袁冬存，李兵，孫濤，產(chǎn)海平，楊登科

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)在早孕期婦女中的發(fā)生率為2%～3%，其中輸卵管妊娠占90%以上，其治療方式包括：期待治療、藥物治療及手術(shù)治療(輸卵管切除或輸卵管切開取胚術(shù))等[1]，其中，除輸卵管切除術(shù)外，其余為保守治療，即保留患側(cè)輸卵管，這也是絕大多數(shù)病情穩(wěn)定患者的首選。本文討論輸卵管妊娠不同保守治療后子宮輸卵管造影(hysterosalpingograpy，HSG)表現(xiàn)，觀察輸卵管形態(tài)、通暢度及造影術(shù)后1年內(nèi)自然妊娠(包括宮內(nèi)妊娠及重復(fù)輸卵管妊娠)情況，旨在為臨床診療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院2019年6月至2021年9月經(jīng)輸卵管妊娠保守治療后患者的HSG圖像共120例。所有患者均為治療后3個月以上時間行HSG檢查。其中54例為保守手術(shù)治療后(保守手術(shù)組)，總計輸卵管108條；66例為藥物治療后(藥物治療組)，總計輸卵管132條。統(tǒng)計兩組患者入院時停經(jīng)天數(shù)、血清β-hCG值、超聲下孕囊最大徑等。

1.2 HSG檢查方法

患者均在月經(jīng)干凈后3～7 d，經(jīng)凈后無性生活且白帶檢查正常的情況下行HSG檢查，排除造影禁忌證(內(nèi)、外生殖器急性或亞急性炎癥、子宮出血、嚴(yán)重的全身性疾病難以耐受手術(shù)者、妊娠及月經(jīng)期、宮腔操作后6周內(nèi)及碘過敏者)，于造影前30 min常規(guī)肌注阿托品1 mg(排除阿托品使用禁忌證)。造影檢查儀器為GE OEC 9900型號移動式DSA機(jī)，造影管為康疏牌一次性造影管。造影劑選擇揚(yáng)子江制藥碘海醇注射液，20 mL/瓶，含碘(I)17.5 g。造影檢查：患者仰臥，取膀胱截石位，造影前拍攝盆腔平片。充分暴露陰道外口，常規(guī)消毒、鋪巾，放置擴(kuò)陰器并暴露宮頸，消毒陰道及宮頸口，將造影管前端插入宮頸口，后端連接于充盈造影劑的注射器，設(shè)定壓力閾值，緩慢注入造影劑，同時進(jìn)行X線透視觀察，采集子宮輸卵管充盈及造影劑溢出傘端的圖像，出現(xiàn)：① 患者腹痛難忍；② 壓力過大超過閾值；③ 淋巴管靜脈返流情況時，及時中止造影。20 min后延遲攝片觀察造影劑盆腔彌散情況。

1.3 造影圖像、介入治療方法及自然妊娠情況分析

記錄保守手術(shù)組與藥物治療組患側(cè)及健側(cè)輸卵管形態(tài)(正常、擴(kuò)張、積水及憩室等)、通暢度(阻塞、通暢)情況。輸卵管通暢度診斷標(biāo)準(zhǔn)為：① 通暢，輸卵管顯影好，盆腔見造影劑溢出；② 阻塞：輸卵管未顯影或顯影中斷或遠(yuǎn)端未見造影劑溢出盆腔，盆腔無造影劑涂布。根據(jù)病情及患者意愿選擇不同介入治療方案，包括：① 輸卵管積水行輸卵管微彈簧圈栓塞術(shù)；② 輸卵管阻塞行輸卵管導(dǎo)絲介入再通及臭氧灌注手術(shù)；③ 輸卵管擴(kuò)張或通暢度下降行輸卵管選擇性造影及臭氧灌注手術(shù)。電話隨訪患者HSG術(shù)后1年內(nèi)自然妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

保守手術(shù)組與藥物治療組的年齡、停經(jīng)天數(shù)、妊娠囊最大徑及血清β-hCG值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見下頁表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組HSG結(jié)果比較

120例共240條輸卵管取得HSG影像，在形態(tài)學(xué)及通暢度觀察中：表現(xiàn)為憩室7條(2.92%)：峽部憩室5條，壺腹部憩室2條，均出現(xiàn)在患側(cè)；出現(xiàn)輸卵管積水14條(5.83%)：傘端積水11條，壺腹部積水3條，其中有2例傘端積水出現(xiàn)在健側(cè)；出現(xiàn)輸卵管局部擴(kuò)張33條(13.75%)：均出現(xiàn)在壺腹部；表現(xiàn)為輸卵管通暢175條(72.92%)；輸卵管阻塞65條(27.08%)：間質(zhì)部阻塞31條，峽部阻塞4條，壺腹部阻塞21條，傘端阻塞9條，詳見表2、圖1～6。

表2 兩組HSG輸卵管形態(tài)及通暢度對比[n(%)]

注：右側(cè)輸卵管妊娠患者，行藥物治療后3個月造影檢查，提示右側(cè)壺腹部憩室形成(黑色箭頭處)。

注：左側(cè)輸卵管妊娠患者，藥物治療后4個月造影檢查，SSG提示左側(cè)輸卵管壺腹部擴(kuò)張、毛糙(黑色箭頭處)。

注：右側(cè)輸卵管妊娠患者，行保守手術(shù)后6個月造影檢查，提示右側(cè)間質(zhì)部阻塞(黑色箭頭處)。

注：右側(cè)輸卵管妊娠患者，保守手術(shù)治療后4個月造影檢查，提示右側(cè)峽部阻塞(黑色箭頭處)。

注：右側(cè)輸卵管妊娠患者，行保守手術(shù)后3個月造影檢查，SSG提示右側(cè)壺腹部阻塞(黑色箭頭處)。

注：右側(cè)輸卵管妊娠患者，保守手術(shù)治療后7個月造影檢查，提示傘端阻塞伴積水(黑色箭頭處)，患者主訴自然受孕意愿，行右側(cè)彈簧圈栓塞(黑色三角處)后，疏通左側(cè)輸卵管，患者于2月后成功宮內(nèi)妊娠。

2.3 兩組自然妊娠結(jié)局比較

保守手術(shù)組總體自然宮內(nèi)妊娠率為33.33%，藥物治療組為39.39%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。保守手術(shù)組患者造影后1年內(nèi)自然宮內(nèi)妊娠18例，其中介入處理22例，宮內(nèi)妊娠10例(45.45%)，未處理32例，宮內(nèi)妊娠8例(25.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；藥物治療組患者造影后1年內(nèi)自然宮內(nèi)妊娠26例，其中介入處理27例，宮內(nèi)妊娠16例(59.26%)，未處理39例，宮內(nèi)妊娠10例(25.64%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。藥物治療組造影后1年內(nèi)重復(fù)異位妊娠率高于保守手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組患者介入處理與否影響不大，詳見表3。

表3 兩組HSG術(shù)后1年內(nèi)自然妊娠情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 輸卵管妊娠治療后宮內(nèi)妊娠率的研究

輸卵管妊娠是妊娠常見病，但處理起來卻頗為棘手，如何選擇處理方法，用藥還是手術(shù)、輸卵管保留與否及后續(xù)妊娠等問題，還有待進(jìn)一步研究[1]。一些隊列研究發(fā)現(xiàn)輸卵管開窗取胚術(shù)后有更高的后續(xù)宮內(nèi)妊娠率[2]，尤其是35歲以上或有不孕癥病史的患者，保留輸卵管可能是患者迫切需求的，但也需要考慮到保守手術(shù)后有持續(xù)滋養(yǎng)細(xì)胞殘留及重復(fù)輸卵管妊娠的風(fēng)險[3]。國內(nèi)的專家共識認(rèn)為臨床病情穩(wěn)定的患者可進(jìn)行手術(shù)治療也可藥物治療，且保留輸卵管手術(shù)與甲氨蝶呤(MTX)治療相比，治療后輸卵管通暢率、重復(fù)異位妊娠和后續(xù)自然妊娠率均無差異[4]。結(jié)合國內(nèi)的一些報道，馬雪燕等[5]發(fā)現(xiàn)藥物治療組宮內(nèi)妊娠率達(dá)46.8%，重復(fù)異位妊娠率9.7%，而保留輸卵管手術(shù)組宮內(nèi)妊娠率為36.9%，重復(fù)異位妊娠率達(dá)21.5%；鄭華等[6]研究認(rèn)為藥物治療組與保守手術(shù)組的輸卵管復(fù)通率無差異，而前組的自然宮內(nèi)妊娠率達(dá)32.5%，后組為20%。柳州市婦幼保健院研究者發(fā)現(xiàn)在保守手術(shù)后1～2月行HSG，2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率高達(dá)69.5%[7]。本研究發(fā)現(xiàn)藥物治療組HSG術(shù)后1年內(nèi)的總體宮內(nèi)妊娠率高于保守手術(shù)組，而重復(fù)異位妊娠率也稍高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。推測原因可能有：① 藥物組通暢率更高，但輸卵管擴(kuò)張也更為常見，提示輸卵管功能受損對受孕率潛在的影響；② 手術(shù)組阻塞率更高，獲得患者重視相對更多，備孕的準(zhǔn)備措施更充分；③ 手術(shù)組輸卵管阻塞或積水形成，往往很難再次異位妊娠，而藥物組輸卵管雖然未閉塞，但輸卵管管壁受損，可能導(dǎo)致重復(fù)異位妊娠。

3.2 輸卵管妊娠治療后對輸卵管形態(tài)及功能的影響

關(guān)于輸卵管妊娠對后續(xù)輸卵管形態(tài)、功能的影響，目前較多的研究聚焦在超聲造影(HyCoSy)及X線引導(dǎo)下HSG上。李囡等[8]認(rèn)為藥物組的HSG通暢率為54.55%，高于保留輸卵管手術(shù)組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，

國外學(xué)者研究輸卵管妊娠甲氨蝶呤治療后輸卵管通暢率為75%[9]。本研究的結(jié)果顯示藥物治療組的HSG通暢率(85.60%)顯著高于保守手術(shù)組(57.41%)，分析可能原因有：① 保守手術(shù)相對創(chuàng)傷較大，更易造成輸卵管管腔狹窄、閉塞；② HSG檢查時間距前次輸卵管妊娠較長，藥物治療后病灶已基本吸收、分解，而手術(shù)瘢痕則較難恢復(fù)。輸卵管局部擴(kuò)張代表了慢性輸卵管炎癥，可能與輸卵管妊娠囊有關(guān)，也可能是輸卵管自身炎癥，藥物治療組發(fā)生率較高，且常出現(xiàn)在壺腹部，與鄭國等[10]的研究結(jié)果一致。而輸卵管擴(kuò)張是否與后續(xù)重復(fù)異位妊娠有關(guān)，還有待更進(jìn)一步研究。輸卵管憩室在不孕癥女性中的出現(xiàn)率約6%，原因有輸卵管局部肌層變薄、管內(nèi)壓力增加、輸卵管炎性黏連[11]等，憩室的出現(xiàn)被認(rèn)為與不孕及異位妊娠有關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)藥物治療組輸卵管憩室發(fā)生率高于手術(shù)組，可能與輸卵管炎性黏連，慢性炎癥導(dǎo)致輸卵管肌層變薄有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)了部分患者出現(xiàn)輸卵管積水，手術(shù)組發(fā)生率稍高。

3.3 輸卵管造影后介入方法選擇

由于輸卵管造影圖像的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，國內(nèi)共識[12]中提到了輸卵管通而不暢概念在國際上還未得到認(rèn)可，但結(jié)合本中心的經(jīng)驗，確乎有一種介于輸卵管通暢與阻塞之間的狀態(tài)，即延遲攝片時輸卵管內(nèi)造影劑滯留，有學(xué)者稱為“輸卵管逆向蠕動功能不良”[10]。本研究中，鑒于輸卵管內(nèi)及盆腔內(nèi)造影劑滯留、聚集情況不一，未采用上述診斷，對輸卵管遠(yuǎn)端造影劑溢出的病例均診斷為輸卵管通暢，故而在研究中，部分輸卵管通暢患者也接受了輸卵管介入疏通。藥物組接受介入治療27例，占該組40.91%，手術(shù)組接受介入治療22例，占該組40.74%，兩組接受介入治療比例基本相當(dāng)，但兩組患者介入術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率均顯著高于未行介入手術(shù)患者，提示介入干預(yù)可顯著提高宮內(nèi)妊娠率。輸卵管介入干預(yù)手段包括選擇性輸卵管造影(selective salpingography,SSG)、再通術(shù)(fallopian tube recanalization，F(xiàn)TR)及栓塞術(shù)(fallopian tube embolization,FTE)，可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個性化處理?；紓?cè)輸卵管阻塞是否需要進(jìn)行SSG及FTR處理，處理后是否有助于宮內(nèi)妊娠，是否人為提高了宮外孕概率，國內(nèi)外的文獻(xiàn)均未討論過上述問題，國內(nèi)共識也未建議輸卵管妊娠后再次備孕的注意事項[4]。目前本中心的經(jīng)驗是，患側(cè)輸卵管造影顯示為阻塞的患者，建議其疏通對側(cè)輸卵管，如對側(cè)輸卵管失去介入治療機(jī)會，則應(yīng)充分告知其患側(cè)疏通的利弊，供患者謹(jǐn)慎選擇。關(guān)于輸卵管妊娠治療后行造影檢查的時機(jī)問題，1～12個月均有報道，鄭國等[10]研究發(fā)現(xiàn)病程≤12個月和>12個月兩組資料的輸卵管造影影像學(xué)表現(xiàn)陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并進(jìn)一步認(rèn)為自輸卵管妊娠患病和治療后，可能短期內(nèi)病變基礎(chǔ)已經(jīng)形成，但在病程≤12個月的患者中，間隔時間長短是否影響造影結(jié)果及妊娠結(jié)果還有待更進(jìn)一步研究。

綜上所述，輸卵管妊娠行藥物治療后HSG通暢率明顯高于保守手術(shù)治療患者，但二者在介入治療干預(yù)后宮內(nèi)妊娠率及再次異位妊娠率無統(tǒng)計學(xué)差異，介入干預(yù)后可以提高宮內(nèi)妊娠幾率?；谝陨辖Y(jié)論，建議輸卵管妊娠治療后及時HSG檢查明確輸卵管情況，發(fā)現(xiàn)問題正確處理，可提高自然宮內(nèi)妊娠率。