劉永升，鄭明奇，劉 剛，劉 梅，宋春梅，陳 潔，魏 梅

非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的特征是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的管腔狹窄小于50%，雖然不會(huì)阻塞血流或引起心絞痛癥狀[1]，但也會(huì)導(dǎo)致不良預(yù)后。越來(lái)越多的證據(jù)表明，非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病與不良心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[2]。因此，確定非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子具有重要意義。本研究選取早發(fā)非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人為研究對(duì)象，通過(guò)隨訪觀察，分析不良心血管事件的預(yù)后危險(xiǎn)因素，為改善早發(fā)非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年3月—2017年12月于河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院住院診斷為急性冠脈綜合征(ACS)且冠狀動(dòng)脈造影檢查提示冠狀動(dòng)脈狹窄<50%的病人為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)；②年齡男性≤50歲，女性≤55歲；③冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示冠狀動(dòng)脈狹窄<50%；④知情同意研究方案和臨床及血管造影隨訪方案，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%的病人，包括既往冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的病人；嚴(yán)重心肌??；重度瓣膜病需要外科手術(shù)治療；患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾?。粐?yán)重肝腎功能不全；失訪或臨床資料不全病人。

1.2 數(shù)據(jù)收集及樣本檢測(cè) 收集病人年齡、性別、既往病史、血紅蛋白、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、載脂蛋白A(ApoA)、載脂蛋白B(ApoB)、脂蛋白(a)、纖維蛋白原、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、溶栓二聚體、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、血糖、血肌酐、血尿酸、同型半胱氨酸、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等資料。所有入選病人入院后均運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)Judkins技術(shù)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病定義為冠狀動(dòng)脈管腔狹窄<50%。

1.3 隨訪 出院后對(duì)其進(jìn)行隨訪，隨訪方式為電話隨訪或門(mén)診隨訪，隨訪內(nèi)容為出院后心血管事件及服藥情況。心血管事件分為主要不良心血管事件(MACE)、小心血管事件，MACE包括死亡、非致死性心肌梗死，小心血管事件包括再發(fā)UAP。隨訪時(shí)間截至2018年12月31日。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪期間心血管事件發(fā)生情況 隨訪(2.83±1.03)年，最終入選175例病人。根據(jù)病人是否發(fā)生心血管事件分為心血管事件組及非心血管事件組。其中心血管事件組27例，非心血管事件組148例。在隨訪期間，兩組均無(wú)死亡及非致死性心肌梗死發(fā)生，13例病人發(fā)生UAP，不存在性別差異。20例病人因UAP、胸痛、呼吸困難等原因再住院，其中女7例，男13例，男性比例高于女性，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.058)。詳見(jiàn)表1。

表1 175例病人隨訪期間心血管事件發(fā)生情況 單位：例

2.2 兩組臨床資料比較 心血管事件組年齡小于非心血管事件組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.051)。心血管事件組合并糖尿病比例、陳舊性心肌梗死比例高于非心血管事件組，載脂蛋白A、載脂蛋白B、總膽固醇、LDL-C及LVEF水平低于非心血管事件組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.3 早發(fā)非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病心血管事件的預(yù)后危險(xiǎn)因素分析 以是否發(fā)生心血管事件為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量。多因素COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析顯示，糖尿病史(P<0.001)及陳舊性心肌梗死史(P=0.012)為早發(fā)非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而載脂蛋白A為保護(hù)性因素(P=0.006)。詳見(jiàn)表3。

表3 心血管事件影響因素的多因素COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型

3 討 論

非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病心外膜動(dòng)脈管腔狹窄<50%，一般認(rèn)為不會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流受限或缺血癥狀。因此，人們普遍認(rèn)為有心肌缺血癥狀但冠狀動(dòng)脈不存在阻塞性病變的病人預(yù)后相對(duì)良好[3]。但最近的證據(jù)表明，非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的存在及程度與高發(fā)的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。2013年Sharaf報(bào)道了參與WISE研究的女性非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人的不良后果，在10年內(nèi)，12.8%的女性非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人發(fā)生心血管死亡或心肌梗死[4]。2014年Maddox等[5]報(bào)道了一項(xiàng)大規(guī)?；仡櫺躁?duì)列研究，包括8 391例冠狀動(dòng)脈正常病人和8 384例非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人，發(fā)現(xiàn)有1～3條血管的非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人1年心肌梗死發(fā)生率較其他病人明顯增加。Chow等[6]研究也證實(shí)，非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人非阻塞性斑塊每增加一個(gè)節(jié)段，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6%。因此，非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人的預(yù)后雖好于阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人，但心臟事件發(fā)生率較冠狀動(dòng)脈正常病人明顯升高；盡管心血管事件的預(yù)后相對(duì)較好，但癥狀可能持續(xù)多年，能夠?qū)е路磸?fù)住院和再灌注治療[7]。本研究入選的早發(fā)非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人經(jīng)過(guò)(2.83±1.03)年的隨訪，沒(méi)有病人發(fā)生死亡及非致死性心肌梗死，原因可能為：非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的預(yù)后好于阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人；本研究入選病人年輕，并發(fā)癥少，心血管事件發(fā)生率低。

載脂蛋白A可組成高密度脂蛋白并維持其結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定與完整性[8]。薈萃分析表明，在接受他汀治療的病人中，HDL-C和載脂蛋白A水平均與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，與阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病相一致，載脂蛋白A與非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人不良心血管事件也呈負(fù)相關(guān)，提示應(yīng)該重視載脂蛋白A在非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病中的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，與阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病相似，常規(guī)的危險(xiǎn)因素對(duì)非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人同樣有作用。糖尿病已被歸為冠心病的等危癥。研究表明，葡萄糖耐量異常、胰島素抵抗和高血糖與冠心病發(fā)病機(jī)制有關(guān)[10]。本研究中，糖尿病使早發(fā)非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加了6.899倍(HR=6.899)，提示在早發(fā)非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人中，糖尿病同樣是最重要的預(yù)后危險(xiǎn)因素，需要加強(qiáng)血糖控制，從而改善預(yù)后。對(duì)非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病心肌梗死病人的隨訪研究證實(shí)，非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病心肌梗死病人心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)心血管疾病的一般人群要高[11]。約25%的非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病心肌梗死病人在隨后的12個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)心絞痛，這與阻塞性急性心肌梗死病人報(bào)告的頻率相似[12]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，既往有陳舊性心肌梗死病史的年輕非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人再發(fā)UAP及再住院的風(fēng)險(xiǎn)增加(HR=7.173)，提示應(yīng)該重視早發(fā)非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的二級(jí)預(yù)防。

本研究為回顧性研究，證據(jù)水平不足，與隨機(jī)對(duì)照研究相比研究條件控制較差，早發(fā)非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人例數(shù)較少，需加大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步隨訪研究。且本研究未收集STEMI病人進(jìn)行溶栓治療的比例，尚需進(jìn)一步完善及分析其對(duì)預(yù)后的影響。