劉曉鳳，霍秋桂

腸造口術(shù)是臨床治療危重急腹癥的重要術(shù)式，能恢復(fù)腸道通暢，避免糞便進(jìn)入遠(yuǎn)端腸管，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。腸造口新生兒約占全部造口兒童的50%，腸造口新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)期間有專業(yè)護(hù)理人員監(jiān)護(hù)，但轉(zhuǎn)出后則需家長參與照護(hù)，對其照護(hù)能力有一定要求[3]。吳金花等[4]通過現(xiàn)象學(xué)研究法對腸造口新生兒家長照護(hù)體驗(yàn)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示家長在患兒病情穩(wěn)定期疾病不確定感強(qiáng)，且信息支持需求強(qiáng)烈，對相關(guān)知識宣教有較大需求?；谛袨檗D(zhuǎn)變輪(BCW)理論的健康教育模式涉及能力、機(jī)會、動機(jī)3個(gè)模塊，教育、說明、激勵、培訓(xùn)等9個(gè)干預(yù)功能，根據(jù)目標(biāo)人群、干預(yù)環(huán)境、行為目標(biāo)匹配相應(yīng)的行為模式，保證了干預(yù)的針對性，且借助環(huán)境改變促進(jìn)行為轉(zhuǎn)變的模式，能保證干預(yù)效果的持久影響[5]。近幾年基于BCW理論的護(hù)理宣教應(yīng)用研究陸續(xù)出現(xiàn)，龍艷玲等[6]研究顯示，基于BCW理論的健康教育在改善病人自我管理行為、護(hù)理依從性等方面有出色表現(xiàn)，但暫無文獻(xiàn)就BCW健康教育對病人家屬照護(hù)行為及認(rèn)知的影響實(shí)施研究。本研究在腸造口新生兒家長中應(yīng)用基于BCW理論的健康教育模式，探究其對患兒家長照護(hù)能力及疾病不確定感的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇醫(yī)院2018年1月—2021年10月收治的90名腸造口新生兒的主要照護(hù)家長為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒為首次行腸造口術(shù)的新生兒；患兒術(shù)后病情穩(wěn)定，無重要臟器功能異常；父母為患兒主要照顧者，全程參與患兒照護(hù)；初中及以上文化水平，能理解基本照護(hù)知識；家長知曉研究，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒伴有嚴(yán)重并發(fā)癥；患兒伴有嚴(yán)重先天性疾?。患议L既往有精神病史；家長因肢體功能障礙造成照護(hù)能力部分或完全喪失；家長因患兒病情惡化中途退出研究。將研究對象按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各45人。對照組患兒家長為父親17人，母親28人；年齡(31.53±5.28)歲；文化水平為高中及以下14人，高中以上31人；照料的患兒性別為男25例，女20例；患兒原發(fā)性疾病為直腸肛門畸形12例，先天性巨結(jié)腸11例，其他22例；患兒造口分類為單腔造口27例，雙腔造口18例。觀察組患兒家長為父親19人，母親26人；年齡(31.08±5.40)歲；文化水平為高中及以下12人，高中以上33人；照料的患兒性別為男23例，女22例；患兒原發(fā)性疾病為直腸肛門畸形11例，先天性巨結(jié)腸10例，其他24例；患兒造口分類為單腔造口25例，雙腔造口20例。兩組患兒家長性別、年齡、文化水平、患兒性別、患兒原發(fā)性疾病、患兒造口分類比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組采取常規(guī)健康教育，包括健康手冊宣教、照護(hù)操作演示；腸造口新生兒住院期間，護(hù)理人員向患兒家長發(fā)放腸造口新生兒健康手冊，指導(dǎo)患兒家長閱讀手冊，學(xué)習(xí)腸造口并發(fā)癥、腸造口護(hù)理、日常照護(hù)等方面知識；護(hù)理人員執(zhí)行腸造口護(hù)理時(shí)家長旁觀，護(hù)理人員向患兒家長介紹腸造口皮膚護(hù)理、造口袋更換、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理等操作，護(hù)理人員邊操作邊說明，并根據(jù)家長疑問進(jìn)行針對性指導(dǎo)[7]。觀察組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上應(yīng)用基于BCW理論的健康教育，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 宣教小組成立與培訓(xùn) ①成立宣教小組。研究選擇科室高年資護(hù)士共6人組建護(hù)理宣教小組，遴選標(biāo)準(zhǔn)：工作年限≥5年；護(hù)師及以上職級；有豐富的腸造口護(hù)理宣教經(jīng)驗(yàn)；具有良好的溝通交流能力。宣教小組護(hù)理人員工作年限(8.23±1.64)年；職稱為護(hù)師4人，護(hù)師以上2人；最高學(xué)歷為專科3人，本科及以上3人。②宣教護(hù)理人員培訓(xùn)。正式實(shí)施宣教前，由科室護(hù)士長對宣教小組護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)課時(shí)12課時(shí)，培訓(xùn)形式為集中授課、現(xiàn)場演示教學(xué)，培訓(xùn)內(nèi)容有腸造口相關(guān)知識(并發(fā)癥、日常護(hù)理等)、BCW理論的相關(guān)知識、健康教育方法、交流溝通技巧等。培訓(xùn)結(jié)束后，護(hù)士長現(xiàn)場提問考核，每人3個(gè)題，參訓(xùn)護(hù)理人員根據(jù)護(hù)士長提問給出解釋或演示操作，護(hù)士長對其解答或演示進(jìn)行評價(jià)，如符合培訓(xùn)規(guī)范，則合格；如3題均合格，則通過培訓(xùn)，可參與護(hù)理宣教；反之，繼續(xù)接受培訓(xùn)。

1.2.2 基于BCW理論的健康教育實(shí)施

1.2.2.1 誘發(fā)動機(jī)—結(jié)局比較式教育 小組成員對2017年收治的50例腸造口新生兒病例實(shí)施回顧性分析，獲取患兒家屬照護(hù)認(rèn)知能力信息、造口新生兒并發(fā)癥信息，其中患兒家屬照護(hù)認(rèn)知能力信息有患兒家屬照護(hù)知識知曉評分(總分100分)、家屬造口護(hù)理技能評分(總分100分)，護(hù)理人員按造口新生兒是否出現(xiàn)并發(fā)癥將患兒家屬分為無并發(fā)癥組、1種并發(fā)癥組、≥2種并發(fā)癥組，統(tǒng)計(jì)每組造口新生兒家屬照護(hù)知識知曉評分、造口護(hù)理技能評分，據(jù)此繪制相應(yīng)柱狀圖，見圖1。小組成員向腸造口新生兒家屬展示“造口新生兒照護(hù)結(jié)局信息比較圖”，向患兒家屬介紹圖橫縱坐標(biāo)示意，引導(dǎo)其分析不同組對應(yīng)照護(hù)知識知曉評分、照護(hù)能力評分，通過對相關(guān)數(shù)據(jù)的比較明確結(jié)論，如“照護(hù)知識知曉或照護(hù)能力評分越高的家屬，造口新生兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越小”，并嘗試分析其作用機(jī)制，引導(dǎo)患兒家屬自我反思，明確接受腸造口照護(hù)宣教的重要性，以誘發(fā)其學(xué)習(xí)動機(jī)，時(shí)長30 min。

圖1 造口新生兒照護(hù)結(jié)局信息比較

1.2.2.2 形成能力—密室逃脫教育 研究人員創(chuàng)建密室逃脫教育場景為“腸造口新生兒存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需家屬悉心照護(hù)”，患兒家屬在此場景下依次進(jìn)入各“密室”，解答相應(yīng)謎題，最終實(shí)現(xiàn)逃脫，從而解除患兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

①設(shè)計(jì)密室逃脫謎題。研究人員根據(jù)腸造口照護(hù)知識、照護(hù)能力兩方面要求設(shè)計(jì)密室逃脫謎題，按線性式謎題組織方式對密室逃脫涉及謎題進(jìn)行排序，共2條路徑，分別為腸造口知識、腸造口照護(hù)技能。腸造口知識路徑(路徑1)所涉謎題有“什么是腸造口，其功能實(shí)現(xiàn)機(jī)制是什么？”“腸造口類型有哪些？腸造口位置如何選擇”“腸造口術(shù)后常見并發(fā)癥有哪些，對應(yīng)癥狀表現(xiàn)”“腸造口臨床預(yù)后如何”。腸造口照護(hù)技能路徑(路徑2)所涉謎題有“新生兒日常照護(hù)有哪些，相關(guān)操作”“造口袋更換頻次及更換方法”“造瘺口周圍皮膚清潔護(hù)理操作”“腸造口灌洗護(hù)理操作步驟及方法”“腸造口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防”。

②密室逃脫測試。為確保密室逃脫所涉及謎題難度適宜、游戲時(shí)間設(shè)置合適，檢查謎題考察患兒家屬腸造口知識及照護(hù)技能的全面性與有效性，確保達(dá)到預(yù)期健康教育目標(biāo)，即“強(qiáng)化患兒家屬腸造口照護(hù)認(rèn)知，提升患兒家屬腸造口照護(hù)技能”。本研究在正式開展密室逃脫教育前，面向部分病人開展密室逃脫測試。從研究對象中選出12人開展測試，設(shè)定游戲時(shí)間為45 min，下發(fā)密室逃脫路徑圖、腸造口健康手冊及相關(guān)資料或視頻，將患兒家屬按3人1組分為4組，說明密室逃脫游戲規(guī)則，即根據(jù)密室逃脫路徑圖按順序解答各謎題，解題期間可相互交流，查閱相關(guān)資料，解答正確情況下可繼續(xù)解答下一謎題，如在規(guī)定時(shí)間內(nèi)正確解答所有謎題，則實(shí)現(xiàn)“逃脫”。密室逃脫測試結(jié)束后，與參與測試患兒家屬開展交流，聽取其對謎題難度、逃脫時(shí)間設(shè)定的相關(guān)意見；測試結(jié)果顯示，11名(91.67%)患兒家屬表示謎題難度適中，1名(8.33%)患兒家屬表示謎題難度偏大，8名(66.67%)患兒家屬表示密室逃脫時(shí)間偏短，4名(33.33%)患兒家屬表示密室逃脫時(shí)間夠用；患兒家屬反饋意見有密室逃脫期間缺乏相關(guān)提示、團(tuán)隊(duì)人數(shù)偏少、獲勝條件不合理。本研究根據(jù)測試結(jié)果及反饋意見，對密室逃脫教育做出以下調(diào)整：調(diào)整密室逃脫時(shí)間為60 min、團(tuán)隊(duì)人數(shù)調(diào)整為4人1組，每組提供2條“免費(fèi)”線索；額外獲取線索，則每條增加用時(shí)2 min；團(tuán)隊(duì)獲勝條件修訂為最短時(shí)間正確解答所有謎題。

③開展密室逃脫教育。介紹游戲規(guī)則：密室逃脫時(shí)間為60 min，隨機(jī)分組，每組4人；解題期間可向護(hù)理人員求助，每組2條“免費(fèi)”線索；額外獲取1條線索，則增加用時(shí)2 min；路徑1謎題通過文字表述解答，路徑2謎題通過“口頭表述+演示操作”解答，患兒家屬解題時(shí)護(hù)理人員同步觀察，單個(gè)謎題結(jié)束后給出判斷，確定能否進(jìn)入下一謎題[8-9]?；純杭覍僮x取謎題后，與同組其他成員交流確定統(tǒng)一答案，如存在疑問，則可通過查閱健康手冊及相關(guān)資料，或網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)信息，以補(bǔ)充、完善答案，必要情況下可使用“免費(fèi)”線索機(jī)會，以路徑1中謎題“腸造口術(shù)后常見并發(fā)癥有哪些，對應(yīng)癥狀表現(xiàn)”，患兒家屬先獨(dú)立解答問題并寫在紙上，而后對組內(nèi)成員答案進(jìn)行比較，“存同議異”得出統(tǒng)一結(jié)論，如“腸造口術(shù)后常見并發(fā)癥有皮炎、出血、水腫、脫垂、回縮、壞死等”，并寫在紙上遞給護(hù)理人員，如判斷正確，則進(jìn)入下一謎題，反之則繼續(xù)討論或查詢資料答題；根據(jù)答題情況選出逃脫成功組。一輪密室逃脫游戲結(jié)束后，護(hù)理人員對每組患兒家屬答題情況進(jìn)行總結(jié)，根據(jù)其回答錯(cuò)誤題目明確相應(yīng)知識點(diǎn)，如路徑2中謎題“新生兒日常照護(hù)有哪些，相關(guān)操作”，回答錯(cuò)誤，則提示患兒家屬對新生兒日常照護(hù)內(nèi)容缺乏了解，或相關(guān)照護(hù)操作不熟練，護(hù)理人員針對此部分內(nèi)容進(jìn)行針對性宣教，通過思維導(dǎo)圖總結(jié)新生兒日常照護(hù)內(nèi)容，有洗澡、換衣、配奶、母乳喂養(yǎng)、臍部護(hù)理等，并說明各項(xiàng)照護(hù)注意事項(xiàng)，現(xiàn)場演示相應(yīng)照護(hù)動作，指導(dǎo)患兒家屬練習(xí)，確保其完全掌握。

1.2.2.3 創(chuàng)造機(jī)會—環(huán)境+建模 護(hù)理人員通過“環(huán)境+建?！狈绞綖槟c造口新生兒家屬創(chuàng)造檢驗(yàn)照護(hù)能力的機(jī)會，即在護(hù)理人員指導(dǎo)下患兒家屬負(fù)責(zé)照護(hù)。以造口袋更換為例，護(hù)理人員先通過流程圖講解造口袋更換護(hù)理步驟及各環(huán)節(jié)操作，配合現(xiàn)場演示說明，而后在護(hù)理人員現(xiàn)場指導(dǎo)下患兒家屬獨(dú)立更換造口袋，有“撕—洗—測—剪—撒—抹—涂—貼—夾—捂”10個(gè)環(huán)節(jié)，護(hù)理人員現(xiàn)場觀察患兒家屬操作，并及時(shí)指出、糾正錯(cuò)誤操作，為患兒家屬檢驗(yàn)自身照護(hù)能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題創(chuàng)造機(jī)會。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①照護(hù)能力。教育結(jié)束2周后采用王亞菲[10]編制的“腸造口患兒家庭主要照顧者照護(hù)能力量表”進(jìn)行評價(jià)，量表有5個(gè)維度，分別為造口認(rèn)知、造口護(hù)理基本技能、日常生活照護(hù)、并發(fā)癥識別應(yīng)對、照顧者執(zhí)行力，維度條目數(shù)分別為4個(gè)、12個(gè)、6個(gè)、9個(gè)、3個(gè)，條目評價(jià)采用Likert 5級評分法，有“完全不能做到”“很少能做到”“部分能做到”“基本能做到”“完全能做到”5級，分值為1～5分，量表總分為34～170分，評分越高則照護(hù)能力越強(qiáng)；量表Cronbach′s α系數(shù)為0.921。②疾病不確定感。教育結(jié)束2周后采用疾病不確定感父母量表對患兒家長進(jìn)行評價(jià)，量表有4個(gè)維度，分別為疾病狀態(tài)不確定性、信息不明確性、信息缺乏性、不可預(yù)測性，維度條目數(shù)分別為13個(gè)、9個(gè)、5個(gè)、4個(gè)，條目評價(jià)均采取Likert 5級評分法，有非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意5級，分值為1～5分，總分為31～155分，評分越高則疾病不確定感越強(qiáng)；量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91[11-12]。

2 結(jié)果

表1 兩組患兒家長照護(hù)能力評分比較 單位：分

表2 兩組患兒家長疾病不確定感評分比較 單位：分

3 討論

與成人腸造口不同，新生兒腸造口屬于臨時(shí)性造口，開放時(shí)間為3～6個(gè)月，但因新生兒抵抗力差，腸造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，需確保家長有一定的照護(hù)能力[13-14]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腸造口新生兒家長對腸造口認(rèn)知及照護(hù)能力均較差，且對護(hù)理宣教或指導(dǎo)有較大需求，而常規(guī)護(hù)理宣教難以兼顧全面性與針對性，干預(yù)效果較差，故應(yīng)探索創(chuàng)新性護(hù)理宣教模式。

3.1 基于BCW理論的健康教育能提升腸造口新生兒家長照護(hù)能力 本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒家長照護(hù)能力各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究實(shí)施的基于BCW理論的健康教育包含動機(jī)、能力、機(jī)會3個(gè)模塊，教育、說明、激勵、培訓(xùn)等9個(gè)干預(yù)功能[15-17]；密室逃脫教育通過創(chuàng)設(shè)情景、設(shè)置謎題，激發(fā)受教育對象動機(jī)、創(chuàng)造學(xué)習(xí)參與機(jī)會，以提高個(gè)人能力，與BCW理論動機(jī)、能力、機(jī)會3個(gè)模塊理念完全契合，提升了其在基于BCW理論的健康教育中應(yīng)用的可行性。通過結(jié)局比較式教育誘發(fā)患兒家屬學(xué)習(xí)照護(hù)知識、參與健康教育的動機(jī)，研究回顧分析既往收治患兒的相關(guān)資料信息，通過對患兒家屬照護(hù)能力與患兒照護(hù)結(jié)局信息的聯(lián)合比較，引導(dǎo)患兒家屬分析不同照護(hù)能力對患兒結(jié)局的影響，強(qiáng)調(diào)家屬照護(hù)的重要性，激發(fā)其學(xué)習(xí)照護(hù)知識及技能的興趣，以強(qiáng)化健康教育效果。研究通過密室逃脫教育促進(jìn)腸造口新生兒家屬形成照護(hù)能力，密室逃脫教育是以密室逃脫游戲?yàn)榛A(chǔ)設(shè)計(jì)的健康教育模型，是以學(xué)習(xí)者獲取專業(yè)知識、學(xué)習(xí)相關(guān)技能為目的而設(shè)計(jì)的團(tuán)隊(duì)游戲[18-19]；研究根據(jù)腸造口新生兒照護(hù)實(shí)踐設(shè)計(jì)了照護(hù)知識、照護(hù)技能2條密室逃脫路徑，確定了每條路徑下對應(yīng)謎題，經(jīng)常規(guī)健康教育腸造口新生兒家屬對腸造口新生兒照護(hù)已形成初步認(rèn)知，但部分知識或技能掌握上仍存在不足，通過密室逃脫教育能檢查家長對相關(guān)知識或技能的掌握情況，配合針對性宣教，能強(qiáng)化其對照護(hù)知識的認(rèn)知，提升其照護(hù)能力。

3.2 BCW健康教育能緩解腸造口新生兒家長疾病不確定感 本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒家長疾病不確定感維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。密室逃脫教育通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作解題闖關(guān)式游戲開展健康教育，采用解答謎題形式能檢驗(yàn)患兒家屬對腸造口患兒照護(hù)知識的認(rèn)知水平，而闖關(guān)游戲能激發(fā)家屬學(xué)習(xí)興趣，結(jié)合密室逃脫教育結(jié)果實(shí)施針對性宣教，能進(jìn)一步強(qiáng)化患兒家屬對相關(guān)知識或技能的掌握[20]；通過密室逃脫游戲教育既能強(qiáng)化患兒家屬對造口的認(rèn)知，提升其護(hù)理基本技能、日常生活照護(hù)及并發(fā)癥識別應(yīng)對能力，又可消除其疾病狀態(tài)不確定性、信息不明確性，從而達(dá)到降低患兒家屬疾病不確定感的目的。劉秋嬋等[21]研究顯示，患兒家長疾病不確定感影響因素有自我效能、文化水平及患兒病情，通過護(hù)理宣教能強(qiáng)化家長對患兒病情的認(rèn)知，消除其對疾病狀態(tài)的不確定性與信息不明確性，彌補(bǔ)信息缺乏，通過對臨床預(yù)后的介紹，如并發(fā)癥發(fā)生率等，能減弱疾病不可預(yù)測性對患兒家長的影響，從而達(dá)到緩解疾病不確定感的目的。

3.3 研究局限性與潛在偏倚 本研究局限性與潛在偏倚集中體現(xiàn)在以下2個(gè)方面：①未考慮健康教育經(jīng)歷的可能影響。研究考慮到了文化水平、護(hù)理人員宣教操作對健康教育效果的影響，但缺乏對患兒家長既往健康教育經(jīng)歷的了解，如健康教育次數(shù)、形式，可能造成研究結(jié)果潛在偏倚，導(dǎo)致研究結(jié)論可靠性遭受質(zhì)疑。②缺乏對護(hù)理人員健康教育過程的監(jiān)管。為規(guī)避護(hù)理人員宣教操作對研究結(jié)果的影響，研究在正式開展護(hù)理宣教前對護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以規(guī)范、統(tǒng)一宣教內(nèi)容、話術(shù)、操作等，但未認(rèn)識到實(shí)踐操作與演示操作的差異性，缺乏對健康教育過程的監(jiān)管，難以確保護(hù)理人員護(hù)理宣教實(shí)踐操作符合統(tǒng)一規(guī)范，可能造成潛在偏倚。 綜上所述，基于BCW理論的健康教育在腸造口新生兒家長中應(yīng)用，可強(qiáng)化患兒家長對疾病及日常照護(hù)的認(rèn)知，明顯提升其照護(hù)能力，緩解其疾病不確定感。