KOA在緩解疼痛無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；“理筋刺法”在緩解關(guān)節(jié)僵直程度、日常生活活動(dòng)能力方面優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法。綜上，“理筋刺法”在針刺次數(shù)明顯少于傳統(tǒng)針刺法的前提下療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法，體現(xiàn)出本刺法的優(yōu)勢(shì)。且“理筋刺法”在止痛的同時(shí)可更好地恢復(fù)功能、改善患者日常生活活動(dòng)能力。

4 討論

“理筋刺法”是筆者在臨床診療過(guò)程中總結(jié)出的一套針刺手法，是在傳統(tǒng)經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)理論，在經(jīng)筋循行所過(guò)的筋膜緊張的穴位處進(jìn)針，類似于蒼龜探穴法松解緊張的肌筋膜的一種針?lè)?，?duì)經(jīng)筋病，即肌骨關(guān)節(jié)的各種疼痛、功能障礙等具有良好效果。《金針賦》曰:“蒼龜探穴，如入土之象，一退三進(jìn)，鉆剔四方?！苯Y(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的經(jīng)筋針刺方法，即針刺分肉處，并反復(fù)提插，務(wù)使筋結(jié)得解，邪氣出?，F(xiàn)代研究表明，提插法較其他手法得氣感最強(qiáng)，能夠最大程度地激活慢肌纖維[6-7]?；颊邥?huì)有酸脹感，并伴隨肌肉抽動(dòng)。膝痹為本虛標(biāo)實(shí)之證，疼痛為標(biāo)，內(nèi)為肝脾腎虧虛導(dǎo)致經(jīng)筋失養(yǎng)，雖使用強(qiáng)刺激驅(qū)邪而出，出針后長(zhǎng)按針孔，不可大瀉傷及元?dú)?，?yīng)依《素問(wèn)·九針十二原》所囑，針入得氣之后，急速出針，“去如弦絕”，右手出針，左手急按針孔，此時(shí)“外門已閉”，中氣仍然會(huì)充實(shí)。

“理筋刺法”取穴與傳統(tǒng)取穴以膝關(guān)節(jié)周圍取穴為主不同,認(rèn)為膝關(guān)節(jié)周圍疼痛常為循行過(guò)膝的經(jīng)筋病引起。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，考慮為跨膝關(guān)節(jié)肌肉筋膜問(wèn)題引起，故取穴以相關(guān)肌肉上的經(jīng)穴為主，這些穴位也多與肌肉的觸發(fā)點(diǎn)相合。如髀關(guān)在股前區(qū)，股直肌近端、縫匠肌與闊筋膜張肌3條肌肉之間凹陷中?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“膝寒痹不仁，不可屈伸，髀關(guān)主之?！逼渌谂c股直肌的激痛點(diǎn)相近。股直肌的觸發(fā)點(diǎn)常引起膝蓋和髕骨周圍的疼痛，有時(shí)疼痛位于膝關(guān)節(jié)深部。針刺可以松解闊筋膜張肌、股直肌和股外側(cè)肌的肌筋膜，激活肌肉功能。筆者對(duì)照了與膝關(guān)節(jié)痛相關(guān)的激痛點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)多與經(jīng)典醫(yī)籍里記載的治療膝關(guān)節(jié)痛的經(jīng)穴位置相近。如《針灸甲乙經(jīng)》云：“寒熱膝酸重，合陽(yáng)主之”?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“膝不能屈伸，不可以行，梁丘主之”。關(guān)于條口,《針灸大成》載：“主不能久立，足寒膝痛，脛寒濕痹” 。 關(guān)于承山,《太平圣惠方》載：“腰膝重，起坐難，筋攣急，不可屈伸?！?/p>

因“理筋刺法”針感強(qiáng)，針后患者常有后遺針感，臨床讓患者每周針刺1次即可獲得較好效果，故設(shè)計(jì)每周1～2次針灸，以便于患者診療。

膝關(guān)節(jié)治療要求不僅限于改善疼痛，更重要的是改善其關(guān)節(jié)活動(dòng)度及生活質(zhì)量。根據(jù)以上理論基礎(chǔ)及研究顯示“理筋刺法”可有效改善KOA患者疼痛、僵直、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活質(zhì)量。且僅每周兩次的治療療程可大大減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及提高患者的依從性。另外,此刺法為快刺法，具有“治療時(shí)間少、取穴少、治療次數(shù)少、療效好”的特點(diǎn)，極大地提高了病人的依從性，適宜技術(shù)推廣。