史柳園，林雪紅，史君，祝雪花

食管癌是常見的惡性腫瘤，在消化道惡性腫瘤中的發(fā)病率僅次于胃癌[1]。對于早、中期食管癌患者，腫瘤切除手術(shù)是目前臨床治療的首選方案[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)已成為食管癌手術(shù)治療的重要手段，相比于常規(guī)開胸手術(shù)，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、出血量少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。然而，由于胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)手術(shù)過程復(fù)雜且時間跨度較長，極易引發(fā)一系列并發(fā)癥[2-3]。預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)士針對患者的具體病情進(jìn)行綜合分析判斷，針對患者的危險因素采取針對性的預(yù)防措施，以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高治療效果[4]。本研究探討預(yù)見性術(shù)中護(hù)理在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年8月至2020年7月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的食管癌患者82例，均行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)。排除術(shù)前體溫異常、pH異常、氧分壓、二氧化碳分壓異常及術(shù)前有神經(jīng)損傷、壓瘡和糖尿病者。將2018年8月至2019年2月的41例患者設(shè)為對照組，施行常規(guī)手術(shù)護(hù)理；2019年8月至2020年7月的41例患者設(shè)為觀察組，行預(yù)見性術(shù)中護(hù)理干預(yù)。對照組男31例，女10例；年齡45 ～76歲，平均（62.0±3.2）歲；病程0.5 ～1.7年，平均（0.42±0.18）年；觀察組男30例，女11例，年齡43 ～74歲，平均（64.0±2.7）歲；病程0.5 ～1.6年，平均（0.48±0.16）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 對照組予常規(guī)手術(shù)護(hù)理。正確執(zhí)行time-out，手術(shù)器械用物準(zhǔn)備齊全，術(shù)中積極配合，遵循無菌原則，術(shù)后清點(diǎn)無誤。

觀察組在常規(guī)手術(shù)護(hù)理基礎(chǔ)上行預(yù)見性護(hù)理。建立預(yù)見性術(shù)中護(hù)理小組，選取實(shí)踐工作＞3年，接受過系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)理人員為小組成員，通過分析胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的多種因素，并制訂一系列針對性的護(hù)理措施：（1）CO2充氣流量控制：手術(shù)開始時采用低流量充氣模式，待患者生命體征穩(wěn)定后逐漸加大流量，腹腔氣腹壓力不超過14 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），胸腔氣腹壓力不超過8 mmHg。術(shù)中加強(qiáng)生命體征觀察，警惕患者發(fā)生血壓升高、心率加快及氧飽和下降等CO2潴留癥狀[5]。配合麻醉醫(yī)生抽取術(shù)中血液進(jìn)行血?dú)夥治?，?dāng)發(fā)生高碳酸血癥時，立即停用CO2充氣，排空胸（腹）腔氣體，減少皮下組織對CO2的持續(xù)吸收，必要時遵醫(yī)囑滴注5%碳酸氫鈉，同時通過利尿措施調(diào)節(jié)患者機(jī)體內(nèi)外酸堿平衡。（2）皮膚護(hù)理：術(shù)前應(yīng)用壓瘡評分表對患者進(jìn)行風(fēng)險分析，對存在高風(fēng)險因素的患者加強(qiáng)護(hù)理。對受壓部位預(yù)先進(jìn)行塞膚潤涂抹，并張貼減壓貼于骨突、骨關(guān)節(jié)受壓處皮膚。（3）體位管理：手術(shù)時采用側(cè)俯臥位[6]，頭端墊一大軟枕，患者上臂自然屈曲放于頭側(cè)，前側(cè)手臂自然伸直外展，肘關(guān)節(jié)不超過90 °，防止損傷橈、尺神經(jīng)，手指外露以觀察血運(yùn)。兩腿間墊一大軟枕，雙下肢屈曲約45°并錯開放置，約束帶固定避開膝外側(cè)，防止損傷腓總神經(jīng)。（4）管道管理：建立靜脈通路時選擇粗、直、有彈性、血流充盈的靜脈及合適的靜脈套管針，先用3M 輸液貼以穿刺點(diǎn)為中心將套管針與皮膚固定后，再用4 ～5 根膠帶妥善固定。旋緊三通、輸液器與靜脈留置針之間的接頭。術(shù)中每30 min 觀察輸液通路情況，尤其在麻醉誘導(dǎo)、蘇醒階段及術(shù)中更換體位時，應(yīng)特別關(guān)注患者的輸液通路。（5）溫度管理：調(diào)整手術(shù)室溫度保持在夏季24 ～26℃，冬季26 ～28℃[7]，并根據(jù)患者體感溫度適當(dāng)提高室內(nèi)溫度。術(shù)中除必須暴露的位置之外，其他部位均使用無菌敷料或毛毯進(jìn)行包裹，并在患者下方鋪設(shè)充氣式升溫毯，加熱初始溫度設(shè)定為38 ℃。術(shù)中配合麻醉師全程監(jiān)測患者核心體溫，當(dāng)患者核心體溫＜36 ℃時，適時調(diào)高升溫毯溫度至42 ℃。部分患者在麻醉后會出現(xiàn)出汗等癥狀，應(yīng)及時擦拭體表汗液。術(shù)中使用輸液加溫儀對輸注液體以及血制品進(jìn)行加溫，沖洗液溫度保證在37℃。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)室配合滿意度、患者滿意度、術(shù)后疼痛程度及手術(shù)室相關(guān)不良反應(yīng)。不良反應(yīng)包括CO2潴留、壓瘡、體位性神經(jīng)損傷、靜脈套管針液體外滲及低體溫。滿意度評分按照非常滿意（100 分）、滿意（75 分）、尚可（50 分）、欠佳（25 分）和不滿意（0 分）進(jìn)行賦分評價；術(shù)后疼痛評價采用視覺模擬評分法（VAS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理效果比較 兩組手術(shù)室配合滿意度、患者滿意度及術(shù)后VAS 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)理效果比較 分

2.1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組靜脈套管針液體外滲、低體溫發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率 例（%）

3 討論

胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除術(shù)由于腔鏡操作難度大，對醫(yī)生和護(hù)士的腔鏡技術(shù)和腔鏡器械的要求高，不但要求術(shù)者有熟練的開放食管癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，而且需要熟練掌握胸腹腔鏡的操作技術(shù)，所以學(xué)習(xí)曲線較長，手術(shù)時間也相應(yīng)的增加。在手術(shù)中，首先采取側(cè)臥位胸腔鏡下游離食道，隨后在平臥位腹腔鏡下制作管狀胃，最后在頸部進(jìn)行消化道重建。腔鏡手術(shù)實(shí)施前需要應(yīng)用CO2建立人工氣腹，使主刀醫(yī)生操作視野更寬闊，但同時不可避免的產(chǎn)生如CO2潴留、低體溫等不良反應(yīng)。術(shù)中患者低體溫受到手術(shù)室的環(huán)境溫度、CO2氣腹、術(shù)中沖洗和輸液等多種因素的影響。研究表明，在胸腔鏡手術(shù)中患者低體溫的發(fā)生率較高[4]。手術(shù)中患者首先處于側(cè)臥位，側(cè)臥位是強(qiáng)迫體位，長時間強(qiáng)迫體位極易引發(fā)患者的體位性神經(jīng)損傷和壓瘡。為保障手術(shù)安全，術(shù)中患者一般采取兩路以上靜脈通路，在術(shù)中更換體位時以及麻醉蘇醒時，靜脈套管針極易脫出從而導(dǎo)致液體外滲。

預(yù)見性術(shù)中護(hù)理是以整體護(hù)理為指導(dǎo)，先預(yù)防后治療，對預(yù)防和控制并發(fā)癥的效果顯著。宋娟娟[8]等對腔鏡下直腸癌患者采用預(yù)見性護(hù)理，首先對病情采取合理的分析與判斷，提前發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的風(fēng)險，采取預(yù)防措施，由被動工作轉(zhuǎn)化成主動干預(yù)，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生。謝萍萍[9]等對急診心機(jī)梗死進(jìn)行急診PCI 手術(shù)的患者施行預(yù)見性護(hù)理模式，不僅提高了手術(shù)成功率，還顯著降低了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)中行預(yù)見性術(shù)中護(hù)理效果確切，對降低手術(shù)室相關(guān)不良反應(yīng)具有積極意義，值得推廣。