華素環(huán)，陳香娟

宮內(nèi)避孕器(intrauterine contraceptive devices，IUD)在全世界的使用率平均為14.3%[1]，是目前使用最廣泛的避孕方式之一，具有高效、可逆、成本低廉的特點，在降低意外妊娠方面較為可靠，包括：帶銅T形宮內(nèi)節(jié)育器(TCu-IUD)及含藥宮內(nèi)節(jié)育器。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(levonorgestrel intrauterine system，LNG-IUS)是以緩慢釋放孕激素，使子宮內(nèi)膜發(fā)生變化進而影響受精卵著床，達到長效避孕目的避孕裝置，有效率達99%以上，其有效期為5年。無論使用何種IUD，其移位或嵌頓后，應(yīng)警惕發(fā)生意外妊娠可能。本文報道2020年深圳大學總醫(yī)院收治的1例左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓膀胱、成功取器后繼續(xù)妊娠的臨床病例并復習文獻，為妊娠合并節(jié)育器嵌頓孕婦繼續(xù)妊娠的臨床治療提供參考。

1 臨床資料

患者，39歲，平素月經(jīng)規(guī)律，初潮12歲，5/28 d，末次月經(jīng)2020年8月10日，量中，無痛經(jīng)。既往于2008年、2011年分別行子宮下段剖宮產(chǎn)，1次人流，1次藥流。高血壓病史5年，平素口服非洛地平緩釋片及瑞舒伐他汀鈣降壓降脂治療，血壓控制可，已于孕前1月停用上述藥物。5年前因避孕需求放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器，因新冠病毒疫情原因未取出宮內(nèi)節(jié)育器。此次因“停經(jīng)9+1周，陰道流血1 d”于2020年10月15日入我院。1 d前用力排大便后出現(xiàn)陰道流血，色鮮紅，如月經(jīng)量，無腹痛，無尿急、尿頻、尿痛、血尿等癥狀，急來我院。

體格檢查：體溫36.3℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓127/80 mmHg，身高152 cm，體重58 kg。雙肺聽診呼吸音清，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹軟，下腹部可見一長約10 cm的橫形陳舊性瘢痕，無壓痛及反跳痛。

專科檢查：外陰發(fā)育良好，陰道暢，內(nèi)可見少量暗紅色積血，宮頸光滑，外口可見及節(jié)育環(huán)尾絲，宮口未開。雙合診未查。

輔助檢查：超聲示,宮腔上段內(nèi)見妊娠囊回聲，其內(nèi)見原始心管搏動，M型超聲測得搏動頻率約82次/分，宮腔下段-宮頸管內(nèi)可見節(jié)育器回聲，節(jié)育器尖端緊貼膀胱壁，局部膀胱壁向內(nèi)凹陷。宮腔分離，寬約4 mm。血常規(guī)示：白細胞計數(shù)10.25×109/L，中性粒細胞百分比70.6%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白130 g/L，血小板計數(shù)308×109/L，CRP 5.94 mg/L。降鈣素原 0.023 ng/mL。尿常規(guī)示：尿隱血2+。

入院后給予地屈孕酮(10 mg，q8h)保胎治療，第4天再次出現(xiàn)陰道流血，稍多于月經(jīng)量，色鮮紅，偶腹部隱痛，復查超聲提示：宮腔內(nèi)無回聲，呈雙環(huán)征，大小約52 mm×14 mm×32 mm，其內(nèi)可見卵黃囊回聲，可見長約27 mm的胚胎回聲及心管搏動，心率185次/分(見下頁圖1a)，孕囊下方可見節(jié)育器，節(jié)育器下方達子宮前壁下段瘢痕切口處，凸向漿膜外，達膀胱壁，與膀胱壁分界不清，該處漿膜層可見連續(xù)性中斷(見下頁圖1b)。宮頸及雙附件未見異常。請泌尿外科、麻醉科及超聲科會診后，于2020年10月20日局麻下行膀胱鏡檢查+超聲引導下取環(huán)術(shù)，術(shù)中行膀胱鏡見左側(cè)輸尿管口處一發(fā)白黏膜(圖2，見彩插2)，考慮節(jié)育器壓迫，膀胱三角區(qū)、右側(cè)輸尿管口及其余各壁粘膜未見異常，取出膀胱鏡，放入窺器見節(jié)育器尾絲脫出于宮頸外口，于超聲引導下取出左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器(見下頁圖3)，手術(shù)順利，術(shù)后給予間苯三芬、地屈孕酮保胎及抗生素預防感染治療，并留置尿管3 d。術(shù)后第6天復查超聲示：宮腔內(nèi)可見孕囊回聲，大小為58 mm×33 mm，孕囊下緣距離子宮前壁下段瘢痕處約28 mm，其內(nèi)可見初具人形的胎兒回聲，頭臀徑38 mm，可見心管搏動(圖4a)，前壁下段瘢痕處可見一范圍約20 mm×11 mm的混合回聲團，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)回聲不均，此處瘢痕最薄處約1.9 mm，CDFI：其內(nèi)未見血流信號。膀胱后壁漿膜層連續(xù)(圖4b)。雙附件未見異常(圖4b)。術(shù)后第7天，給予辦理出院。于2021年5月經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩一活嬰。

圖1a 宮腔內(nèi)胎兒

節(jié)育器凸向漿膜外，達膀胱壁，與膀胱壁分界不清，該處漿膜層可見連續(xù)性中斷。

圖3 左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器

圖4a 成形胎兒

圖4b 膀胱后壁漿膜層連續(xù)

2 討論

IUD是目前最受育齡期女性歡迎的避孕方式之一，但使用IUD避孕可能發(fā)生月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、節(jié)育器移位或嵌頓等并發(fā)癥[2]。在所有可能發(fā)生的并發(fā)癥中，節(jié)育器移位或嵌頓可造成鄰近器官損傷,根據(jù)損傷臟器的不同及損傷程度，可選擇不同的手術(shù)方式取出IUD，如宮腔鏡、腹腔鏡及結(jié)腸鏡等[3]。目前已有IUD移位膀胱并發(fā)結(jié)石形成及通過腹腔鏡取回移位乙狀結(jié)腸的相關(guān)報道[4-5]。

成人子宮的正常解剖結(jié)構(gòu)為輕度前傾前屈位，前鄰膀胱，后鄰直腸，因此IUD移位或嵌頓于膀胱或直腸的風險較高。若發(fā)生IUD移位或嵌頓于膀胱，患者可能出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)相關(guān)癥狀，如尿急、尿頻、血尿、尿痛、尿潴留等，而有些患者可能無癥狀[6]。1992年Dietrick DD等[7]報道了8例IUD嵌頓膀胱的病例，患者在IUD嵌頓膀胱的3個月至5年內(nèi)出現(xiàn)了泌尿系統(tǒng)的相關(guān)癥狀。

IUD一般是在育齡期放置，絕經(jīng)后取出。絕經(jīng)后仍未摘除IUD的患者，可能發(fā)生IUD移位或嵌頓。若患者無相關(guān)臨床癥狀，可以保守治療。若出現(xiàn)腹痛、尿痛、血尿或反復泌尿系感染癥狀，應(yīng)手術(shù)治療[8]。一項研究表明，由IUD嵌頓于膀胱壁所引起膀胱結(jié)石的患者，可以通過腹腔鏡或開放手術(shù)取出IUD及粘連組織[9]。

子宮穿孔是IUD移位后最嚴重的并發(fā)癥之一，使IUD由子宮正常位置移位或嵌頓于腹腔鄰近臟器。有些患者發(fā)生子宮穿孔時，無相關(guān)的臨床表現(xiàn)，導致超過30%的患者在妊娠時才發(fā)現(xiàn)[10]。膀胱是IUD移位或嵌頓的常見器官之一。一般在進行婦科檢查時帶線的IUD尾絲應(yīng)伸出宮頸外口約2～3 cm。尾絲的消失或縮短常常是IUD移位或嵌頓的征兆。行子宮及附件超聲檢查可以幫助確定IUD是否處于正確的位置，同時可以判斷是否穿透子宮肌層[11]。由于膀胱結(jié)石的不透明性，IUD可能會被誤診為膀胱結(jié)石。因此，行膀胱鏡檢查可以直接觀察膀胱內(nèi)部情況，識別異物類型。IUD移位或嵌頓于膀胱是一種罕見的并發(fā)癥，對其進行內(nèi)鏡治療是一種安全有效的微創(chuàng)治療方法[12]。

本例患者左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器移位后意外妊娠，有繼續(xù)妊娠意愿，但在繼續(xù)妊娠過程中出現(xiàn)了左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓膀胱，在多學科協(xié)助下成功取出左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器，為妊娠合并節(jié)育器嵌頓孕婦繼續(xù)妊娠的臨床治療提供參考。