郭旭升 李仁剛 席 悅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，200127 上海

2019年，隨著我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核及醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組/按病種分值付費(fèi)（DRG/DIP）支付2項(xiàng)重要工作的啟動(dòng)和持續(xù)推進(jìn)，病案首頁(yè)質(zhì)量受到前所未有的重視［1-2］。國(guó)際疾病分類（ICD）編碼是基于規(guī)則和編碼員主觀裁量判斷的二元工作模式。在可以預(yù)見的很長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)［3］，計(jì)算機(jī)無(wú)法取代編碼員的主觀智力活動(dòng)，在現(xiàn)階段，最具可行性的方法是把ICD編碼規(guī)則和DRG/DIP方案量化為包圍盒，在包圍盒內(nèi)給予編碼員自由裁量［4-5］，而對(duì)沖破包圍盒的編碼，給予報(bào)警提醒。本研究以《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（第十次修訂本）》（ICD-10）的編碼規(guī)則邏輯及國(guó)家醫(yī)療保障局CHS-DRG（1.0）為基礎(chǔ)，開發(fā)病案首頁(yè)質(zhì)控軟件，采用質(zhì)控軟件初篩和人工復(fù)核的綜合質(zhì)控方法，對(duì)上海市某三甲醫(yī)院2020年48 099份病案首頁(yè)進(jìn)行回顧性質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)腫瘤編碼中存在的問(wèn)題，對(duì)腫瘤編碼不當(dāng)?shù)陌咐龤w類分析，并對(duì)具有代表性的典型案例進(jìn)行了編碼剖析，以期為該院病案首頁(yè)質(zhì)控提供參考借鑒。

1 腫瘤編碼問(wèn)題匯總分類

通過(guò)質(zhì)控確認(rèn)共有203份病案首頁(yè)存在腫瘤編碼問(wèn)題，占全部腫瘤患者病案的0.42%。其中組織形態(tài)學(xué)編碼正確，但由于沒(méi)有查找ICD-10工具書核對(duì)編碼而導(dǎo)致腫瘤部位碼錯(cuò)編最為突出；由于醫(yī)學(xué)知識(shí)不扎實(shí)，通過(guò)望文生義來(lái)推測(cè)病理學(xué)診斷編碼導(dǎo)致的錯(cuò)編占第2位。血液系統(tǒng)腫瘤是ICD編碼的難點(diǎn)之一，在質(zhì)控中暴露的問(wèn)題最為集中，反映出編碼員醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備不足。見表1。

表1 2020年病案首頁(yè)腫瘤編碼問(wèn)題分類

1.1 組織形態(tài)學(xué)編碼正確，部位編碼錯(cuò)誤

編碼員看到病理報(bào)告為良性后，習(xí)慣性將腫瘤編碼為相應(yīng)部位的良性腫瘤；事實(shí)上通過(guò)查找ICD-10工具書，很容易核對(duì)出編碼的錯(cuò)誤之處。脂肪瘤、肝細(xì)胞癌和血管瘤的部位編碼錯(cuò)誤占比位居前3位。值得注意的是，通過(guò)查找ICD-10卷三，核對(duì)ICD-10卷一，可知肝細(xì)胞癌有確定亞目C22.0，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)且不借助ICD-10工具書，易將其編碼為肝惡性腫瘤（C22.9）。見表2。

表2 基于習(xí)慣思維的腫瘤部位碼編碼錯(cuò)誤

1.2 望文生義導(dǎo)致組織形態(tài)學(xué)編碼錯(cuò)誤

組織學(xué)編碼是腫瘤編碼的基礎(chǔ)，前者失之毫厘，后者謬以千里。例如，對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC），形態(tài)學(xué)編碼無(wú)論是腺癌，還是具有其他組織病理特征的腺癌，均編碼為膽管細(xì)胞癌［6］，即膽管癌（M8160/3），編碼員僅從字面推測(cè)，錯(cuò)誤編碼為肝細(xì)胞癌（M8170/3）或膽管腺瘤（M8160/0）。見表3。

表3 容易錯(cuò)編的組織形態(tài)學(xué)編碼

1.3 血液系統(tǒng)腫瘤組織形態(tài)學(xué)編碼錯(cuò)誤

血液系統(tǒng)腫瘤是公認(rèn)的ICD編碼難點(diǎn)之一。編碼員將臨床已經(jīng)明確的白血病診斷，多以急性白血病（M9801/3）作為其形態(tài)學(xué)編碼，編碼過(guò)粗。急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）和急性髓系白血?。ˋML）［7］。某患者臨床診斷為急性粒細(xì)胞性白血病部分分化型（M2型）（C92.000x002），屬于急性髓系白血病，形態(tài)學(xué)應(yīng)編碼為急性髓系白血?。∕98610/3），由于對(duì)白血病臨床分類體系不了解，僅從字面推測(cè)，錯(cuò)編為急性淋巴細(xì)胞性白血?。∕9821/3），從而將AML診斷分類到了ALL。見表4。

表4 血液系統(tǒng)腫瘤組織形態(tài)學(xué)編碼不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤

1.4 與臨床溝通不充分或醫(yī)學(xué)知識(shí)不足致編碼錯(cuò)誤

惡性淋巴瘤是診斷病理學(xué)中最為困難和最有爭(zhēng)議的領(lǐng)域之一，也是ICD-10編碼中最為困難的部分之一。歷經(jīng)多次變革，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了在全世界達(dá)成共識(shí)的惡性淋巴瘤分類標(biāo)準(zhǔn)［8］。

如表5案例1，病理診斷明確為T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，其腫瘤部位編碼在國(guó)臨2.0診斷詞典中編碼為C91.000x016。由于WHO的標(biāo)準(zhǔn)往往比ICD-10更新更快，該病理形態(tài)學(xué)診斷在ICD-10工具書（第2版）和國(guó)臨2.0詞典庫(kù)中均未查詢到。在首頁(yè)編碼中腫瘤診斷必須配一個(gè)形態(tài)學(xué)診斷碼，經(jīng)梳理淋巴瘤診斷分型并與臨床溝通，T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL）是一種起源于淋巴母細(xì)胞的腫瘤，淋巴母細(xì)胞淋巴瘤分為B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤和T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，而T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤與T淋巴母細(xì)胞白血病是同一種疾病的不同階段［9-10］。基于此，查詢國(guó)臨2.0診斷詞典庫(kù)，將形態(tài)學(xué)編碼分類為淋巴母細(xì)胞瘤（M97272/3）。見圖1。

如表5案例2，經(jīng)過(guò)與臨床溝通，該患者既往是濾泡性淋巴瘤，由于病情發(fā)展，已轉(zhuǎn)化為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。索引查卷三淋巴瘤-大細(xì)胞（彌漫性）M9680/3 C83.3，核對(duì)ICD-10卷一：C83.3大細(xì)胞（彌漫性）非霍奇金淋巴瘤，基于國(guó)臨2.0診斷詞典庫(kù)，最終編碼為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（M96803/3）。

表5 與臨床溝通不充分或醫(yī)學(xué)知識(shí)不足導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤

淋巴瘤正確編碼建議如下：

（1）熟悉淋巴瘤WHO最新版分類標(biāo)準(zhǔn)

由于ICD工具書和WHO淋巴瘤分類標(biāo)準(zhǔn)不同，且前者嚴(yán)重滯后，而臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生所下的診斷基本都是依照WHO體系，因此機(jī)械按照主導(dǎo)詞查詢工具書容易導(dǎo)致失敗或錯(cuò)編。編碼員應(yīng)梳理淋巴瘤的臨床診斷分類思維導(dǎo)圖［11］（見圖1），理解每種診斷分型的細(xì)胞起源和分化程度，這樣才能在ICD-10分類體系、工作單位所用的診斷詞典庫(kù)（國(guó)臨2.0或國(guó)家醫(yī)保版1.0）以及臨床診斷分型之間建立正確對(duì)照關(guān)系。特別是，當(dāng)工具詞典庫(kù)滯后，而編碼工作中必須選擇組織形態(tài)學(xué)編碼時(shí)，只有理解這種對(duì)照關(guān)系才能正確編碼，如案例1。

圖1 造血和淋巴組織腫瘤分類思維導(dǎo)圖（部分）

（2）部位編碼

ICD分類體系中，對(duì)原發(fā)于淋巴結(jié)和原發(fā)于結(jié)外組織的淋巴瘤沒(méi)有區(qū)分，原發(fā)于結(jié)外組織的淋巴瘤（如胃淋巴瘤）不能在腫瘤表中查找部位編碼。結(jié)外淋巴瘤首先確診的科室往往不是血液科。以胃淋巴瘤為例，外科在切除病灶后根據(jù)病理報(bào)告“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤”，在軟件診斷詞典庫(kù)選擇“胃淋巴瘤（C85.900x023）”診斷符合臨床習(xí)慣，但是從ICD工具書查組織形態(tài)學(xué)編碼和部位編碼，應(yīng)為M9680/3和C83.3。從CHS-DRG角度，2個(gè)診斷都入組到同一個(gè)組。因此，在編碼實(shí)踐中，基本形成共識(shí)：如果有針對(duì)結(jié)外原發(fā)淋巴瘤病灶的手術(shù)切除，且ICD詞典庫(kù)中有該部位淋巴瘤C85.9的擴(kuò)展診斷，則以此診斷，反之仍然按照傳統(tǒng)的組織形態(tài)學(xué)和部位進(jìn)行編碼。

2 討論

從該院2020年回顧性質(zhì)控結(jié)果看，問(wèn)題集中出現(xiàn)在通常認(rèn)為簡(jiǎn)單的病種，以及血液系統(tǒng)腫瘤。計(jì)算機(jī)搜索編碼雖然快捷，但查找ICD-10復(fù)核編碼不可或缺，不能存在懶惰輕敵思想［8，11］。新時(shí)代背景下，醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備對(duì)一個(gè)編碼員至關(guān)重要，僅僅掌握編碼技能已經(jīng)不能滿足醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求，還要不斷拓寬知識(shí)面，了解病理學(xué)和WHO的新進(jìn)展，加強(qiáng)與臨床、病理等專業(yè)人員交流［2-3］。此外，當(dāng)一個(gè)醫(yī)院住院業(yè)務(wù)量大，編碼工作強(qiáng)度過(guò)高時(shí)，對(duì)編碼員的業(yè)務(wù)成長(zhǎng)反而不利，因?yàn)槌?fù)荷編碼壓縮了思考總結(jié)交流的時(shí)間。根據(jù)住院業(yè)務(wù)量適度增加編碼員數(shù)量，將會(huì)促進(jìn)團(tuán)隊(duì)專業(yè)水平的提升。

國(guó)家衛(wèi)健委從2019年開始，要求全國(guó)公立醫(yī)院都要上傳病案首頁(yè)，這標(biāo)志著首頁(yè)質(zhì)控進(jìn)入了真正的大數(shù)據(jù)時(shí)代［4］。既往人工質(zhì)控時(shí)，診斷手術(shù)錯(cuò)編、漏編和多編難以被發(fā)現(xiàn)，但在高性能計(jì)算、人工智能、大數(shù)據(jù)技術(shù)條件下，完全具備了對(duì)全國(guó)公立醫(yī)院首頁(yè)進(jìn)行全覆蓋質(zhì)控和打分排名的可能性。所以從醫(yī)院和編碼員層面，要高度重視編碼質(zhì)量。?