王海洋，劉 琳，申文宇，喬 崇，李京昌，陳安琪

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動脈急性閉塞造成的心肌細(xì)胞急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死[1]。隨著人們物質(zhì)生活的豐富，該病發(fā)病率逐年升高，即使隨著各級胸痛中心的成立，接受急診靜脈溶栓及急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的人數(shù)日益增加，其高致殘率和高死亡率特征并沒有得到很好的遏制[2]。AMI行急診PCI治療可以使缺血的心肌快速恢復(fù)血供，但心肌細(xì)胞受缺血缺氧、血流再灌注、心室重構(gòu)等因素的影響，已產(chǎn)生不可逆的損傷，因此，部分AMI病人接受PCI治療的療效不理想，心功能恢復(fù)較差[3]。注射用輔酶I是生物體內(nèi)3-磷酸甘油醛脫氫酶和乳酸脫氫酶的輔酶，有助于脂肪、糖、氨基酸和核苷酸代謝，主要用于冠心病以及心肌炎的治療，可以通過清除自由基、穩(wěn)定線粒體膜和分子置換提高氧利用率，改善心肌缺氧狀態(tài)，保護(hù)心肌細(xì)胞，從而維持機體正常生理功能。本研究旨在觀察注射用輔酶I對AMI病人PCI術(shù)后心肌損傷及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月—2019年12月我院確診的AMI病人287例，其中男179例，女108例，年齡(57.6±12.3)歲。符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型胸悶痛癥狀持續(xù)超過30 min；②心電圖提示相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過1 mm或T波對稱倒置或存在新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯；③心肌酶學(xué)證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能嚴(yán)重受損病人；凝血功能異常病人；先天性冠狀動脈畸形病人。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(143例)和對照組(144例)。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 兩組病人均接受急診PCI術(shù)，同時給予常規(guī)抗凝、抗血小板、他汀類藥物、硝酸酯類藥物、控制血壓、控制血糖等藥物治療。觀察組在此基礎(chǔ)上于急診PCI術(shù)后加用注射用輔酶I(開封康諾藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號：2010002)5 mg，肌肉注射，每日1次，療程為2周。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于入院時、術(shù)后24 h采集兩組病人空腹靜脈血5 mL，采用上海羅氏診斷產(chǎn)品有限公司提供的全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測病人血清肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。在病人完成AMI急診PCI術(shù)后1個月復(fù)診時搜集心臟超聲心動圖資料，主要檢測左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室容積指數(shù)(LAVI)。所有病人均于PCI術(shù)后隨訪半年，觀察隨訪期間再發(fā)心絞痛、心肌梗死、心血管病死亡等不良心血管事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心肌損傷指標(biāo)比較 與入院時相比，兩組PCI術(shù)后24 h cTnI、CK、CK-MB均明顯升高(P<0.05)；與觀察組比較，對照組PCI術(shù)后24 h cTnI、CK、CK-MB升高更明顯(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組心肌損傷指標(biāo)比較

2.2 兩組隨訪1個月時左心室功能指標(biāo)比較 隨訪1個月時，觀察組LVEF高于對照組，LVEDD低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組LAVI水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組隨訪1個月時左心室功能指標(biāo)比較

2.3 兩組病人不良心血管事件比較 隨訪6個月，觀察組再發(fā)心絞痛6例，不良心血管事件發(fā)生率為4.19%(6/143)；對照組再發(fā)心絞痛21例，再發(fā)心肌梗死6例，不良心血管事件發(fā)生率為18.75%(27/144)。觀察組不良心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=14.935，P<0.05)。

3 討 論

AMI是由于冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂、血栓形成或冠狀動脈痙攣引起的冠狀動脈閉塞導(dǎo)致心肌缺血或壞死，其致殘率及致死率極高[5]。隨著老齡化進(jìn)程的不斷加快，AMI發(fā)病率持續(xù)上升，且逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢。如何減少AMI造成的損失，改善病人生活質(zhì)量，降低致死率及致殘率一直以來是醫(yī)學(xué)界研究的重點。急診PCI術(shù)后的冠狀動脈遠(yuǎn)端血栓、無復(fù)流等現(xiàn)象，可能導(dǎo)致心肌再灌注損傷，進(jìn)而出現(xiàn)心功能受損現(xiàn)象[6]。為了避免無復(fù)流及繼發(fā)心肌損傷情況術(shù)中常給予硝普鈉、硝酸甘油等擴(kuò)張血管藥物，但通過改善心肌代謝、降低心肌再灌注損傷及提高左心室功能的研究較少。

輔酶I(NAD+)又稱為二磷酸煙苷或煙酰胺腺嘌呤二核苷酸，存在于所有人體細(xì)胞中，它是煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)消耗酶的唯一底物和人體多種脫氫酶的輔酶，在氧化還原反應(yīng)、細(xì)胞呼吸和能量產(chǎn)生、DNA修復(fù)和蛋白質(zhì)去乙?；壬镞^程中起著關(guān)鍵作用[7]。輔酶I在心臟、大腦、肌肉等組織中含量豐富，提高組織中的輔酶I含量可改善心臟代謝和生理機能，是治療心肌損傷有效策略之一。研究表明，在缺血/再灌注模型中給予輔酶I可以從3個方面進(jìn)行心肌保護(hù)，改善心功能：①減輕心肌壞死，輔酶I可明顯激活Sir1活性，降低P53乙?；?，抑制凋亡信號，明顯降低缺氧/復(fù)氧條件下心肌損傷，但這種保護(hù)作用呈現(xiàn)時間和濃度依賴性[8]；②改善心肌代謝能力，恢復(fù)心肌功能，輔酶I含量提升后，可特異激活乙酰化酶活性和促進(jìn)心肌新陳代謝，減輕心肌壞死，改善胸悶、胸痛等癥狀[9-11]；③減少炎癥、纖維化和提高心室順應(yīng)性，心肌梗死后腫瘤壞死因子-α(TNF-α)在缺血心肌和正常心肌中均過度表達(dá)，并在促進(jìn)纖維化和廣泛重塑的后期持續(xù)存在。輔酶I通過激活沉默信息調(diào)節(jié)因子1(SIRT1)抑制心肌成纖維細(xì)胞I型膠原mRNA的表達(dá)，對血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的心肌纖維化有保護(hù)作用[12]。此外，輔酶I激活沉默調(diào)控基因后，可降低缺血再灌注后TNF-α和白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)的水平和下游轉(zhuǎn)錄因子[核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)]的表達(dá)，進(jìn)而減少纖維化，改善心室順應(yīng)性，減少炎癥反應(yīng)；還可增加谷胱甘肽與氧化谷胱甘肽在線粒體中的比例和上調(diào)線粒體中的超氧化物歧化酶活性，增加心肌抗氧化應(yīng)激能力[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組PCI術(shù)后24 h cTnI、CK、CK-MB均較入院時明顯升高，但與觀察組比較，對照組cTnI、CK、CK-MB升高更明顯，進(jìn)一步表明輔酶I可減輕心肌細(xì)胞損傷。同時，觀察組隨訪1個月時LVEF水平較對照組明顯提高，LVEDD值較對照組明顯縮小，進(jìn)一步證明了輔酶I可改善心功能。此外，隨訪6個月時觀察組不良心血管事件發(fā)生率低于對照組，原因可能與病人心肌損傷、心功能改善作用更佳有關(guān)，具體機制還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，注射用輔酶I治療AMI，可以明顯降低cTnI、CK、CK-MB水平，減少心肌損傷，同時提高LVEF，抑制心室重構(gòu)，改善病人預(yù)后，降低心血管不良事件發(fā)生率，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以探討兩者聯(lián)用的作用機制，以提供臨床治療依據(jù)。