蔡宏瀾，牛 璇，王 雅，王 娟

安寧療護(hù)也稱臨終護(hù)理，指臨終病人對(duì)治愈性醫(yī)療無(wú)反應(yīng)時(shí)，為病人及其家屬提供生理、心理、社會(huì)等全方位護(hù)理照顧，使其臨終時(shí)獲得尊嚴(yán)和安寧，從而提高死亡質(zhì)量的護(hù)理模式[1-2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，全球每年約4 000萬(wàn)例臨終病人需要安寧療護(hù)服務(wù)，但僅有14%的病人可獲得安寧療護(hù)[3]。國(guó)內(nèi)研究顯示，臨終病人存在過(guò)度治療、無(wú)效治療且安寧療護(hù)給予不足現(xiàn)象[4-7]，為避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，減輕病人痛苦及其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升癌癥晚期病人生活質(zhì)量、維護(hù)尊嚴(yán)和“善終”，安寧療護(hù)成為一種迫切需要。2017年我國(guó)發(fā)布《安寧療護(hù)實(shí)踐指南》和《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范》，以進(jìn)一步推進(jìn)安寧療護(hù)發(fā)展[8]。

護(hù)士是安寧療護(hù)實(shí)踐的主要實(shí)施者，護(hù)士對(duì)臨終關(guān)懷病人的準(zhǔn)備程度是護(hù)士安寧療護(hù)應(yīng)對(duì)能力的基礎(chǔ)。目前我國(guó)對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士準(zhǔn)備度的體驗(yàn)研究相對(duì)較少，現(xiàn)有研究多為單一的對(duì)認(rèn)知及實(shí)踐體驗(yàn)的研究。本研究通過(guò)質(zhì)性研究的方法，從了解安寧療護(hù)護(hù)士知識(shí)準(zhǔn)備、技能準(zhǔn)備、管理準(zhǔn)備、態(tài)度準(zhǔn)備的體驗(yàn)探究其準(zhǔn)備度狀況，分析現(xiàn)存問(wèn)題，為制訂針對(duì)性安寧療護(hù)護(hù)士教育和培訓(xùn)政策提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 訪談對(duì)象 采用目的抽樣法，2021年3月—2021年5月選取青海省2所醫(yī)院19名護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、老年科及介入放射科護(hù)士14人及護(hù)士長(zhǎng)5人。納入標(biāo)準(zhǔn)：本院職工，護(hù)理工作年限大于5年，有安寧療護(hù)經(jīng)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：本院進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士。以資料飽和，不再出現(xiàn)新信息確定樣本量。訪談對(duì)象一般資料見(jiàn)表1。

表1 訪談對(duì)象一般資料

1.2 資料收集方法 本研究在國(guó)外社會(huì)學(xué)質(zhì)性研究培訓(xùn)博士后的指導(dǎo)與參與下，由經(jīng)過(guò)質(zhì)性研究培訓(xùn)、有多年臨床管理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理心理學(xué)碩士研究團(tuán)隊(duì)采用半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。研究團(tuán)隊(duì)在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本研究目的制訂訪談提綱。訪談提綱：①請(qǐng)您談?wù)勀私獾陌矊幆熥o(hù)；②請(qǐng)您談?wù)劙矊幆熥o(hù)中的溝通與交流；③如何管理病人的疼痛；④談?wù)劙矊幆熥o(hù)病人的癥狀護(hù)理；⑤請(qǐng)您談?wù)劚瘋c喪親輔導(dǎo)；⑥請(qǐng)您談?wù)劄l臨死亡期的照護(hù)；⑦請(qǐng)您談?wù)勁R終關(guān)懷護(hù)士心理準(zhǔn)備；⑧作為管理者在安寧療護(hù)中的作用。訪談前向護(hù)士介紹本研究目的和內(nèi)容，預(yù)約訪談時(shí)間，選擇安靜且不被打擾的環(huán)境進(jìn)行訪談。整個(gè)訪談圍繞訪談提綱展開(kāi)，經(jīng)過(guò)訪談對(duì)象允許后全程錄音，訪談時(shí)間30～40 min。

1.3 資料分析 每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為文字。采用Colaizzi分析法獨(dú)立分析資料，2名研究者將資料歸納，提煉成主題與主題群，討論分析形成最終主題和亞主題，并對(duì)護(hù)士的體驗(yàn)整體描述，將結(jié)果反饋至訪談對(duì)象，驗(yàn)證內(nèi)容真實(shí)性和一致性。

1.4 質(zhì)量控制 訪談前研究者選取2名護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談；正式訪談選取的19名護(hù)士在護(hù)理工作年限、職稱等方面均具有代表性；訪談前，預(yù)約訪談時(shí)間、地點(diǎn)，訪談時(shí)長(zhǎng)設(shè)置為30～40 min；訪談過(guò)程中，研究者全面、詳盡真實(shí)地做好觀察記錄。研究者本人對(duì)轉(zhuǎn)錄文本最終校正，并將結(jié)果反饋至受訪者處確認(rèn)；與研究小組成員分析討論資料，最終確定編碼與主題。

2 結(jié)果

共提煉出4個(gè)主題，安寧療護(hù)護(hù)士需要心理護(hù)理技能準(zhǔn)備；死亡教育知識(shí)、時(shí)機(jī)及方法準(zhǔn)備；疼痛護(hù)理、癥狀護(hù)理及舒適護(hù)理基本技能準(zhǔn)備；面臨壓力和困境及社會(huì)支持系統(tǒng)欠缺心理準(zhǔn)備。

2.1 心理護(hù)理技能準(zhǔn)備 心理支持和心理干預(yù)臨床需求迫切，護(hù)士有較好的心理護(hù)理意識(shí)，但缺乏心理護(hù)理技能相關(guān)知識(shí)。N6：“安寧療護(hù)護(hù)士最重要的技能是心理護(hù)理?！盢3：“臨床護(hù)士心理護(hù)理相關(guān)知識(shí)太少，看見(jiàn)病人痛苦太多，感覺(jué)自己語(yǔ)言蒼白無(wú)力，心里難過(guò)?！盢9：“感覺(jué)自己心理學(xué)知識(shí)欠缺?！盢7：“需要接受系統(tǒng)心理護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。”N14：“臨床護(hù)士心理護(hù)理不夠?qū)I(yè)。”N15：“安寧療護(hù)病人心理評(píng)估后應(yīng)給予病人專業(yè)心理干預(yù)?！?/p>

2.1.1 哀傷輔導(dǎo) 作為接觸病人和家屬時(shí)間最多的護(hù)士，通常會(huì)肩負(fù)起哀傷輔導(dǎo)的重任，但臨床護(hù)士普遍缺乏哀傷輔導(dǎo)知識(shí)與技巧。護(hù)士對(duì)于病人家屬的哀傷輔導(dǎo)，通常不知如何去做，缺乏標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的流程。N13：“會(huì)有家訪，去看望、安慰，給予精神支持?！盢5：“時(shí)常找不到家屬的點(diǎn)，感覺(jué)很蒼白，另外臨床工作忙碌，跟進(jìn)工作應(yīng)交給社區(qū)去做?！盢19：“電話聯(lián)系，大部分病人家屬都還可以，個(gè)別病人家屬態(tài)度冷漠，不想再和醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。”面對(duì)病人悲傷不舍的情緒，安寧療護(hù)護(hù)士會(huì)要求家屬盡可能照顧、陪伴病人，并協(xié)助病人家屬完成其未了心愿。N10：“護(hù)士常常不知道怎么做?！盢13：“盡可能讓病人去表達(dá)，他們不舍哪些方面?！迸R終病人除了需要承受身體的不適，同時(shí)遭受著精神的折磨，且越臨近死亡，病人的靈性需求越大，因此需要溝通和應(yīng)用肢體語(yǔ)言安撫病人。臨床中醫(yī)護(hù)人員常對(duì)病人的需求關(guān)注不足。N1：“有病人曾說(shuō)過(guò)，護(hù)士只關(guān)注我的癥狀，將我看作了一個(gè)器官，未關(guān)注我整體的身心狀況?！?/p>

2.1.2 溝通技能 在臨床中與安寧療護(hù)病人及家屬建立穩(wěn)定的關(guān)系，對(duì)于護(hù)士而言比較困難。N4：“不知道如何開(kāi)口問(wèn)病人?！盢7：“溝通先從病人家屬入手?！盢5：“非正式的方式進(jìn)行溝通，在治療或是巡視病房時(shí)。”N15：“時(shí)常會(huì)有深深的無(wú)力感。”病人出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐等不適，想盡快了解自己病情時(shí)，病人及家屬會(huì)有憤怒、情緒不穩(wěn)定，那么護(hù)士該如何溝通？N6：“小心翼翼嘗試去溝通?！盢14：“了解病人出現(xiàn)過(guò)激情緒的原因，通過(guò)家屬溝通、陪伴，盡量讓病人表達(dá)?！盢15：“會(huì)用肢體語(yǔ)言去安撫?！辈∪巳朐撼跫安∏榘l(fā)生變化時(shí)，病人家屬會(huì)有不信任或抵觸情緒，護(hù)士如何去溝通？N16：“先去做而不是先去說(shuō)，盡可能去幫助、去關(guān)注?！?/p>

2.2 死亡教育知識(shí)、時(shí)機(jī)和方法準(zhǔn)備 死亡教育是安寧療護(hù)中較欠缺的部分，也是護(hù)士在臨床實(shí)踐中一直探索的重要部分。死亡教育的缺失使大眾缺乏死亡教育的基本知識(shí)。N1：“針對(duì)全民，納入9年制義務(wù)教育，而不是針對(duì)臨終期的病人。”N13：“死亡教育是一種理念，需要病人及家屬一點(diǎn)點(diǎn)感受。”死亡教育可通過(guò)患教會(huì)、集中講授等，慢慢帶入、滲透，之后按病人及家屬需求一對(duì)一講授。組織病人及家屬一起觀看電影、宣傳片、宣傳冊(cè)，選定主題討論。N3：“我們通常會(huì)用宣傳展板、公休座談會(huì)的形式進(jìn)行死亡教育。”N17：“護(hù)士主導(dǎo)，病人及家屬參與共同講述，一起討論，效果會(huì)更好?！盢19：“引導(dǎo)病人和家屬，對(duì)于死亡的必然性，讓他們?nèi)ニ伎??！彼劳鼋逃臅r(shí)機(jī)是病人情緒平靜、對(duì)疾病接納的時(shí)期。N4：“病人情緒較平靜時(shí)以講故事的方式切入，讓病人明白需要看淡生死?！盢5：“死亡教育未達(dá)到預(yù)期，我們的文化忌諱談?wù)撋溃覍俸筒∪讼胍乇?，護(hù)士不容易介入，因此護(hù)士勢(shì)單力薄，希望醫(yī)生參與死亡教育?！盢2：“未達(dá)到預(yù)期，但是開(kāi)展比起不開(kāi)展就是進(jìn)步。”

2.3 疼痛護(hù)理、癥狀護(hù)理及舒適護(hù)理基本技能準(zhǔn)備 臨床中護(hù)士應(yīng)對(duì)病人的病情密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的疼痛及各種不適，準(zhǔn)確評(píng)估，及時(shí)與醫(yī)生溝通，參與醫(yī)生會(huì)診，應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛及對(duì)癥治療，及時(shí)有效緩解病人疼痛及不適癥狀。N14：“護(hù)士在病人的疼痛管理及癥狀管理中全程關(guān)注、觀察記錄、及時(shí)與醫(yī)生交流，扮演重要的角色?！迸R床中護(hù)士對(duì)病人的關(guān)注和幫助，讓病人感受到溫暖和舒適，緩解病人焦慮、抑郁情緒。N6：“有次值夜班，我?guī)筒∪苏{(diào)了一下枕頭的位置，她說(shuō)舒服多了，然后一直在感謝我，讓我覺(jué)得病人也挺容易滿足的。”非藥物止痛措施包括播放音樂(lè)、撫觸，必要時(shí)熱敷、曬太陽(yáng)、變換體位等，對(duì)有宗教信仰的病人，可在病人知情同意情況下誦讀經(jīng)文；而臨床中更多的時(shí)候，護(hù)士不知如何實(shí)施非藥物止痛措施。N13：“非藥物止痛措施很少會(huì)去應(yīng)用。”

2.4 面臨壓力和困境及社會(huì)支持欠缺心理準(zhǔn)備 面對(duì)安寧療護(hù)病人，護(hù)士常常不知如何去做，很多時(shí)候感覺(jué)自己的安慰蒼白無(wú)力。護(hù)士自己的力量薄弱，沒(méi)有醫(yī)生及其他人員的充分協(xié)作，臨床上安寧療護(hù)的工作仍然很表淺。N13：“關(guān)于安寧療護(hù)，醫(yī)生不會(huì)主動(dòng)與病人及家屬溝通?！盢15：“剛開(kāi)始時(shí)心很熱，可是當(dāng)遇到病人及家屬不理解時(shí)會(huì)感覺(jué)自己沒(méi)有力量?！盢17：“醫(yī)生很重要，卻不會(huì)有意溝通?！贬t(yī)生配合度不夠，護(hù)士勢(shì)單力薄。N2：“醫(yī)生的認(rèn)識(shí)、理念不夠，如何去影響醫(yī)生，還需要很長(zhǎng)的路要走?！盢10：“當(dāng)護(hù)士面臨病人病故而感到無(wú)助和難過(guò)時(shí)，不知如何安慰護(hù)士，感覺(jué)語(yǔ)言蒼白無(wú)力?！痹诠ぷ髦凶o(hù)士面對(duì)負(fù)性信息時(shí)，通常會(huì)采取自我消化、和科室同事交流的方式，很少向領(lǐng)導(dǎo)求助及家人傾訴，護(hù)士獲取的社會(huì)支持較少。N1：“當(dāng)面臨壓力與困境時(shí)，我通常都是在自我消化?！盢2：“同事之間互相傾訴?！盢4：“不想告訴家人，會(huì)持續(xù)2～3 d，以追劇的方式緩解?！盢9：“自我疏導(dǎo)，因?yàn)榧胰瞬荒芾斫?。”作為管理者為保證安寧療護(hù)護(hù)士處于較好的身心健康狀況，需指引、培訓(xùn)臨床護(hù)士做好自我管理。N11：“充實(shí)自己，積累經(jīng)驗(yàn)?！盢12：“調(diào)整好自己，可以參與冥想、運(yùn)動(dòng)等。”N18：“作為管理者能夠關(guān)心、認(rèn)可護(hù)士，給予心理上支持。”

3 討論

3.1 心理護(hù)理是安寧療護(hù)護(hù)士迫切需要提升的技能 研究發(fā)現(xiàn)，安寧療護(hù)護(hù)士不知如何應(yīng)對(duì)病人的心理困擾，實(shí)施心理支持的相關(guān)知識(shí)不足，還容易漏掉有特殊情況的病人[9]。本研究結(jié)果顯示，安寧療護(hù)護(hù)士自覺(jué)心理學(xué)知識(shí)欠缺，需要接受系統(tǒng)心理學(xué)技能培訓(xùn)，以維護(hù)自身心理健康，以及應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，緩解臨終病人心理痛苦。心理護(hù)理技能是開(kāi)展心理護(hù)理的重要措施，學(xué)習(xí)心理學(xué)知識(shí)技能，擁有心理學(xué)視角，才能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的心身需求，及時(shí)開(kāi)展心理護(hù)理，滿足病人需求[10]。因此，開(kāi)展針對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士心理護(hù)理的繼續(xù)教育培訓(xùn)班具有重要意義，繼續(xù)教育的內(nèi)容應(yīng)包括心理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、維護(hù)護(hù)士心理健康和實(shí)施臨終關(guān)懷的方法、有效溝通的技巧、心理護(hù)理個(gè)案等理論及實(shí)際技能操作訓(xùn)練等，以滿足安寧療護(hù)護(hù)士需求。

3.2 提升安寧療護(hù)護(hù)士哀傷輔導(dǎo)能力 研究表明，醫(yī)護(hù)人員哀傷輔導(dǎo)可緩解喪親者的負(fù)性情緒，使其適應(yīng)及接受喪親事件，減少喪親者精神和心理問(wèn)題的發(fā)生[11-12]。本研究結(jié)果顯示，臨床安寧療護(hù)護(hù)士雖心懷同情，卻不知該如何科學(xué)有效地安撫病人或家屬的情緒。因此，參考國(guó)外哀傷輔導(dǎo)指南，總結(jié)安寧療護(hù)護(hù)士哀傷輔導(dǎo)循證證據(jù)，制定適合我國(guó)安寧療護(hù)護(hù)士的哀傷輔導(dǎo)流程，幫助安寧療護(hù)護(hù)士提升撫慰喪親者的能力，以解決社會(huì)需求與護(hù)士哀傷輔導(dǎo)能力不足的矛盾。

3.3 做好臨終病人的疼痛護(hù)理、癥狀護(hù)理及舒適護(hù)理 疼痛不適是臨終病人最為常見(jiàn)的癥狀，嚴(yán)重影響病人生理、心理和社會(huì)功能。本研究結(jié)果顯示，安寧療護(hù)護(hù)士在臨終病人的疼痛評(píng)估、疼痛干預(yù)、癥狀持續(xù)關(guān)注、舒適護(hù)理及健康教育工作中發(fā)揮著重要作用。我國(guó)疼痛管理模式已從醫(yī)生為主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)合作模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式[13-15]。舒適護(hù)理是指幫助病人處于一種平靜、安寧的精神狀態(tài)，病人身心健康、沒(méi)有疼痛、沒(méi)有焦慮，有輕松自在的感覺(jué)[16]。滿足病人的舒適需求是安寧療護(hù)的核心內(nèi)容[17]。因此，早期識(shí)別病人疼痛不適、積極實(shí)施多模式止痛措施，連續(xù)主動(dòng)進(jìn)行疼痛管理，并持續(xù)關(guān)注病人癥狀緩解狀況在促進(jìn)病人舒適中具有重要意義。在臨床中應(yīng)盡可能為安寧療護(hù)病人創(chuàng)造舒適的環(huán)境，提供完善的舒適照護(hù)服務(wù)，做好疼痛護(hù)理及癥狀護(hù)理控制病人疼痛，使其身體舒適、得到更多的心理和社會(huì)支持。

3.4 掌握更好的時(shí)機(jī)和方法實(shí)施死亡教育 死亡教育作為安寧療護(hù)重要的組成部分，不僅能夠幫助病人認(rèn)識(shí)死亡，更能引導(dǎo)病人樹(shù)立積極的生命觀，培養(yǎng)其面對(duì)生活的勇氣[18]。由于我們的文化忌諱談?wù)撋?，因此死亡教育不?yīng)僅僅針對(duì)安寧療護(hù)病人及家人，應(yīng)是普及大眾的一種理念和教育。希望護(hù)士主導(dǎo)、醫(yī)生參與、與病人及家屬建立信任關(guān)系的基礎(chǔ)上，在病人平靜接納期，通過(guò)集體教育結(jié)合針對(duì)性個(gè)體教育，以講故事、看電影、主題討論等方式循序漸進(jìn)地開(kāi)展死亡教育，讓病人及家屬思考并接納。

3.5 安寧療護(hù)護(hù)士需要獲得更多社會(huì)支持 安寧療護(hù)護(hù)士身處臨床一線，見(jiàn)證病人的痛苦與生命的無(wú)常，出于對(duì)病人及家屬的同情和共情，常會(huì)有深深的無(wú)力感，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的身心困擾[19]，這種情況被稱為替代性創(chuàng)傷。替代性創(chuàng)傷的護(hù)士會(huì)出現(xiàn)職業(yè)倦怠、身心疲憊及家庭應(yīng)激等問(wèn)題[20]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士很多時(shí)候感覺(jué)自己的安慰蒼白無(wú)力，護(hù)士自己的力量薄弱，會(huì)陷入深深的無(wú)力、自責(zé)、難過(guò)的情緒中，并且護(hù)士大多只能通過(guò)自我消化、自我調(diào)整緩解不良情緒，社會(huì)支持系統(tǒng)明顯欠缺。為避免替代性創(chuàng)傷的發(fā)生，首先通過(guò)調(diào)整護(hù)士認(rèn)知[21]，使其接納自身負(fù)性情緒，覺(jué)察非理性信念并進(jìn)行調(diào)整。其次，護(hù)士需要設(shè)置工作與生活的界限，在工作中不斷總結(jié)找尋意義、練習(xí)放松技巧、主動(dòng)與同事領(lǐng)導(dǎo)交流和分享等[2]。此外，最重要的是獲取社會(huì)支持，包括親朋好友的支持和幫助，是滿足個(gè)體社會(huì)、生理及心理需求的重要資源[22]。從管理者角度，應(yīng)給予安寧療護(hù)護(hù)士更多的關(guān)注，預(yù)防為主，及時(shí)識(shí)別不良情緒、積極進(jìn)行干預(yù)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)19名安寧療護(hù)護(hù)士進(jìn)行深入訪談，了解安寧療護(hù)護(hù)士為臨終病人提供護(hù)理時(shí)的內(nèi)心需求及護(hù)理體驗(yàn)，提煉出安寧療護(hù)護(hù)士需要心理護(hù)理技能準(zhǔn)備；死亡教育知識(shí)、時(shí)機(jī)及方法準(zhǔn)備；疼痛護(hù)理、癥狀護(hù)理及舒適護(hù)理基本技能準(zhǔn)備；面臨壓力和困境及社會(huì)支持系統(tǒng)欠缺心理準(zhǔn)備4個(gè)主題。建議加強(qiáng)安寧療護(hù)護(hù)士心理護(hù)理技能培訓(xùn)，開(kāi)展系列講座或工作坊等引導(dǎo)護(hù)士積極參與；給予安寧療護(hù)護(hù)士更多的支持與關(guān)注，及時(shí)識(shí)別其不良情緒、積極進(jìn)行干預(yù)；同時(shí)需要進(jìn)一步探索研究適合我國(guó)安寧療護(hù)護(hù)士的哀傷輔導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)化流程，為安寧療護(hù)護(hù)士更好地開(kāi)展安寧療護(hù)提供支持。