柯梅芳，范先志，程燕東

急性心肌梗死（AMI）通常是在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生急性、持續(xù)性心肌嚴重缺氧、缺血，進而導致部分心肌急性壞死的一種疾病，早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）可幫助疏通堵塞血管，恢復心肌血流再灌注，其療效已被多項研究證實，但PCI術(shù)后患者仍有可能并發(fā)心力衰竭，對其預后產(chǎn)生不良影響。米力農(nóng)是一種抗心力衰竭的基礎(chǔ)藥物，主要通過抑制肌磷酸二酯酶的分泌，達到促進鈣流進、增強心肌收縮力的作用，進而改善心功能[1]。阿托伐他汀屬于他汀類藥物，通過抑制肝臟膽固醇的合成，來穩(wěn)定粥樣斑塊，達到治療心力衰竭的作用[2]。本文主要分析阿托伐他汀與米力農(nóng)聯(lián)合應用對治療AMI合并心力衰竭的臨床治療效果進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選擇在浙江省龍游縣人民醫(yī)院2018年9月至2020年9月期間就診的60例AMI合并心力衰竭患者，采用隨機數(shù)字表法將其劃分為觀察組和對照組，30例/組。納入標準：（1）結(jié)合心電圖等影像學檢查，符合AMI 合并心力衰竭診斷標準[3]；（2）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；（3）入院后12 h 之內(nèi)迅速接受PCI 術(shù)治療，術(shù)后意識清醒；（4）具有正常交流能力；（5）本人及家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）貧血、先天性心臟病、嚴重肝腎功能不全者；（2）存在惡性腫瘤或自身免疫系統(tǒng)疾病、重度心臟瓣膜病者；（3）對本研究用藥過敏者；（4）精神或認知障礙者；（5）活動性出血或顱內(nèi)出血者。本研究在醫(yī)院倫理委員會審批通過后開始實施。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及心功能分級等基線資料比較無明顯差異（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者在PCI 再灌注治療后臥床休養(yǎng)，給予常規(guī)抗凝、利尿、調(diào)脂、降壓等治療。對照組予阿托伐他?。ū本┘瘟炙帢I(yè)股份有限公司，國藥準字20203100，規(guī)格：20 mg×7 片）20 mg/次，1 次/d，持續(xù)用藥7 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合米力農(nóng)（海南合瑞制藥股份有限公司，國藥準字H20183295，規(guī)格：5 ml×2 支）5 ml，加40 ml 0.9%氯化鈉注射液，靜脈微量泵持續(xù)泵入，連續(xù)治療7 d。若兩組患者治療過程中出現(xiàn)異常，則遵醫(yī)囑減量或暫停用藥。

1.3 療效評價標準[4]顯效：治療后心電圖檢測顯示正常，心功能恢復至Ⅰ級或提高2個等級；有效：治療后心功能指標顯著改善，心功能提高1個等級；無效：治療后患者心電圖無任何變化，心功能無改善或惡化?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標（1）療效。（2）治療前后心率變異性（HRV）指標：利用動態(tài)心電圖檢測儀對患者進行動態(tài)心動圖檢查，早上8:00 佩戴儀器，當天正常22:00睡覺，第2天8:00 取下儀器，由同一名高年資專業(yè)醫(yī)師進行數(shù)據(jù)采集和分析。HRV 指標包括：相鄰竇性R-R 間期標準差（SDNN）、相鄰5 min R-R 均值標準差（SDANN）、相鄰R-R 間期＞50 ms 占正常心動周期比例（PNN50）；頻域指標：低頻（LF）/高頻（HF）。（3）治療前后心功能指標：利用超聲心動圖檢測患者左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左室射血分數(shù)（LVEF）。（4）治療前后血清腦鈉肽（BNP）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-（TNF- ）水平：取患者清晨空腹靜脈血3ml，分離血清后采用AU5600 型全自動生化分析儀測定BNP、hs-CRP、TNF- 水平。（5）安全性：記錄患者治療時間出現(xiàn)心動過緩、腹痛等情況。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料比較采用2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療后，觀察組治療有效率為93.33%（28/30），顯著高于對照組的73.33%（22/30），差異有統(tǒng)計學意義（2=4.320，P ＜0.05），見表2。

表2 兩組療效比較 例

2.2 兩組治療前后HRV 指標比較 治療前，兩組SDNN、SDANN、PNN50、LF/HF差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組LF/HF 水平低于治療前，SDANN、SDNN、PNN50 水平高于治療前（均P ＜0.05）；觀察組LF/HF 水平低于對照組，SDANN、SDNN、PNN50水平高于對照組（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后HRV 指標比較

2.3 兩組治療前后心功能指標比較治療前，兩組LVEF、LVEDD、LVESD 差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）；治療后，兩組LVEDD、LVESD 低于治療前，LVEF高于治療前（均P＜0.05）；觀察組LVEDD、LVESD 低于對照組，LVEF 高于對照組（均P ＜0.05），見表4。

表4 兩組心功能指標比較

2.4 兩組血清BNP、hs-CRP 和TNF-水平比較 治療前，兩組血清BNP、hs-CRP、TNF- 差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組血清BNP、hs-CRP、TNF- 水平低于治療前（均P ＜0.05）；觀察組血清BNP、hs-CRP、TNF-水平低于對照組（均P ＜0.05），見表5。

表5 兩組血清BNP、hs-CRP 和TNF- 水平比較

2.5 兩組安全性比較 治療期間，觀察組出現(xiàn)腹痛1例，心動過緩2例，不良反應發(fā)生率為10.00%；對照組出現(xiàn)腹痛1例，不良反應發(fā)生率為3.33%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（2=1.071，P ＞0.05）。

3 討論

AMI 患者PCI 術(shù)后心力衰竭是多種因素共同作用的結(jié)果，也是導致患者PCI 術(shù)后死亡的重要原因之一[5]。目前對于AMI合并心力衰竭患者，臨床尚未有出臺規(guī)范的用藥指南，本研究將阿托伐他汀聯(lián)合米力農(nóng)用于AMI 合并心力衰竭患者的治療，取得較好成效。

米力農(nóng)作為一種磷酸二酯酶抑制劑，可通過增加血管平滑肌和心肌細胞環(huán)磷酸腺苷的分泌降低血管平滑肌張力，增加心肌收縮力和心排血量，降低心肌耗氧量。宋金玉等[6]研究證實米力農(nóng)可以提高AMI 合并心力衰竭心功能的作用。本研究觀察組的治療有效率更高，這說明阿托伐他汀聯(lián)合米力農(nóng)治療AMI 合并心力衰竭的療效優(yōu)于單獨阿托伐他汀治療，推測是因為米力農(nóng)降低血管平滑肌張力并減少心臟需氧，從而進一步降低患者的心肌耗氧量。HRV指標可反映患者逐次心跳周期差異的變化情況，幫助判斷心血管疾病病情。本研究觀察組治療后LF/HF 低于對照組，SDNN、SDANN、PNN50高于對照組，這說明觀察組交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的總張力和平衡性得到顯著改善。

hs-CRP 可通過補體系統(tǒng)刺激炎癥反應產(chǎn)生炎癥瀑布效應，引起心肌細胞死亡，加重心肌組織損傷，其水平與心功能分級呈正相關(guān)；TNF- 是一類促炎因子，在心力衰竭患者體內(nèi)水平明顯升高，可引起血管內(nèi)皮損傷，促進心室重構(gòu)；BNP 與心力衰竭密切相關(guān)，反映出心室負荷情況[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血清BNP、hs-CRP、TNF- 水平低于對照組；觀察組LVEDD、LVESD 低于對照組，LVEF高于對照組，這提示聯(lián)合用藥可顯著改善心功能和血清炎癥因子，與既往研究[8]結(jié)論一致。筆者推測是因為阿托伐他汀、米力農(nóng)聯(lián)合使用發(fā)揮協(xié)同增效作用，二者分別從阻斷低密度脂蛋白的產(chǎn)生，增強心肌收縮力等不同環(huán)節(jié)進行干預，達到較好的心功能和炎癥反應改善效果，從而促進HRV 指標的改善。

綜上所述，阿托伐他汀聯(lián)合米力農(nóng)可改善AMI 合并心力衰竭患者心功能和HRV指標，減輕機體炎癥反應，療效顯著。