孟勝喜，陳慧澤，談世進(jìn)，王 兵，李文濤，潘衛(wèi)東，張?jiān)圃?/p>

缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)是因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化的總稱。腦葉微出血(cerebral microbleeds，CMBs)常見(jiàn)于老年人群，隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率逐漸升高。腦葉微出血在缺血性腦卒中病人中的發(fā)生率為35%～71%，是缺血性腦卒中病人繼發(fā)腦出血的潛在危險(xiǎn)因素[1]。恒清Ⅲ號(hào)方是課題組長(zhǎng)期運(yùn)用于治療缺血性腦卒中合并腦葉微出血且療效確切的中藥復(fù)方，目前已經(jīng)成功申請(qǐng)了專利(專利號(hào)：201911262798.6)。恒清Ⅲ號(hào)方干預(yù)缺血性腦卒中合并腦葉微出血的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究已經(jīng)在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心成功注冊(cè)，臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1900026399。本研究旨在進(jìn)一步觀察恒清Ⅲ號(hào)方治療缺血性腦卒中合并腦葉微出血的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月—2020年10月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院收治的缺血性腦卒中合并腦葉微出血病人125例為研究對(duì)象。入院距發(fā)病時(shí)間<10 d；年齡35～75歲。本研究方案已經(jīng)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)：2019-112。所有受試者及其家屬均知情，并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將125例病人分為治療組(63例)與對(duì)照組(62例)。兩組年齡、性別、高血壓、心臟病、糖尿病等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)磁共振成像(MRI)確診為腦葉微出血。磁敏感加權(quán)成像(SWI)顯示：圓形或類圓形的邊界清楚、均質(zhì)的低信號(hào)灶；直徑2～10 mm；病灶為腦實(shí)質(zhì)圍繞，病灶相應(yīng)部位的T1、T2序列上無(wú)高信號(hào)[3]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)法進(jìn)行MRI者；嚴(yán)重凝血功能障礙者；出血性腦卒中病人；腦腫瘤后卒中者；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；精神疾病者；對(duì)所用藥物過(guò)敏者。

1.4 方法 對(duì)照組采用缺血性腦卒中常規(guī)治療，給予抗血小板聚集、改善腦血液循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)功能等治療，高血壓、糖尿病、高脂血癥病人采用相應(yīng)的降壓、降糖、調(diào)脂等治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用恒清Ⅲ號(hào)方，組方：肉蓯蓉10 g，熟地黃10 g，丹參10 g，川芎10 g，當(dāng)歸 10 g，石菖蒲 10 g，瓜蔞子10 g，水蛭 3 g(研末沖服)，地龍 10 g(研末沖服)，天麻10 g，鉤藤10 g。由上海市第六人民醫(yī)院中藥房提供，每日1劑，水煎后早晚分服。兩組病人均連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[4]中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5.2 神經(jīng)功能缺損程度和腦葉微出血灶數(shù)目 參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分及改良Rankin量表(mRS)評(píng)分，行顱磁共振SWI序列檢查。由統(tǒng)一經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生分別于治療前后進(jìn)行NIHSS、mRS評(píng)分。由兩名影像學(xué)醫(yī)師閱片后記錄病人腦葉微出血灶數(shù)目變化。

1.5.3 白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、鈣結(jié)合蛋白100B(S100B)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平檢測(cè) 分別于治療前后采集病人外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫試劑盒測(cè)定血清IL-1、IL-6、TNF-α、S100B、VEGF水平，方法參考試劑盒說(shuō)明書。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，治療組總有效率為87.30%，高于對(duì)照組的61.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分及腦葉微出血病灶數(shù)目比較 治療后，兩組NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分較治療前降低，腦葉微出血病灶數(shù)目較治療前減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療組治療后NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分低于對(duì)照組，腦葉微出血灶數(shù)目少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分及腦葉微出血灶數(shù)目比較

2.3 兩組IL-1、IL-6、TNF-α、S100B、VEGF水平比較 治療前，兩組外周血IL-1、IL-6、TNF-α、S100B、VEGF水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組IL-1、IL-6、TNF-α、S100B 水平較治療前下降，VEGF水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療組治療后IL-1、IL-6、TNF-α、S100B 水平低于對(duì)照組，VEGF水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組IL-1、IL-6、TNF-α、S100B、VEGF水平比較

2.4 安全性評(píng)價(jià) 兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。治療期間和后續(xù)隨訪期間，對(duì)照組出現(xiàn)惡心1例，腹脹1例，治療組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

缺血性腦卒中具有致殘率高、致死高的特點(diǎn)，而腦葉微出血可能在腦卒中前后的各個(gè)階段發(fā)揮作用[5]。腦葉微出血與認(rèn)知功能障礙[6]有密切關(guān)系。腦葉微出血主要病理機(jī)制是顱內(nèi)微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，誘導(dǎo)多種諸如C-反應(yīng)蛋白募集單核細(xì)胞等從血管內(nèi)遷移至受損部位，引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血腦屏障功能受損[7]。

IL-1是一種炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，組織損傷及炎癥可使其快速升高。缺血性腦卒中病人病情的進(jìn)展過(guò)程中血清IL-1會(huì)隨之變化。缺血性腦卒中病人炎癥反應(yīng)與腦微出血的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8]。IL-6是免疫系統(tǒng)中參與炎癥反應(yīng)的重要因子，其參與腦卒中的炎癥反應(yīng)，高濃度的IL-6能使白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附性增強(qiáng)，在腦血腫的形成和血腦屏障的破壞等方面發(fā)揮著重要作用[9]。缺血性腦卒中病人血清IL-1和IL-6的升高可以促使血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞間黏附分子等，介導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集于缺血區(qū)[10]。在炎癥反應(yīng)中TNF-α可刺激IL-1、IL-6等表達(dá)，從而加重炎癥反應(yīng)；高表達(dá)的TNF-α具有神經(jīng)毒性，會(huì)加速神經(jīng)細(xì)胞壞死[11]。IL-1、IL-6、TNF-α等變化與腦損傷程度相關(guān)[12]。S100B可靈敏地反映神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度[13]，中樞神經(jīng)損傷的程度越高，血清S100B含量越高。而血清S100B水平越高，腦梗死病人病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。血清S100B水平與梗死體積密切相關(guān)。VEGF在營(yíng)養(yǎng)及保護(hù)神經(jīng)、增加血管通透性、促進(jìn)血管新生等方面具有重要作用[14]。

恒清Ⅲ號(hào)方由肉蓯蓉、熟地黃、丹參、川芎、當(dāng)歸、石菖蒲、瓜蔞子、水蛭、地龍、天麻、鉤藤等組成。其中肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血、潤(rùn)腸道。熟地黃補(bǔ)腎陰、補(bǔ)血、益精填髓，兩者共為君藥。丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；當(dāng)歸活血止痛、補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、潤(rùn)腸通便；石菖蒲祛痰開竅、化濕開胃、寧神益智；瓜蔞子清熱化痰、寬胸散結(jié)、潤(rùn)腸通便，五藥共為臣藥。水蛭破血逐瘀；地龍清熱息風(fēng)、平喘、通絡(luò)、利尿；天麻息風(fēng)止痙、平抑肝陽(yáng)；鉤藤息風(fēng)止痙、清熱平肝，此4藥共為佐使藥。以上諸藥，共奏補(bǔ)腎化瘀、祛痰通絡(luò)的功效，從而治療缺血性腦卒中合并腦葉微出血。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，肉蓯蓉的活性成分苯乙醇苷類、肉蓯蓉總苷可以抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、減輕缺血性腦損傷作用[15]。熟地黃的主要成分梓醇有促血管新生、腦保護(hù)、抗氧化、抗凋亡等作用[16]。丹參及其活性成分通過(guò)調(diào)控血小板功能、抑制炎癥反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激損傷、降低興奮性毒性損傷、抑制細(xì)胞凋亡等方面發(fā)揮抗缺血性腦損傷作用[17]。川芎嗪可以減小腦梗死體積，減輕腦缺血區(qū)組織結(jié)構(gòu)的損傷，明顯改善神經(jīng)癥狀[18]；當(dāng)歸可減輕缺氧時(shí)神經(jīng)元變性，并在激活血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子中有一定的調(diào)控作用[19]。石菖蒲中β-細(xì)辛醚可以改善缺血再灌注所致的腦水腫，提高血腦通透性和耐缺氧能力，從而抑制神經(jīng)元凋亡[20]。瓜蔞子有降血脂作用，其含有的花生四烯酸是人體合成前列環(huán)素的必需物，而人體細(xì)胞缺乏前列環(huán)素時(shí)將引起脂代謝異常[21]。微粉水蛭能夠降低腦缺血再灌注損傷大鼠的神經(jīng)功能評(píng)分，降低丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)水平，降低細(xì)胞間黏附分子(ICAM)水平，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性[22]。地龍?zhí)崛∫簩?duì)丙二醛、超氧化物歧化酶有清除作用，阻斷Ca2+內(nèi)流，對(duì)缺血再灌流損傷起到保護(hù)作用[23]。天麻素可以改善大鼠腦缺血后神經(jīng)功能缺失，減小腦梗死體積，降低血腦屏障的通透性[24]。鉤藤中鉤藤總堿、異鉤藤堿等通過(guò)清除過(guò)氧化脂質(zhì)體及代謝產(chǎn)物、抗氧化、抑制谷氨酸損傷等機(jī)制保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞[25]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為87.30%，而對(duì)照組的總有效率僅為61.29%，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.01)。治療后，兩組NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均降低，腦葉微出血病灶數(shù)目均減少，但治療組NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分低于對(duì)照組，腦葉微出血灶數(shù)目少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。治療后，兩組血清IL-1、IL-6、TNF-α、S100B水平均較治療前降低(P<0.01)，VEGF水平均較治療前升高(P<0.01)；且治療組IL-1、IL-6、TNF-α、S100B表達(dá)水平低于對(duì)照組(P<0.01)，VEGF水平高于對(duì)照組(P<0.01)。

綜上所述，恒清Ⅲ號(hào)方可以減輕缺血性腦卒中合并腦葉微出血病人的炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能及血腦屏障，修復(fù)損傷的腦組織，進(jìn)一步改善癥狀，從而治療缺血性腦卒中合并腦葉微出血。