韋 岑，許超麗，郁 新

隨著我國(guó)進(jìn)入快速老齡化社會(huì)，以結(jié)石、炎癥及腫瘤為主的老年膽道疾病已成為常見、多發(fā)疾病，發(fā)病率達(dá)8%～11%[1]。因老年病人身體各臟器功能衰退，耐受性較差，且常合并多種慢性疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，故臨床醫(yī)生更傾向于選擇擇期手術(shù)或保守治療。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道置管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)與經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD)均為膽道疾病常見的治療方法，可控制病人病情發(fā)展，有效改善臨床癥狀[2-3]。既往研究顯示，PTCD/PTGD具有操作靈活、安全微創(chuàng)的特點(diǎn)，可快速為病人引流出淤積膽汁，改善局部循環(huán)，緩解病人臨床癥狀，現(xiàn)已成為一種保守/姑息性治療方式，但多數(shù)病人術(shù)后需長(zhǎng)期攜帶引流管[4-5]。因此，不僅需要對(duì)病人進(jìn)行有效治療，還需對(duì)病人進(jìn)行精心護(hù)理，以提高病人生存質(zhì)量。既往研究顯示，對(duì)老年帶管病人管道自我準(zhǔn)備程度的有效評(píng)估是提高病人管道自我護(hù)理能力的前提，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)病情改善[6-7]。目前由臨床向家庭轉(zhuǎn)變的過程中對(duì)病人管道自我護(hù)理準(zhǔn)備度缺乏完整的評(píng)估體系，無法動(dòng)態(tài)了解帶管出院病人管道自我護(hù)理存在哪些不足。時(shí)機(jī)理論將疾病分為5個(gè)階段，強(qiáng)調(diào)掌握疾病不同階段的知識(shí)以采取個(gè)性化的護(hù)理措施[8]，鑒于此，本研究旨在探究基于時(shí)機(jī)理論的出院前自我準(zhǔn)備評(píng)估模式在老年P(guān)TCD/PTGD置管病人中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月—2021年3月在無錫市某三級(jí)綜合性醫(yī)院實(shí)施PTCD/PTGD的100例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽道疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，病人及其家屬了解且知情同意；③年齡>60歲；④本市居住時(shí)間超過半年者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診為膽道疾病臨終狀態(tài)，并出現(xiàn)病情不穩(wěn)定狀態(tài)者；②因除管道因素以外的其他原因再次住院治療者；③有精神分裂癥及其他重度精神障礙者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組將病人分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組男24例，女26例；年齡65～74(69.57±2.36)歲；文化程度為小學(xué)5例，初中22例，高中16例，?？萍耙陨?例。對(duì)照組男27例，女23例；年齡65～74(69.14±2.69)歲；文化程度為小學(xué)8例，初中18例，高中20例，專科及以上4例。兩組病人性別、年齡及文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式。入院時(shí)為病人講解疾病相關(guān)知識(shí)、藥物以及相關(guān)管道的注意事項(xiàng)等，出院時(shí)為病人發(fā)放健康教育手冊(cè)，向病人講解居家護(hù)理注意事項(xiàng)、飲食管理、PTCD/PTGD置管管理方法等。每2周進(jìn)行1次電話隨訪，并對(duì)病人提出的問題進(jìn)行解答和指導(dǎo)。觀察組實(shí)施基于時(shí)機(jī)理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準(zhǔn)備評(píng)估模式，具體如下。

1.2.1 模式構(gòu)建 通過檢索中英文數(shù)據(jù)庫、問卷調(diào)查，結(jié)合本科室管理特點(diǎn)初步擬定基于時(shí)機(jī)理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準(zhǔn)備評(píng)估模式框架，根據(jù)專家座談會(huì)討論結(jié)果和研究小組討論結(jié)果構(gòu)建最終的基于時(shí)機(jī)理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準(zhǔn)備評(píng)估模式。①文獻(xiàn)檢索：以“老年帶管病人”“自我準(zhǔn)備度”“時(shí)機(jī)理論”等中文檢索詞和相關(guān)英文檢索詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Scopus、Embase、Cochrane Library等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，查找有關(guān)基于時(shí)機(jī)理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準(zhǔn)備評(píng)估模式實(shí)施及效果分析的相關(guān)文獻(xiàn)，選取具有代表性的內(nèi)容作為模式構(gòu)建的依據(jù)。②問卷調(diào)查：自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，包括3個(gè)部分。第一部分為一般資料部分，包括病人年齡、性別、文化程度、職業(yè)、生活習(xí)慣及生活方式等；第二部分主要了解老年帶管病人對(duì)出院前自我準(zhǔn)備內(nèi)容的認(rèn)識(shí)與需求，確定帶管病人普遍存在和急需解決的問題；第三部分主要為老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準(zhǔn)備評(píng)估的開放性問題，如“您認(rèn)為在PTCD/PTGD置管期間可能會(huì)引起哪些不適？”“您希望通過什么方法改變這些不適？”“您對(duì)引流管的認(rèn)知有多少？”等。③專家函詢：選取從事內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、健康管理學(xué)、護(hù)理學(xué)等相關(guān)研究，副高及以上職稱，本科及以上學(xué)歷的8名專家進(jìn)行座談會(huì)，將初步擬定的基于時(shí)機(jī)理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準(zhǔn)備評(píng)估模式框架在座談會(huì)前發(fā)放給各位專家。座談會(huì)上，專家就初步擬定框架中的具體內(nèi)容、可行性、可操作性和科學(xué)性發(fā)表意見，在進(jìn)行充分討論修改確認(rèn)后，確定最終的基于時(shí)機(jī)理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準(zhǔn)備評(píng)估模式。

1.2.2 模式實(shí)施 ①組建團(tuán)隊(duì)，成立基于時(shí)機(jī)理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準(zhǔn)備評(píng)估模式小組，小組由資深的醫(yī)生、護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)病人出院計(jì)劃的質(zhì)量把控和相關(guān)內(nèi)容的制定和指導(dǎo)。②基于時(shí)機(jī)理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準(zhǔn)備評(píng)估模式的實(shí)施。入院階段：醫(yī)護(hù)人員與病人進(jìn)行積極良好的溝通，與病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系，向病人宣講有關(guān)疾病和PTCD/PTGD的知識(shí)，穩(wěn)定病人情緒，給予病人心理輔導(dǎo)，使病人可積極主動(dòng)地配合治療；在醫(yī)院科室張貼醫(yī)院分布圖，相關(guān)科室的路線圖等，使病人盡快熟悉治療環(huán)境，提高病人住院舒適度。住院治療階段：醫(yī)護(hù)人員告知病人手術(shù)方法、操作過程及相應(yīng)的注意事項(xiàng)，緩解病人緊張及恐懼心理，使病人了解手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，告知病人術(shù)后要進(jìn)行留管治療，提前對(duì)病人心理進(jìn)行安撫，提高病人心理接受能力。護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)病人飲食習(xí)慣的不同制訂相應(yīng)的飲食方案，增強(qiáng)病人抵抗疾病的信心，根據(jù)不同病人身心壓力給予相應(yīng)的人文關(guān)懷。出院準(zhǔn)備階段：醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人疾病知識(shí)的理解和掌握程度進(jìn)行評(píng)估，主要通過病人自我反饋或自我報(bào)告的形式了解病人的認(rèn)知情況；通過病人自我報(bào)告的疾病預(yù)期、病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員為其花費(fèi)的時(shí)間有否充分的感知等評(píng)估病人的心理狀態(tài)；通過關(guān)注“病人是否做好帶管出院的準(zhǔn)備”“對(duì)管道相關(guān)并發(fā)癥是否有相應(yīng)的了解”評(píng)估病人對(duì)帶管留置的了解情況；對(duì)病人的飲食及家庭護(hù)理方法進(jìn)行評(píng)估，了解病人對(duì)管道相應(yīng)處理方法的掌握程度。病人對(duì)自身的病情及相關(guān)準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng)估，以充分了解相關(guān)信息，制訂居家行動(dòng)計(jì)劃。向病人及家屬演示引流管的維護(hù)方法，包括管道固定、引流通暢擠壓方法、引流管換藥、防脫管注意事項(xiàng)、引流管周圍皮膚顏色和清潔情況等，要求病人及家屬熟練掌握，并對(duì)其進(jìn)行考核，考核成功者方可出院。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 出院準(zhǔn)備度 干預(yù)后采用出院準(zhǔn)備度量表[9]評(píng)估兩組病人的出院準(zhǔn)備度，該量表包括個(gè)人狀態(tài)(3個(gè)條目)、適應(yīng)能力(5個(gè)條目)及預(yù)期性支持(4個(gè)條目)3個(gè)維度12個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～10分，評(píng)分越高說明病人出院準(zhǔn)備度越好。

1.3.2 自我管理行為 干預(yù)前后采用自我管理行為量表[10]評(píng)估兩組病人的自我管理行為，量表包括日常生活管理(4個(gè)條目)、不良嗜好管理(4個(gè)條目)、疾病知識(shí)管理(5個(gè)條目)、癥狀管理(4個(gè)條目)、急救管理(3個(gè)條目)、治療依從性管理(3個(gè)條目)及情緒認(rèn)知管理(4個(gè)條目)7個(gè)維度27個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～5分，評(píng)分越高說明病人自我管理行為越好。

1.3.3 生活質(zhì)量 干預(yù)前后采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表(World Health Organization Quality of Life Scale,WHOQOL-100)[11]評(píng)估兩組病人的生活質(zhì)量，量表包括生理健康、心理狀態(tài)、獨(dú)立能力及社會(huì)關(guān)系等共24個(gè)條目，每個(gè)條目4個(gè)問題，每個(gè)問題1～5分，評(píng)分越高說明病人生活質(zhì)量越好。

1.3.4 并發(fā)癥 干預(yù)期間觀察兩組病人并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要有管道感染、管道滑脫及穿刺處出血等。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人自我管理行為評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

PTCD/PTGD置管病人需長(zhǎng)期甚至終身帶管，且老年病人大多體質(zhì)差、抵抗力弱，長(zhǎng)期帶管尤其是居家管道護(hù)理期間易發(fā)生感染、導(dǎo)管滑脫等并發(fā)癥[12-13]。2019年，提升管路安全已被列為病人安全目標(biāo)之一[14]。居家管道護(hù)理多為非專業(yè)化照護(hù)且缺乏對(duì)突發(fā)故障的應(yīng)對(duì)，不僅增加了相關(guān)并發(fā)癥，給病人帶來極大的心理壓力[15]，還直接影響治療的效果和病人的生活質(zhì)量。出院前完善對(duì)老年病人管道自我管理能力的評(píng)估能夠提高其管道護(hù)理能力，保障管路安全，提高生活質(zhì)量[16-17]。馬蘭芳等[7]研究認(rèn)為，管道延續(xù)護(hù)理受個(gè)人因素影響較大，對(duì)老年帶管病人管道自我準(zhǔn)備程度進(jìn)行有效評(píng)估是提高病人管道自我護(hù)理能力的前提，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)病情康復(fù)，提高病人滿意度。但目前臨床上缺乏對(duì)老年帶管病人管道維護(hù)的科學(xué)評(píng)估模式。因此，本研究探討了基于時(shí)機(jī)理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準(zhǔn)備評(píng)估模式的實(shí)施及效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人出院準(zhǔn)備度量表個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力及預(yù)期性支持維度評(píng)分及WHOQOL-100量表生理健康、心理狀態(tài)、獨(dú)立能力、社會(huì)關(guān)系維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.001)。分析其原因：可能是由于采用基于時(shí)機(jī)理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準(zhǔn)備評(píng)估模式根據(jù)疾病不同階段進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，全程以病人為中心[18]，根據(jù)不同階段病人的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行全面干預(yù)，給予病人專業(yè)的管道護(hù)理指導(dǎo)，通過與病人建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，增進(jìn)彼此間的感情，提高病人治療依從性。此外，在出院準(zhǔn)備階段醫(yī)生和護(hù)士評(píng)估病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度，了解病人心理狀態(tài)及對(duì)帶管留置的了解情況，充分提高病人出院準(zhǔn)備度，從而有利于出院后生活質(zhì)量的提高。王春霞等[19]研究結(jié)果顯示，基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理干預(yù)可明顯提高病人生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果相似，說明基于時(shí)機(jī)理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準(zhǔn)備評(píng)估模式可提高病人出院準(zhǔn)備度及生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人自我管理行為評(píng)分明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說明基于時(shí)機(jī)理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準(zhǔn)備評(píng)估模式可提高病人自我管理行為，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，可能是醫(yī)生和護(hù)士在診斷階段對(duì)病人進(jìn)行疾病知識(shí)的健康宣講，使病人充分了解疾病相關(guān)知識(shí)，如治療方法、術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)及特殊情況的處理方法等；在治療階段，告知病人術(shù)后留管的有關(guān)知識(shí)，對(duì)病人心理進(jìn)行疏導(dǎo)，引導(dǎo)其采取積極樂觀的治療態(tài)度；在出院準(zhǔn)備階段，了解病人對(duì)管道護(hù)理的掌握情況，如管道脫落、管道扭曲等意外事件的應(yīng)對(duì)方法，通過病人自我報(bào)告等了解其對(duì)疾病的認(rèn)知情況[20]。利用不同階段的相關(guān)干預(yù)，以提高病人的自我管理行為能力，從而降低留置管道期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，基于時(shí)機(jī)理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準(zhǔn)備評(píng)估模式可為帶管病人實(shí)施長(zhǎng)期、連續(xù)、個(gè)性化的健康指導(dǎo)，提高病人管道自我護(hù)理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而提高病人生活質(zhì)量。且將出院前自我準(zhǔn)備評(píng)估模式應(yīng)用于老年帶管病人，既適用于目前我國(guó)老齡化國(guó)情，又符合提升管路安全這一病人安全目標(biāo)。