侯新聚，馬紅梅，歐陽國保

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330006

粘連性膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直是膝關(guān)節(jié)或其周圍組織的創(chuàng) 傷或術(shù)后因缺乏功能鍛煉、不專業(yè)的功能鍛煉、制動(dòng)時(shí)間過長及不合適的內(nèi)固定等因素導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。臨床較為常見，屬于臨床多發(fā)病，病情嚴(yán)重者可影響后續(xù)的生活質(zhì)量，這不僅會(huì)給患者本人帶來困擾，如果其勞動(dòng)能力受影響較為嚴(yán)重，亦會(huì)給家庭社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。目前，現(xiàn)有的治療方法還是以外科手術(shù)對局部組織進(jìn)行松解為主，但是傳統(tǒng)切開手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后出血量大、疼痛劇烈、易出現(xiàn)二次粘連；關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)口小、出血量少、疼痛輕，但不適用于關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外廣泛粘連的患者。因此，尋找一種簡便有效的治療方法在臨床上較為急切。

前期研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸青藤堿的有效成分具有祛除風(fēng)濕、消腫活血、緩解疼痛、疏通經(jīng)絡(luò)等作用。現(xiàn)代藥理學(xué)證明，青藤堿具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗炎癥反應(yīng)、抗纖維化、抗風(fēng)濕、雙向調(diào)節(jié)免疫作用，所以應(yīng)用鹽酸青藤堿能夠在抑制機(jī)體非特異性免疫或特異性免疫方面起到良好的效果［2］。定點(diǎn)介入療法是一種能夠使藥物準(zhǔn)確介入到達(dá)病變部位發(fā)揮作用的治療方法，注射部位除中樞神經(jīng)外的各部位都可用，包括椎管內(nèi)，它將可控制軟組織炎癥的特效藥與定點(diǎn)穿刺技術(shù)相結(jié)合，從而精準(zhǔn)發(fā)揮作用［3］。許多人認(rèn)為定點(diǎn)介入療法就是傳統(tǒng)意義上的封閉，但這兩者有著明顯的區(qū)別，封閉側(cè)重于阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)及短暫隔離炎性病灶的方式來控制病情［4］，而定點(diǎn)介入療法強(qiáng)調(diào)將抗炎藥物直接注入到炎性病灶內(nèi)以消除軟組織及周圍神經(jīng)的各類慢性炎癥，通過抗炎而達(dá)到鎮(zhèn)痛和肌松的目的。鹽酸青藤堿定點(diǎn)介入療法具有精確給藥、起效迅速、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，目前研究表明該療法在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、肩周炎具有較好的臨床效果，但用于治療粘連性膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直報(bào)道較少。故本研究擬通過觀察鹽酸青藤堿定點(diǎn)介入配合康復(fù)治療粘連性膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直的臨床療效，為粘連性膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直治療方案提供新的思路，為鹽酸青藤堿臨床治療粘連性膝關(guān)節(jié)僵硬提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般情況

選擇2021 年1 月至2022 年1 月在南昌市洪都中醫(yī)院院內(nèi)康復(fù)科住院的40 例粘連性膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者，其中股骨下段及髁部骨折術(shù)后13 例，人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后5 例，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后6 例，脛骨平臺(tái)及髁間骨折術(shù)后7 例，髕骨骨折術(shù)后6 例，骨性關(guān)節(jié)炎3 例。本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法將試驗(yàn)對象分為對照組和試驗(yàn)組，其中對照組20 例，男性12 例，女性8 例，左膝8 例，右膝12例，年齡（40.75±13.66）歲，年齡范圍17～60 歲，病程（182.75±114.29）d，病程范圍42～397 d；試驗(yàn)組20 例，男11 例，女9 例，左膝8 例，右膝11例，雙膝1 例，年齡（41.35±12.62）歲，年齡范圍15～57 歲，病程（190.60±99.16）d，病程范圍45～368 d。兩組試驗(yàn)對象的性別、年齡、病程經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且該臨床試驗(yàn)已經(jīng)得到南昌市洪都中醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《骨與關(guān)節(jié)損傷》中關(guān)于膝關(guān)節(jié)功能障礙的具體描述［5］制定年粘連性膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）多有急性創(chuàng)傷、手術(shù)史，或有慢性炎癥、長期制動(dòng)史。（2）膝關(guān)節(jié)僵硬、不靈活，屈伸功能受限，影響步行、下跨等日?；顒?dòng)功能。（3）與健側(cè)相比，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降。屈曲受限者，為伸直型僵硬；伸直受限者，為屈曲型僵硬；屈曲及伸直受限者為混合型僵硬。（4）可伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、步態(tài)異常、周圍肌肉肌力下降等功能障礙。

1.3 納排標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～65 歲，男女均可；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；積極配合本方案治療；自愿參加并同意簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡低于或超過者；有手術(shù)及其他外傷者；妊娠及哺乳期婦女或精神病患者；皮膚破損或?qū)υ撍幬镉羞^敏者；已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形的患者。

1.4 治療方法

對照組予以常規(guī)基礎(chǔ)康復(fù)治療：在關(guān)節(jié)周圍依次用蠟療、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、普通針刺，操作后配合冰敷。每晚用中藥外洗合劑熏洗半小時(shí)。

試驗(yàn)組在常規(guī)基礎(chǔ)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合鹽酸青藤堿注射液（湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43022192，規(guī)格為2 mL：50 mg）定點(diǎn)介入。鹽酸青藤堿定點(diǎn)介入治療方法：第1 周用鹽酸青藤堿經(jīng)皮透藥，每次100 mg，采用原道電致孔中醫(yī)透藥儀，第2 周開始用0.5×3 mm 穿刺針行給予青藤堿1 mL 加2%利多卡因（上海福達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020487，2 mL：40 mg）1 mL 行患處關(guān)節(jié)周圍軟組織注射，在組織比較僵硬的區(qū)域?qū)ふ曳磻?yīng)點(diǎn)，每次一到兩個(gè)阿是穴，每日1 次，同時(shí)配合綜合康復(fù)治療。兩組均治療7 d 為一個(gè)評估周期，4 周為1 個(gè)療程，療程結(jié)束時(shí)進(jìn)行療效評價(jià)。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）膝關(guān)節(jié)疼痛評定采用VAS 評分法（0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重）；（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）通過量角器測量，得出兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和膝關(guān)節(jié)屈曲伸直角度，再進(jìn)行評估；（3）膝關(guān)節(jié)周圍肌力評定采用MMT 徒手肌力評價(jià)法；（4）安全性指標(biāo)：試驗(yàn)期間密切關(guān)注受試者肝腎功能、三大常規(guī)和心電圖的變化。一旦發(fā)生不良反應(yīng)，詳細(xì)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)并分析不良反應(yīng)的出現(xiàn)與所用藥物的關(guān)系。

療效評價(jià)：優(yōu)（患者治療后膝屈曲度≥120°并且活動(dòng)無疼痛感）；良（患者治療后膝屈曲度90°～120°，活動(dòng)無明顯疼痛感）；可（患者治療后膝屈曲度60°～90°，活動(dòng)伴有疼痛感）；差（患者治療后膝屈曲度＜60°，疼痛無明顯變化或加重）［6］?？傆行?（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采取配對樣本t檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組關(guān)節(jié)疼痛VAS 評分比較

治療前兩組關(guān)節(jié)疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組評分均降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組降低更為明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較（分，）

表1 兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05。

2.2 治療前后兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療前兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸（AROM）和膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲（PROM）均較治療前改善（P＜0.05），試驗(yàn)組改善程度較對照組更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較［（°），］

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較［（°），］

注：膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸（AROM）和膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲（PROM）與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05。

2.3 治療前后兩組膝關(guān)節(jié)周圍肌力比較

治療前兩組膝關(guān)節(jié)周圍肌力無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組肌力較治療前提升（P＜0.05），且試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)周圍肌力比較（級，）

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)周圍肌力比較（級，）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05。

2.4 治療后兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組臨床總有效率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療后臨床療效比較［例（%）］

2.5 安全性分析

治療后，兩組患者的肝腎功能指標(biāo)、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖均未見明顯異常，期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明鹽酸青藤堿臨床使用較為安全。

3 討論

粘連性膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直是膝關(guān)節(jié)手術(shù)或創(chuàng)傷后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生粘連的概率高達(dá)28.2%［7］。粘連性膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，有研究認(rèn)為，該病發(fā)病機(jī)制可能與損傷纖維性修復(fù)后形成的瘢痕組織有關(guān)。早期膝關(guān)節(jié)的損傷，局部組織出血激活炎癥反應(yīng)，引起纖維蛋白和炎性細(xì)胞的滲出，導(dǎo)致纖維蛋白堆積形成粘連基質(zhì)，這些細(xì)胞外的粘連基質(zhì)可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，進(jìn)一步導(dǎo)致基質(zhì)沉積，最終導(dǎo)致了瘢痕組織在膝關(guān)節(jié)周圍黏附［8-9］。目前臨床治療粘連性膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直的藥物主要有非甾體抗炎藥、透明質(zhì)酸鈉、玻璃酸鈉、A型肉毒桿菌毒素等［10-14］。上述藥物雖然臨床應(yīng)用廣泛，但改善關(guān)節(jié)粘連療效不佳，通常作為輔助和預(yù)防治療。

青藤堿是一種從防幾科青風(fēng)藤中分離提取的單體生物堿，在結(jié)構(gòu)上屬于嗎啡烷類。在中醫(yī)中，青風(fēng)藤被認(rèn)為具有祛風(fēng)止痛、通絡(luò)活血的作用，常常將青風(fēng)藤水煎以用于治療疼痛和風(fēng)濕性疾?。?4-15］。青藤堿是青風(fēng)藤的主要活性成分，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸青藤堿可抑制核轉(zhuǎn)錄因子（NF-кB）的結(jié)合活性來降低腫瘤壞死因子（TNF-α），白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎性因子在mRNA 上的表達(dá)，抑制炎性細(xì)胞因子的惡性循環(huán)，抑制炎癥過程中的血管和白細(xì)胞反應(yīng)，抑制血管翳生成，減少關(guān)節(jié)液中的白細(xì)胞數(shù)量，降低關(guān)節(jié)炎指數(shù)，以此改善關(guān)節(jié)腫脹并減少軟骨損傷和骨侵蝕的發(fā)生［14,16-17］。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸青藤堿可以有效治療粘連性膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，起效機(jī)制可能是鹽酸青藤堿通過免疫抑制TNF-α、IL-1、IL-6 等促炎因子的表達(dá)，減輕了局部的炎癥反應(yīng)，使炎性細(xì)胞-膠原-纖維蛋白復(fù)合物生成減少，潤滑和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，從而預(yù)防和治療粘連性膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

綜上所述，鹽酸青藤堿可減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，提升關(guān)節(jié)活動(dòng)度和周圍肌力，且不良反應(yīng)小，臨床療效滿意。但是，目前鹽酸青藤堿治療膝關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直的臨床報(bào)道較少，作用機(jī)制尚不明確，缺乏理論依據(jù)，仍需進(jìn)一步深入研究。