宣呈杰，卞冬生，蔣詠梅，陳宇菲，金佳斌，施詠梅

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 a.臨床營(yíng)養(yǎng)科，b.內(nèi)分泌與代謝病科，c.外科，上海 200025）

肥胖逐漸成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題。肥胖的發(fā)生與食用高熱能、加工食品以及缺乏體育活動(dòng)有關(guān)[1]。肥胖增加2型糖尿病、心血管疾病、腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，也加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。減重手術(shù)是當(dāng)前治療重度肥胖癥長(zhǎng)期有效的治療措施之一，臨床上常用的是袖狀胃切除術(shù)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)[4]。減重術(shù)后吸收面積的減少和食物攝入受限可能會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏，因此，術(shù)后醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療尤其重要。迄今鮮有研究關(guān)注減重術(shù)后病人身體成分及靜息能量消耗(resting energy expenditure,REE)的變化。因此，本研究探討醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)肥胖病人減重術(shù)后早期(3個(gè)月)身體成分及REE的變化，為減重術(shù)后科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供有力的理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

納入2018年10月至2021年6月我院行減重手術(shù)(腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù))的肥胖病人47例。手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn):①18歲≤年齡＜65歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥35 kg/m2，女性腰圍＞85 cm，男性腰圍＞90 cm；②調(diào)整飲食和體育鍛煉難以控制體重，或伴有合并癥；③可耐受手術(shù)，未合并嚴(yán)重心、肺、腎等疾病。

二、術(shù)后醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療方案

根據(jù) 《減重手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)與多學(xué)科管理專家共識(shí)》(2018版)[5]及美國(guó)減重手術(shù)管理的臨床實(shí)踐指南[6]，擬定減重術(shù)后3個(gè)月六階段的營(yíng)養(yǎng)治療。①術(shù)后1 d:禁食、禁水；②術(shù)后2～3 d:飲水；③術(shù)后4～6 d:水+乳清蛋白粉≥45 g/d；④術(shù)后1～2周:流質(zhì)+乳清蛋白粉 45 g/d，能量攝入42 kJ/(kg·d)(理想體重)；⑤術(shù)后3～4周:半流質(zhì)飲食，能量攝入為63 kJ/(kg·d)(理想體重)；⑥術(shù)后 2～3 個(gè)月:軟食，能量攝入 84 kJ/(kg·d)(理想體重)。 第 4、5、6 階段，蛋白質(zhì)攝入≥60 g/d，不超過(guò)1.5 g/(kg·d)(理想體重)(見(jiàn)圖1)。

圖1 減重術(shù)后醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療方案

三、人體成分測(cè)量

采用多頻率、多觸點(diǎn)人體成分分析儀 (韓國(guó)Biospace，Inbody770)測(cè)量人體成分，記錄去脂體重(fat free mass,FFM)、肌肉量、體脂肪量(fat mass,FM)、內(nèi)臟脂肪面積、細(xì)胞總水分等。病人統(tǒng)一于早晨8點(diǎn)空腹測(cè)量。病人測(cè)量時(shí)穿單衣，去除金屬、紐扣、拉鏈的高密度配飾。身高測(cè)量方法:光腳，立正姿勢(shì)站在身高計(jì)的底板上，腳跟、骶骨部及兩肩胛間緊靠身高計(jì)的立柱上。測(cè)量者站在病人左或右邊，移動(dòng)身高計(jì)的水平板至被測(cè)量人的頭頂，測(cè)量身高。以上由專人操作。

四、REE測(cè)量

間接能量測(cè)定法是一種應(yīng)用較廣、精確度較高的測(cè)定能量消耗的方法。測(cè)量單位時(shí)間內(nèi)消耗的O2體積(VO2)和產(chǎn)生的CO2體積(VCO2)，VCO2與 VO2的比值為呼吸商，通過(guò)Weir公式計(jì)算出病人REE水平:REE(kcal/d)=[3.9×VO2(mL/min)+1.1×VCO2(mL/min)]×1.44(1 kcal=4.2 kJ)。

本研究應(yīng)用美國(guó)Med公司生產(chǎn)的代謝車(VmaxEncore 29n)。測(cè)定方法:儀器開(kāi)機(jī)后預(yù)熱30 min；進(jìn)行氣體及流量定標(biāo)；輸入病人相關(guān)信息后測(cè)量；一般測(cè)定25 min，監(jiān)測(cè)前需空腹且安靜平躺約20 min。

五、預(yù)測(cè)REE

應(yīng)用Bernestin Formula公式[7]預(yù)測(cè)REE(kcal/d)=19.02×FFM+3.72×FM-1.55×年齡(歲)+236.7(1 kcal=4.2 kJ)。

六、生化指標(biāo)檢測(cè)

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月抽取靜脈血，檢測(cè)血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白以及維生素 A、B1、B2、B6、C和血清鐵蛋白水平。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。本研究采用自身觀察對(duì)照，術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。術(shù)前、術(shù)后兩種方法測(cè)算REE水平采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病人基線資料

47例中，男17例(36.17%)，女30例(63.83%)，平均(29.26±5.84)歲。 術(shù)前平均 BMI為(42.62±6.85)kg/m2。其中合并糖尿病 6 例(12.8%)，呼吸暫停綜合征6例(12.8%)，高血壓10例(21.3%)，47例均合并脂肪肝。

二、手術(shù)前、后身體成分變化

減重術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的體重、BMI、去脂體重、肌肉量、體脂肪、內(nèi)臟脂肪面積、細(xì)胞總水分、預(yù)測(cè)REE、REE值，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。肌肉量在術(shù)后1個(gè)月平均下降8.33%±3.49%，術(shù)后3個(gè)月平均下降2.86%±3.96%；FM在術(shù)后1個(gè)月平均下降14.73%±5.44%，術(shù)后3個(gè)月平均下降16.61%±8.26%，術(shù)后FM的下降幅度大于肌肉量(見(jiàn)表1)。

表1 手術(shù)前、后身體成分指標(biāo)變化（±s）

表1 手術(shù)前、后身體成分指標(biāo)變化（±s）

a):P＜0.05。

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 F值 P值體重(kg)121.03±26.04 108.96±23.62 99.62±22.11 384.833 ＜0.001a)BMI(kg/m2)42.62±6.85 38.41±6.44 35.08±6.06 419.465 ＜0.001a)FFM(kg)62.38±14.32 58.01±12.55 56.47±13.11 91.384 ＜0.001a)肌肉量(kg)35.16±8.57 32.21±7.57 31.29±7.96 110 ＜0.001a)FM(kg)58.65±14.43 50.81±14.24 43.49±13.65 243.558 ＜0.001a)內(nèi)臟脂肪面積(cm2)243.81±28.17 224.21±39.22 195.11±48.52 97.489 ＜0.001a)細(xì)胞總水分(L)465.85±10.57 42.76±9.18 41.41±19.56 84.785 ＜0.001a)

三、手術(shù)前后REE的變化

所有病人術(shù)后隨時(shí)間的延長(zhǎng)，REE逐步下降。病人術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月REE值與預(yù)測(cè)REE值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1個(gè)月預(yù)測(cè)REE值明顯高于REE值 (P＜0.05)(見(jiàn)表2)。預(yù)測(cè)REE在術(shù)后1個(gè)月平均下降6.65%±2.78%，在術(shù)后3個(gè)月平均下降5.25%±2.45%；REE在術(shù)后1個(gè)月平均下降18.81%±10.54%，在術(shù)后3個(gè)月平均下降4.10%±16.09%。

表2 手術(shù)前、后兩種方法測(cè)算REE水平的變化對(duì)比（±s）

表2 手術(shù)前、后兩種方法測(cè)算REE水平的變化對(duì)比（±s）

a):P＜0.05。

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月預(yù)測(cè) REE(kJ)9 058.06±2 098.61 8 286.81±1 764.25 7 973.15±1 747.49 REE(kJ)9 339.16±2 620.59 7 418.33±1 764.25 7 228.20±2 066.61 t值 0.536 2.19 1.674 P值 0.593 0.032a) 0.098

四、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的變化

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的血清維生素A、B1、B2、B6、C 和鐵蛋白水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。C反應(yīng)蛋白隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)顯著下降(F=6.945，P=0.020)。術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的前白蛋白(F=28.868，P＜0.001)、鐵蛋白(F=4.752，P=0.013)顯著低于術(shù)前。糖化血紅蛋白隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)亦顯著降低(F=22.208，P＜0.001)(見(jiàn)表3)。

表3 生化指標(biāo)變化分析（±s）

表3 生化指標(biāo)變化分析（±s）

a):正常參考值為 3%～6%；b):P＜0.05。

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 F值 P值C 反應(yīng)蛋白(mg/L)9.03±9.42 6.61±7.89 4.69±4.66 6.945 0.020b)前白蛋白(mg/L)216.41±38.41 177.70±33.79 184.92±34.10 28.868 ＜0.001b)白蛋白(mg/L)38.57±4.31 36.18±2.98 37.29±3.15 1.156 0.384糖化血紅蛋白a) 6.29%±1.10% 5.60%±0.48% 5.09%±0.73% 22.208 ＜0.001b)維生素 A(μmol/L)0.91±0.40 0.98±0.49 1.02±0.81 0.494 0.613維生素 B1(μmol/L)65.23±16.46 63.15±9.39 62.62±8.41 0.566 0.571維生素 B2(μmol/L)261.95±73.83 284.42±127.69 241.92±38.61 1.349 6 0.234維生素 B6(μmol/L)29.62±18.60 32.04±17.87 29.62±14.80 0.3 0.742維生素 C(μmol/L)39.89±5.27 38.69±5.21 40.89±7.87 0.95 0.394鐵蛋白(μg/L)149.64±158.71 136.03±121.01 114.29±107.65 4.752 0.013b)

討 論

減重手術(shù)是目前針對(duì)肥胖癥治療的有效措施之一。研究表明，減重手術(shù)可有效減少內(nèi)臟脂肪，并減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)[8]。目前，國(guó)內(nèi)開(kāi)展減重手術(shù)多在多學(xué)科共同參與下實(shí)施，其中營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是必不可少的一環(huán)。迄今，國(guó)內(nèi)鮮少有研究關(guān)注減重術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)下病人肌肉組織與脂肪組織術(shù)后變化情況以及REE變化趨勢(shì)，這些均與減重效果息息相關(guān)。

一、營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)減重術(shù)后能量代謝的影響

減重術(shù)后體重降低引起靜息代謝的下降速度大于身體成分變化的預(yù)期值，稱為代謝性適應(yīng)。代謝性適應(yīng)與機(jī)體術(shù)后能量攝入不足、年齡、瘦素水平有關(guān)[11-13]。Bettini等[13]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后實(shí)測(cè)REE下降程度大于預(yù)測(cè)REE，不利于體重下降，可導(dǎo)致體重反彈，并可能存在體重大幅度反彈后仍維持較低靜息代謝水平，即代謝性適應(yīng)，與減重效果呈負(fù)相關(guān)[14]。Moehlecke等[15]的研究顯示，術(shù)后實(shí)測(cè)REE與預(yù)測(cè)REE的差值越小，其減重術(shù)后反彈概率越小。因此，在術(shù)后盡可能減少代謝性適應(yīng)，能維持長(zhǎng)期的減重效果。

代謝性適應(yīng)與進(jìn)食不足引起的機(jī)體適應(yīng)機(jī)制有關(guān)，包括進(jìn)食不足引起的激素分泌減少和(或)產(chǎn)熱效應(yīng)器機(jī)制(即細(xì)胞能量代謝)的能力降低[16-17]。減重手術(shù)的病人術(shù)后提供有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)尤為重要[18]。限能量高蛋白飲食是術(shù)后可行的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療方案，可降低術(shù)后呼吸商水平，延緩去脂體重的丟失，降低基礎(chǔ)代謝率的下降速率，從而達(dá)到滿意的減重效果。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月飲食為流質(zhì)或半流質(zhì)，即使每天蛋白質(zhì)攝入≥60 g，仍不能阻止肌肉量的大幅下降8.33%±3.49%，且REE下降幅度18.81%±10.54%，而預(yù)測(cè)REE值下降幅度6.65%±2.78%。在術(shù)后1個(gè)月至術(shù)后3個(gè)月，通過(guò)個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療積極增加蛋白質(zhì)及總能量攝入，可預(yù)防肌肉量的大幅下降8.33%±3.49%比2.86%±3.96%。

二、減重手術(shù)前、后身體成分及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)的變化分析

運(yùn)用生物電阻抗原理測(cè)定體成分已成為臨床上廣泛應(yīng)用和易于執(zhí)行的工具，且被證實(shí)其測(cè)量值與雙能射線吸收法所得值基本一致，可準(zhǔn)確用于減重后身體成分評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)，在減重術(shù)后早期的3個(gè)月內(nèi)，體重、肌肉量、體脂肪量、內(nèi)臟脂肪面積等均呈下降趨勢(shì)。其中肌肉量下降比例低于體脂肪量，術(shù)后1個(gè)月至術(shù)后3個(gè)月的肌肉量下降速率減緩，體脂肪量仍處于快速下降階段。術(shù)后去脂體重的丟失與術(shù)后蛋白質(zhì)攝入減少有關(guān)，但下降幅度低于歐洲[9]。研究表明，術(shù)后補(bǔ)充蛋白質(zhì)可抑制去脂體重的丟失，且對(duì)腎功能無(wú)不良影響[10]。因此，術(shù)后病人進(jìn)食減少，應(yīng)鼓勵(lì)病人根據(jù)實(shí)際需要補(bǔ)充蛋白質(zhì)。本研究病人在術(shù)后4 d起每天補(bǔ)充蛋白質(zhì)攝入至少45 g，且術(shù)后血清微量營(yíng)養(yǎng)素(如維生素A、維生素B族等)含量的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這或許也與術(shù)后服用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑有關(guān)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后糖化血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白呈降低趨勢(shì)，說(shuō)明減重手術(shù)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)治療可改善機(jī)體炎癥狀態(tài)以及血糖水平。監(jiān)測(cè)到前白蛋白及血清鐵蛋白水平降低，因此減重術(shù)后需評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)攝入水平，并密切隨訪，給予個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。

本研究初步探討減重術(shù)后早期對(duì)肥胖病人代謝適應(yīng)的改變。結(jié)果顯示，術(shù)后雖不可避免基礎(chǔ)代謝率下降，但采取及時(shí)、合理的營(yíng)養(yǎng)治療，保證一定的蛋白質(zhì)攝入量，可有效減少去脂體重的丟失幅度，有助于減少代謝性適應(yīng)的增加。因此，對(duì)于減重手術(shù)病人，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行規(guī)范、精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)治療。