林玉平，陳治奎，樓鈳楠，徐衛(wèi)峰，徐光澤，關(guān)海旺，胡萬(wàn)英，周建慶

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及人口老齡化，重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。以往針對(duì)AS 的治療手段非常有限，藥物治療僅能輕度延緩癥狀，并不能明顯改善生活質(zhì)量和預(yù)后，外科主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)是AS 治療的優(yōu)選[2]；而近1/3 的患者由于外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)而無(wú)法進(jìn)行主動(dòng)脈瓣膜置換，特別是對(duì)于高齡、既往有開(kāi)胸史、合并多臟器功能疾病及心功能不全患者，進(jìn)行外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，效果不理想[3]。從2002年國(guó)外首例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）的開(kāi)展，到2010年復(fù)旦中山醫(yī)院葛均波院士團(tuán)隊(duì)開(kāi)展首例TAVR以來(lái)[4]，我國(guó)TAVR也取得了飛快的發(fā)展。目前國(guó)內(nèi)TAVR 已成為高齡重度AS 的一線治療，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院已完成TAVR 40余例，其中35例已完成1年以上的隨訪，現(xiàn)將隨訪結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 參考《2020 ACC/AHA瓣膜性心臟病的管理指南》[5]和《中國(guó)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)臨床路徑專家共識(shí)（2021 版）》[6]。絕對(duì)適應(yīng)證：（1）重度AS；（2）有呼吸困難、胸痛或暈厥，NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上，且該癥狀明確為AS所致；（3）解剖學(xué)上適合TAVR：包括瓣膜鈣化程度、主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇內(nèi)徑及高度、冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高度、入徑血管內(nèi)徑等；（4）糾治AS 后的預(yù)期壽命超過(guò)12個(gè)月；（5）三葉式主動(dòng)脈瓣；（6）外科手術(shù)極高危（無(wú)年齡要求），或中、高危且年齡≥70歲。同時(shí)符合以上所有條件者為TAVR 的絕對(duì)適應(yīng)證。外科術(shù)后人工生物瓣退化也作為TAVR的絕對(duì)適應(yīng)證。相對(duì)適應(yīng)證：（1）滿足上述的絕對(duì)適應(yīng)證1 ～5，外科手術(shù)低危（STS 評(píng)分＜4%）且年齡≥70歲；（2）滿足上述的絕對(duì)適應(yīng)證1、2、3、4、6 的二葉式主動(dòng)脈瓣，或者滿足上述的絕對(duì)適應(yīng)證1、2、3、4 的二葉式主動(dòng)脈瓣，同時(shí)外科手術(shù)低危且年齡≥70歲，可在有經(jīng)驗(yàn)中心或者有經(jīng)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)助下進(jìn)行TAVR；（3）滿足上述絕對(duì)適應(yīng)證1、2、3、4 且年齡60 ～70歲者，由心臟團(tuán)隊(duì)根據(jù)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者意愿判斷為適合行TAVR。禁忌證：左心室內(nèi)新鮮血栓、左心室流出道嚴(yán)重梗阻、入徑或者主動(dòng)脈根部解剖形態(tài)上不適合TAVR（如冠狀動(dòng)脈堵塞風(fēng)險(xiǎn)高）、糾治AS后的預(yù)期壽命小于12個(gè)月。

1.2 一般資料 選取2019年8月至2020年11月在本院就診并行TAVR 術(shù)的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的重度AS 患者35例。本組患者及家屬充分知情并簽署知青同意書(shū)，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（QT2020PJ006）。

1.3 方法 患者全身麻醉，氣管插管后插入經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）備用。

1.3.1 血管入路 術(shù)前根據(jù)主動(dòng)脈CT血管成像（CTA）評(píng)估入徑血管是切開(kāi)還是穿刺，一般股動(dòng)脈分叉在股骨頭以上選擇切開(kāi)，在股骨頭以下選擇穿刺。在入徑血管的對(duì)側(cè)穿刺股動(dòng)脈作為輔路，經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈放置臨時(shí)起搏器導(dǎo)管于右心室心尖部。從輔路股動(dòng)脈送入JR 造影導(dǎo)管至主路股動(dòng)脈處，邊推對(duì)比劑邊穿刺入徑股動(dòng)脈，血管穿刺成功后，預(yù)先放置兩把Proglide 血管縫合器，后在超硬導(dǎo)絲的支撐引導(dǎo)下緩慢將18-22F 引導(dǎo)鞘管推進(jìn)至腹主動(dòng)脈水平以上。

1.3.2 跨瓣測(cè)壓 在6 F Amplatzer L 左冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管指引下使用直頭親水涂層導(dǎo)絲進(jìn)行跨瓣，跨瓣成功后替換成5F豬尾導(dǎo)管至左心室，同時(shí)由輔路送入另一豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈無(wú)冠竇低，進(jìn)行左心室和升主動(dòng)脈的壓力測(cè)定，計(jì)算壓力差。

1.3.3 球囊預(yù)擴(kuò)張 由豬尾導(dǎo)管導(dǎo)入塑型后的超硬導(dǎo)絲至左心室內(nèi)，后進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張。預(yù)擴(kuò)張時(shí)采用雙側(cè)頸動(dòng)脈按壓保護(hù)，預(yù)擴(kuò)張時(shí)應(yīng)快速充分?jǐn)U張球囊，快速抽癟球囊，時(shí)間保持在10 ～15 s，以免長(zhǎng)時(shí)間低灌注造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1.3.4 瓣膜釋放 根據(jù)術(shù)前主動(dòng)脈CTA和術(shù)中預(yù)擴(kuò)張情況選擇合適的瓣膜，一般以無(wú)冠竇的最低點(diǎn)作為參考，瓣膜釋放最佳深度為竇下0 ～6 mm，在釋放過(guò)程中根據(jù)瓣膜移位情況隨時(shí)調(diào)整瓣膜的深度。瓣膜釋放過(guò)程應(yīng)緩慢，瓣膜支架從豎直狀態(tài)逐漸展開(kāi)到錨定狀態(tài)時(shí)瓣膜容易發(fā)生移位，此過(guò)程中可輔以快速起搏（一般頻率120 ～150 次/min，起搏時(shí)間10 ～15 s），降低瓣膜移位的可能，對(duì)瓣膜位置或瓣膜選擇不滿意，可回收瓣膜再次釋放。瓣膜完全釋放后，進(jìn)行影像學(xué)、心電、血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（主要包括瓣膜深度、瓣膜形態(tài)、跨瓣壓差、瓣周漏、冠狀動(dòng)脈阻塞、心臟傳導(dǎo)阻滯等）。對(duì)于瓣膜膨脹不全或者瓣周漏嚴(yán)重者，可采取球囊后擴(kuò)張或再次植入瓣膜。

1.3.5 術(shù)后入路血管的處理 手術(shù)結(jié)束前行雙側(cè)血管造影，以排除入徑血管并發(fā)癥。入徑血管的止血可采用外科縫合或ProGlide 縫合等方法。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前和術(shù)后1年的紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酐（Cr）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、平均跨瓣壓差、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、氨基末端B 型利鈉肽前體（NT-proBNP）、紐 約 心 功 能 分 級(jí)（NYHA）、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分（MLHFQ）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 35例AS 患者中男19例，女16例；年齡70 ～83歲，平均（74.1±3.3）歲。合并輕中度主動(dòng)脈瓣反流5例，主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重鈣化20例；冠心病12例，高血壓15例，糖尿病12例，其他全身性疾病9例，均有心功能不全。

2.2 手術(shù)情況 35例患者均順利完成手術(shù)（圖1）。術(shù)后即刻主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差由術(shù)前（58.60±16.78）mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）下 降 至（2.50±1.20）mmHg。術(shù)后即刻TEE 提示34例未見(jiàn)中度及以上反流和瓣周瘺，1例因?yàn)槌霈F(xiàn)中度以上反流和瓣周瘺，后采用后擴(kuò)張和置入另一瓣膜。所有患者術(shù)中未出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭轉(zhuǎn)至心臟外科開(kāi)胸、心肌梗死、惡性心律失常甚至猝死等不良事件，無(wú)瓣膜脫落、血栓栓塞、冠狀動(dòng)脈口閉塞、房室傳導(dǎo)阻滯及腦梗死等并發(fā)癥。

圖1 TAVR 相關(guān)結(jié)果

2.3 隨訪情況 與術(shù)前相比，患者術(shù)后1年RBC、Hb、HDL-C、平均跨瓣壓差、LVEDD、NT-proBNP、NYHA 及MLHFQ均顯著降低（均P ＜0.05），LVEF 和6MWT 均顯著提高（均P ＜0.05），而PLT、ALT、AST、Cr、TC 及LDL-C 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后1年隨訪結(jié)果

3 討論

TAVR 經(jīng)過(guò)近20 余年的發(fā)展已成為高齡、重度AS 的主要治療方法[7-8]，同時(shí)研究提示TAVR占所有主動(dòng)脈瓣置換約12.5%[9]。近年發(fā)布的PARTNER3 和Evolut 低風(fēng)險(xiǎn)試驗(yàn)結(jié)果亦顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家中TAVR在外科低?；颊咧幸脖憩F(xiàn)出良好的安全性及有效性，為下一步推動(dòng)TAVR 在發(fā)展中國(guó)家治療中低危AS 提供良好的支持[10-11]。目前全球已有將近60 萬(wàn)例患者受益于該技術(shù)，我國(guó)目前TAVR 亦正處于飛速發(fā)展的黃金階段。

開(kāi)展TAVR是一個(gè)復(fù)雜且精細(xì)的過(guò)程，需要多科室團(tuán)隊(duì)的密切配合、病例的初步篩選、手術(shù)相關(guān)器械的準(zhǔn)備、雜交手術(shù)室及圍手術(shù)期康復(fù)管理等多個(gè)環(huán)節(jié)[12]。本中心在開(kāi)展TAVR前，由心血管內(nèi)科、心臟外科及超聲科醫(yī)師根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證共同進(jìn)行病例篩查，選擇無(wú)法耐受外科換瓣手術(shù)且患者及家屬?gòu)?qiáng)烈意愿行TAVR 的患者行進(jìn)一步的臨床及影像學(xué)評(píng)估，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA及主動(dòng)脈CTA檢查，后通過(guò)軟件分析主動(dòng)脈瓣及臨近結(jié)構(gòu)、主動(dòng)脈及外周動(dòng)脈相關(guān)參數(shù)，該步驟是判斷瓣膜尺寸、冠狀動(dòng)脈開(kāi)口情況及導(dǎo)管入徑是否可行的關(guān)鍵步驟，直接影響下一步TAVR 的成敗[13]。

本組35例患者是根據(jù)TAVR 指南推薦的適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)選出，在操作過(guò)程中，術(shù)前主動(dòng)脈CTA的評(píng)估和術(shù)中TEE 發(fā)揮了重要的作用，手術(shù)醫(yī)師與團(tuán)隊(duì)多科室醫(yī)師的配合也非常重要。就操作本身而言，需要關(guān)注入路血管的穿刺部位、左室導(dǎo)絲的塑形、球囊預(yù)擴(kuò)張?jiān)u估瓣膜尺寸和冠狀動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)、瓣膜的釋放定位、釋放前經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖反復(fù)充分評(píng)估及雙側(cè)頸動(dòng)脈的保護(hù)等。若操作不當(dāng)，可能產(chǎn)生心臟穿孔、瓣膜脫落或移位需要轉(zhuǎn)外科手術(shù)、冠狀動(dòng)脈閉塞、栓寒事件、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣瓣周瘺等并發(fā)癥。本研究手術(shù)成功率100%，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。短期隨訪結(jié)果提示：所有患者的AS 較術(shù)前明顯改善。鑒于目前本次研究樣本量過(guò)少，許多臨床問(wèn)題仍未很好的闡述，未來(lái)可借鑒國(guó)內(nèi)外多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，為下一步在臨床上幫助更多的重度AS患者，使TAVR 更好的服務(wù)于中老年重度AS患者，為未來(lái)將TAVR運(yùn)用于中低危AS和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者做好前期工作。