申 敏

無錫市第五人民醫(yī)院病案室，214000 江蘇 無錫

住院病案首頁是患者住院信息的濃縮，是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的數(shù)據(jù)來源與基礎(chǔ)，也是醫(yī)院管理層制定醫(yī)療計(jì)劃以及評價醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率的重要依據(jù)［1］。疾病診斷和手術(shù)操作信息作為病案首頁的核心內(nèi)容，不僅直接影響DRG分組信息［2-3］，也關(guān)聯(lián)省平臺監(jiān)測和公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)質(zhì)量，因此對疾病診斷和手術(shù)/操作編碼質(zhì)量要求越來越高。本研究通過對某醫(yī)院2021年住院病案首頁ICD編碼質(zhì)量情況進(jìn)行現(xiàn)況分析，統(tǒng)計(jì)匯總各科室疾病診斷和手術(shù)/操作填寫存在的缺陷，分析ICD編碼錯誤的原因，為編碼質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取該院2021年1月1日至12月31日16個科室所有出院病案，共10 860份（剔除負(fù)壓病房51份出院病案）。

1.2 研究方法

根據(jù)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范中關(guān)于主要診斷選擇要求、其他診斷填報要求以及手術(shù)和操作填報要求［4］，各科病案質(zhì)控員對出院病案進(jìn)行質(zhì)控并填寫病案質(zhì)控單。病案歸檔后，病案編碼員再次進(jìn)行編碼質(zhì)控，通過仔細(xì)閱讀病案，遇到問題及時與臨床醫(yī)師、病案質(zhì)控員溝通，遇到疑難問題查閱相關(guān)專業(yè)書籍，咨詢外院專家等多種方式，將每份病案ICD編碼的填寫質(zhì)控到位，并詳細(xì)記錄各科疾病診斷和手術(shù)/操作填寫存在的問題。最后由高年資編碼質(zhì)控員每月對質(zhì)控數(shù)據(jù)進(jìn)行審核匯總，形成詳盡的全院各科病案首頁ICD編碼質(zhì)控數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 各科室ICD編碼錯誤情況

2021年各臨床科室出院病案10 860份，編碼錯誤病案1 710份，編碼錯誤率15.75%。其中綜合ICU的編碼錯誤率最高（32.81%），腫瘤科的編碼錯誤率最低（2.09%）。見表1。

表1 某院2021年各科室住院病案首頁ICD編碼錯誤情況

表1 （續(xù)）

2.2 編碼錯誤類別分布

2.2.1 主要診斷編碼錯誤

該院2021年住院病案首頁主要診斷編碼錯誤病案146份，其中錯編占比最高（84.25%）。見表2。

表2 某院2021年住院病案首頁主要診斷錯誤類別

2.2.2 其他診斷編碼錯誤

該院2021年住院病案首頁其他診斷編碼錯誤病案894份，其中錯編占比最高（76.51%），漏填占比最低（9.40%）。見表3。

表3 某院2021年住院病案首頁其他診斷錯誤類別

2.2.3 主要手術(shù)/操作編碼錯誤

該院2021年住院病案首頁主要手術(shù)/操作編碼錯誤病案37份，錯編占比51.35%，見表4。

表4 某院2021年住院病案首頁主要手術(shù)/操作錯誤類別

2.2.4 其他手術(shù)/操作編碼錯誤

該院2021年住院病案首頁其他手術(shù)/操作編碼錯誤病案633份，其中漏填其他手術(shù)/操作占比最高（66.82%）。見表5。

表5 某院2021年住院病案首頁其他手術(shù)/操作錯誤類別

3 討論

3.1 科室分布

綜合ICU的ICD編碼錯誤率最高，64份出院病案中有21份存在問題，這主要是由于綜合ICU的病人病情較復(fù)雜或危重［5］，存在的并發(fā)癥、合并癥較多，尤其是醫(yī)生對于DRG的理念還不能很好的認(rèn)同，導(dǎo)致在主要診斷的選擇上存在問題。普外科的編碼錯誤病案數(shù)僅次于綜合ICU，主要是由于外科醫(yī)生在病案書寫上較為籠統(tǒng)，對于疾病診斷的填寫不夠細(xì)化，尤其是在其他診斷的填寫上［6］。感染科和呼吸科的病案編碼錯誤的情況也較為普遍，雖然內(nèi)科病案疾病診斷和手術(shù)/操作相對單純，但是多填和漏填現(xiàn)象較為嚴(yán)重，也導(dǎo)致了編碼錯誤率居高不下。

3.2 常見編碼錯誤類型

3.2.1 錯編

錯編占比在疾病診斷和手術(shù)/操作中均較高，主要診斷錯誤多數(shù)是由于錯編造成。例如乙型肝炎肝硬化患者，并發(fā)有食管胃底靜脈曲張，二者應(yīng)聯(lián)合編碼為肝硬化伴食管胃底靜脈曲張；無外傷史的骨折患者應(yīng)使用M編碼而非S編碼；應(yīng)結(jié)合臨床與病理準(zhǔn)確給出診斷，例如病理提示表皮囊腫，應(yīng)編碼表皮囊腫L72.000。其他診斷主要由合并癥、并發(fā)癥構(gòu)成，有時涉及多個學(xué)科診斷，因此錯編份數(shù)較多。例如外科病案中糖尿病和糖尿病并發(fā)癥的診斷，醫(yī)生往往會分開填寫；內(nèi)科病案中涉及骨折的編碼也不能準(zhǔn)確具體編碼。主要手術(shù)/操作錯誤類別中錯編占據(jù)半數(shù)的比例。例如外科手術(shù)中臨時心臟起搏器的置入，應(yīng)編碼暫時性經(jīng)靜脈起搏器系統(tǒng)的置入；婦產(chǎn)科人工流產(chǎn)病人編碼69.59電吸刮宮術(shù)，應(yīng)根據(jù)病人情況編碼69.51或69.52。其他手術(shù)/操作錯編的也有一定數(shù)量。例如中醫(yī)操作微波治療99.85應(yīng)編碼為微波療法93.35；呼吸科的氣管鏡灌洗術(shù)33.99應(yīng)編碼為33.24支氣管鏡下診斷性肺泡灌洗術(shù)。

3.2.2 多編

多編現(xiàn)象主要集中在其他診斷和其他手術(shù)/操作。例如初次確診惡性腫瘤，同時進(jìn)行了免疫治療，其他診斷中無需編碼惡性腫瘤免疫治療，操作中體現(xiàn)即可；本次不穩(wěn)定心絞痛入院，做了冠狀動脈支架植入術(shù)，其他診斷中填寫冠狀動脈支架植入術(shù)后狀態(tài)也屬于多編；惡性腫瘤已根除或切除，編碼惡性腫瘤個人史即可，無需再編碼后天性××缺失。

3.2.3 漏編

在其他診斷填寫中，還有一些漏編的情況。例如乙型肝炎肝硬化，還需要附加編碼慢性乙型病毒性肝炎；肝惡性腫瘤來院進(jìn)行介入治療，醫(yī)生在其他診斷里僅填寫了肝術(shù)后的診斷，此時還需要編碼肝惡性腫瘤；外科手術(shù)患者，在術(shù)前檢查過程中發(fā)現(xiàn)心肺功能異常，未按計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)，還需要填寫其他診斷因禁忌證而未進(jìn)行操作等。主要手術(shù)/操作漏填的也有一定比例。例如膽道引流術(shù)后拔管病人，醫(yī)生經(jīng)常會漏填去除T型管術(shù)；死亡患者進(jìn)行的心外按壓搶救操作也會被遺漏。其他手術(shù)/操作漏編現(xiàn)象最為嚴(yán)重。胃腸鏡漏填現(xiàn)象幾乎遍布各個科室；肝病科的一些中醫(yī)操作如紅外線照射、超聲波治療也經(jīng)常被漏填；無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用有時也會被忽略填寫。

3.2.4 主要診斷與核心治療不符

本室科疾病放在第一位的慣有思維時常導(dǎo)致主要診斷選擇錯誤。例如結(jié)核科病人使用抗結(jié)核藥物引起的肝損害，入院保肝治療，主要診斷應(yīng)選擇藥物性肝損害，而醫(yī)生仍舊將肺結(jié)核作為主要診斷；艾滋病患者因混合痔入院，做了混合痔外剝內(nèi)扎治療，感染科仍舊將艾滋病作為主要診斷。

3.2.5 主要診斷與主要手術(shù)/操作不符

例如支氣管擴(kuò)張伴感染、咯血入院，做了支氣管動脈栓塞術(shù)，主要診斷應(yīng)選擇支氣管擴(kuò)張伴咯血；肺大皰、自發(fā)性氣胸患者入院，做了胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，主要診斷應(yīng)選擇肺大皰；肝癌來院介入治療，主要介入操作應(yīng)為化學(xué)物質(zhì)栓塞，醫(yī)生會習(xí)慣將經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞術(shù)放在第一位；結(jié)核科患者住院期間做了氣管鏡灌洗術(shù)以明確是否有結(jié)核感染，病程中因病情危重還做了心肺復(fù)蘇，此時仍需將支氣管鏡下診斷性肺泡灌洗術(shù)放在主要操作，以和主要診斷相對應(yīng)。

3.3 ICD編碼錯誤原因分析

3.3.1 醫(yī)生層面

1）DRG理念認(rèn)同不足

DRG作為一種較為先進(jìn)和科學(xué)的醫(yī)保支付和管理工具，能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)行為起到正向引導(dǎo)作用，并且對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率進(jìn)行科學(xué)、合理的評價。雖然DRG工作不斷深入，但是臨床對于DRG的理念仍然體悟不透，例如在對主要診斷的把握上，“主訴導(dǎo)致第一診斷”的觀念仍然根深蒂固，將病人的終末期狀態(tài)作為主要診斷的案例亦不在少數(shù)。DRG雖然是一種醫(yī)保支付方式，但并不意味著我們的重點(diǎn)是放在研究“錢”上，盲目按照分組權(quán)重來填寫疾病診斷和手術(shù)/操作，而應(yīng)該按照診療實(shí)際準(zhǔn)確把握ICD編碼填寫。

2）ICD編碼知識匱乏

ICD是對疾病和手術(shù)/操作的分類，因而編碼和疾病診斷描述并不完全一致，而醫(yī)生在填寫診斷時按照臨床思維羅列診斷，忽略編碼原則。例如一些合并編碼、省略編碼、套餐編碼，都會導(dǎo)致醫(yī)生在填寫住院病案首頁疾病診斷和手術(shù)/操作時錯編、漏編、多編等情況的發(fā)生。

3.3.2 編碼員層面

1）病案閱讀不細(xì)致

編碼工作是一項(xiàng)高度專業(yè)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鳎环莶“甘醉揑CD編碼準(zhǔn)確地呈現(xiàn)，需要編碼員全面、細(xì)致地閱讀入出院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、病理報告、檢查報告、醫(yī)囑單等各項(xiàng)資料；而在實(shí)際工作中，會有對病案閱讀不細(xì)致的情況出現(xiàn)，尤其是月初規(guī)定時間內(nèi)完成病案首頁數(shù)據(jù)的錄入［7］，工作量的增加難免會出現(xiàn)對編碼質(zhì)量把控不到位的情況。

2）臨床知識淺薄

要想對各科住院病案首頁疾病診斷和手術(shù)/操作進(jìn)行準(zhǔn)確編碼，就需要對各科疾病和開展的手術(shù)/操作有深入的認(rèn)識。這就需要編碼員掌握內(nèi)外婦兒臨床知識，無論是相關(guān)專業(yè)出身還是護(hù)理出身，都會不同程度地表現(xiàn)出對臨床知識的缺乏，面對自己不熟悉的疾病診斷和手術(shù)/操作，編碼員在編碼時就會特別被動，不能很好地對醫(yī)生的編碼進(jìn)行審核校對。

3.3.3 醫(yī)院管理層面

1）管理機(jī)制不健全

作為DRG試點(diǎn)城市的試點(diǎn)醫(yī)院，在工作重點(diǎn)上對DRG的關(guān)注不足，院內(nèi)行文對于DRG的推進(jìn)僅一筆帶過。院級層面雖然建立了DRG專員隊(duì)伍，但是沒能就職責(zé)、任務(wù)做詳細(xì)闡述，沒有建立一套適應(yīng)醫(yī)院DRG醫(yī)保支付實(shí)際的運(yùn)行機(jī)制。頂層設(shè)計(jì)的模糊必然帶來實(shí)際工作中這樣那樣的缺陷發(fā)生，例如缺乏一個專職部門對醫(yī)保局每月反饋的DRG分組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，導(dǎo)致心功能分級、重癥膿毒癥等無效主要診斷無法入組；主要診斷頭暈操作中填寫內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)進(jìn)入歧義組等錯誤發(fā)生，在DRG醫(yī)保支付兌現(xiàn)時給醫(yī)院帶來重大損失。

2）培訓(xùn)力度不足

盡管院內(nèi)針對醫(yī)保結(jié)算清單填寫以及DRG核查問題病案也組織了一些培訓(xùn)活動，但是覆蓋面不廣，力度不夠。DRG基礎(chǔ)知識、醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范、ICD編碼知識、臨床知識缺乏系統(tǒng)、全面的培訓(xùn)，管理層過多關(guān)注DRG結(jié)算率而忽視病案首頁編碼準(zhǔn)確率，臨床醫(yī)生關(guān)注疾病診斷和手術(shù)/操作名稱填寫而忽視編碼規(guī)則，編碼員對于臨床知識掌握不夠尤其是對于本院新開展手術(shù)/操作缺乏認(rèn)識，都會導(dǎo)致病案首頁ICD編碼質(zhì)量問題。

4 建議

4.1 建立DRG運(yùn)行機(jī)制

醫(yī)保辦下設(shè)DRG工作組，成員由醫(yī)保辦、質(zhì)控辦、各科室病案質(zhì)控醫(yī)師、病案室編碼員組成，結(jié)合醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范、市級DRG分組標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保支付政策，根據(jù)院情建立工作制度?；跉v史數(shù)據(jù)，梳理各科室常見疾病診斷和手術(shù)/操作，規(guī)范常規(guī)診療信息填寫，杜絕多編、漏編現(xiàn)象；對于市級醫(yī)保部門反饋的DRG分組數(shù)據(jù)，及時研究分析，針對缺陷病案，臨床與病案室及時溝通，找出解決辦法，針對分組存疑病案，醫(yī)保辦及時收集臨床申訴信息，及時與市級醫(yī)保部門溝通；日常工作中，各部門緊密聯(lián)動，尤其是臨床科室與病案室實(shí)時、有效溝通，病案室實(shí)時反饋填寫錯誤病案，限期整改，并每月整理各科集中問題進(jìn)行信息公開，持續(xù)改進(jìn)病案首頁ICD編碼質(zhì)量；質(zhì)控辦加強(qiáng)病案三日歸檔、病案書寫質(zhì)量管理。通過管理專業(yè)、醫(yī)療專業(yè)、病案專業(yè)3方聯(lián)動機(jī)制，切實(shí)提高住院病案首頁診療信息填寫質(zhì)量。

4.2 定期開展雙向培訓(xùn)

通過線上線下多種形式，加強(qiáng)對臨床醫(yī)生、病案室編碼員的培訓(xùn)工作，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行評價分析。由醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科牽頭，制定培訓(xùn)計(jì)劃，各科室定期對病案室進(jìn)行針對性臨床知識的傳授，病案室同步向各科室進(jìn)行相應(yīng)疾病和手術(shù)/操作章節(jié)編碼規(guī)則的講解。通過這種雙向培訓(xùn)模式，讓臨床醫(yī)生和編碼員對本院常見疾病和手術(shù)/操作有一個全方位的了解，在住院病案首頁診療信息填寫時相輔相成，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量編碼。

4.3 完善電子病案編碼校驗(yàn)功能

病案歸檔以后的編碼質(zhì)量審核是一種逆流，發(fā)現(xiàn)的每一處錯誤都需要醫(yī)生重新整改。要想提前一步發(fā)現(xiàn)問題，就需要利用信息化手段，增加電子病案對于診療信息填寫的邏輯審核。除了一些普遍的編碼規(guī)則，我們還可以通過梳理歷史數(shù)據(jù)，形成符合醫(yī)院實(shí)際的編碼規(guī)則報告，增加校驗(yàn)條目，在填寫電子病案時，即把一些容易填錯的編碼糾正，改善住院病案首頁填寫的逆向行為，提高編碼效率。

疾病和手術(shù)/操作的錯誤填寫，會對DRG分組產(chǎn)生重大影響，也會影響DRG績效的客觀評價［8］，隨著DRG試點(diǎn)工作的深入推進(jìn)，提高住院病案首頁ICD編碼質(zhì)量十分重要［9］。病案首頁編碼質(zhì)量的提升是一項(xiàng)長期、系統(tǒng)的工程，只有醫(yī)院管理層給予充分重視，臨床科室、病案室多部門聯(lián)動［10］，才能持續(xù)改進(jìn)編碼質(zhì)量，為DRG運(yùn)行、公立醫(yī)院績效考核評價、醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測提供數(shù)據(jù)質(zhì)量保證。