李坤，高玉芳，趙林，袁美玲，陳雪，從紅英

（1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院；2 青島市市立醫(yī)院，山東青島，266000）

支氣管哮喘是兒童時期最常見的慢性呼吸道疾病，近年來我國及世界范圍內(nèi)發(fā)病率呈持續(xù)增高趨勢［1］，已成為兒童醫(yī)學(xué)難點而被列為世界兒科四大頑疾之一［2］。目前，兒童哮喘的總體控制水平仍不理想。調(diào)查結(jié)果顯示，美國每年超過一半的哮喘兒童曾有一次及以上哮喘發(fā)作，急診就診的比例高達17%［3］；我國600 多萬哮喘兒童中，近半數(shù)的兒童哮喘未能得到有效控制［4］。其除了受哮喘的復(fù)雜發(fā)病機制影響外，與哮喘兒童及家長對疾病的認(rèn)知不足、治療依從性差和自我管理能力低等有關(guān)。視頻宣教是自媒體時代數(shù)字化的產(chǎn)物，與傳統(tǒng)宣教相比具有更加直觀、形象、易于接受及可重復(fù)播放等特點，更利于知識傳播和受教育者對知識的全面和多方位理解［5-6］?；仞伣虒W(xué)法是指受教育者在接受宣教后，用自己的語言對所接收的信息進行二次表達，對其理解不正確或不徹底的內(nèi)容，教育者再次進行評估和干預(yù)，直至其完全正確掌握［7-8］。視頻宣教結(jié)合回饋教學(xué)法進一步鞏固了患者對視頻內(nèi)容的理解掌握及記憶程度，該方法被認(rèn)為是行之有效的健康宣教方法［9］，在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于患者的健康教育中，有效降低患者再入院率［10］并促進患者康復(fù)［7-8，11］。學(xué)齡期兒童具有一定的認(rèn)知能力和邏輯思維能力，具有獨立自我報告身體狀況和感受的能力［12］。為此，本研究將遠(yuǎn)程視頻宣教聯(lián)合回饋教學(xué)法應(yīng)用于學(xué)齡期哮喘患兒的健康教育中，以期為患兒提供必要的信息和技術(shù)支持，從而提高其自我護理能力及降低哮喘發(fā)作頻率。現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象

選取2019年5月至2021年5月在本院兒科門急診就診的100 例輕、中度支氣管哮喘患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兒童支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］；②年齡7～12 歲，均未接受過哮喘規(guī)范化管理；③市內(nèi)常駐人口，能夠接受定期復(fù)查；④患兒智力正常，無視聽及言語障礙；⑤主要照顧者具有高中及以上文化水平且會使用微信；⑥知情同意，愿意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腦、肺、腎及其他器質(zhì)性病變或遺傳代謝病者；②合并意識障礙、語言障礙及精神疾病者。查閱關(guān)于學(xué)齡期哮喘兒童延續(xù)護理中自我管理能力干預(yù)效果的相關(guān)文獻［14］，該研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后患兒自我管理能力得分，干預(yù)組為（157．23±10．21） 分，對照組為（149．86±10．45）分。依據(jù)兩樣本均值比較的樣本量計算公式［15］，N=代表兩組的樣本量；δ 代表差值，即兩組結(jié)局指標(biāo)平均值的差值，計算得δ=7．37；σ 代表標(biāo)準(zhǔn)差，計算得出σ=10．33；Zα和Zβ需要查表，假設(shè)I 類錯誤α＝0．05，且Z 值為雙側(cè)，查表得Z0．05=1．96，假設(shè)Ⅱ類錯誤β＝0．1，β 為單側(cè)，檢驗效能為0．9 時，查表得Z0．1=1．28。樣本流失率按20%計，計算得出本研究所需總樣本量約為100 例，每組樣本量為50 例。本研究共納入患兒100 例，采用配對比較隨機分組法，將研究對象按患兒及其家屬對疾病的應(yīng)對能力成對納入50 組，且每組患兒入組時間前后不超過2d，每組患兒按入組的先后順序分別編號為A、B。采用隨機數(shù)字表法，奇數(shù)則該組編號為A 的患兒歸為觀察組，編號為B 的患兒歸為對照組； 偶數(shù)則該組編號為A 的患兒歸為對照組，編號B 的患兒歸為觀察組。兩組患兒年齡、性別、病情、家族史、過敏史、病情嚴(yán)重程度、家庭人均收入等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0．05），具有可比性（見表1）。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號為QYFYWZLL26889。

表1 哮喘患兒一般資料兩組間的比較（n/%）

1．2 方法

1．2．1 對照組 患兒就診期間，每個月電話通知患兒及其家長回醫(yī)院進行集中授課，內(nèi)容包括哮喘基本知識和誘發(fā)因素、哮喘急性發(fā)作癥狀識別和處理、霧化吸入裝置和峰流速儀的應(yīng)用、哮喘日記的記錄、飲食指導(dǎo)、長期用藥指導(dǎo)、居家環(huán)境指導(dǎo)以及門診隨訪時間等。每次授課時間30～45min，干預(yù)時間共6個月。

1.2.2 觀察組 采用遠(yuǎn)程視頻宣教聯(lián)合回饋教學(xué)法，干預(yù)時間共6個月。

1.2.2.1 成立健康教育小組 小組成員共5 名，包括1 名護士長，1 名主管護士，2 名責(zé)任護士和1 名主治醫(yī)師。護士長為小組負(fù)責(zé)人，其護理臨床工作20年以上，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)質(zhì)控小組活動內(nèi)容。主管護士有豐富臨床經(jīng)驗及?？浦R，具有良好的溝通技巧和表達能力。小組成員完成視頻各小節(jié)的圖片制作后，邀請醫(yī)院信息中心工作人員共同完成視頻的剪接與后期配音。護士長和醫(yī)生擔(dān)任指導(dǎo)顧問，負(fù)責(zé)質(zhì)量審核及執(zhí)行監(jiān)督；培訓(xùn)指導(dǎo)專科護士及責(zé)任護士的操作步驟流程，統(tǒng)一指導(dǎo)用語及問題解答要點。主管護士及責(zé)任護士主要任務(wù)是進行吸入性用藥操作、峰流速儀的使用、哮喘日記等指導(dǎo)及微信電話服務(wù)等工作。

1.2.2.2 視頻宣教內(nèi)容制定 參考2021年全球哮喘防治創(chuàng)議［16］（Global Initiative for Asthma，GINA）和2016年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南［13］，結(jié)合文獻［17-19］及專家意見制定出宣教內(nèi)容初稿，由哮喘小組成員、科室護士及家長閱讀并提出改進意見，小組成員討論后形成終稿。視頻宣教內(nèi)容主要包括以下幾方面，①吸入性用藥操作的方法。哮喘患兒常用藥物分別是舒利迭（沙美特羅替卡松粉吸劑）、信必可都保（布地奈德福莫特羅粉吸入劑）等。根據(jù)患兒所用藥物的不同，分別錄制用藥操作視頻，每個操作視頻時間約1min。②專家健康教育課程。課程包括哮喘的激素治療、認(rèn)識過敏及防治哮喘、哮喘治療何時能停藥和家用霧化吸入治療在兒童哮喘中的應(yīng)用等課程，每節(jié)課程約30min（見表2）。③吸入性用藥使用的方法和內(nèi)容（見表3）。④峰流速儀使用的方法和內(nèi)容（見表4）。⑤哮喘日記記錄方法和內(nèi)容（見表5）。⑥居家環(huán)境要求（見表5）。

表2 專家健康教育課程

表3 吸入性藥物操作方法

表4 峰流速儀使用方法

表5 哮喘日記和居家環(huán)境主要要求

1．2．2．3 視頻宣教法 ①根據(jù)患兒所用藥物的不同分別發(fā)送用藥操作視頻，并要求患兒觀看后錄制個人用藥操作視頻；②每日早晚兩次微信群發(fā)送測峰流速、記哮喘日記及用藥提醒；③每周五晚上7：00發(fā)送專家健康教育課程，周末進行交流分享；④分別在1個月、3個月、6個月時與患兒進行一對一視頻指導(dǎo)，包括吸入性用藥操作、峰流速儀的使用、哮喘日記的記錄及居家環(huán)境檢查，糾正患兒及家長自我管理的不規(guī)范行為，排除居家環(huán)境過敏原。⑤每周一15：00 發(fā)送哮喘防治基本知識短視頻，每個視頻5min；每周三15：00 發(fā)送哮喘防治基本知識短文章，每篇文章500 字左右； ⑥每個月第四周周日15：00通過微信群患兒及家長分享自我管理經(jīng)驗； ⑦患兒每次就診前微信語音或文字提醒。

1．2．2．4 回授教學(xué)法 回授教學(xué)法也稱為“后教學(xué)”，即在健康教育后，讓受教育者用自己的語言表達對教育信息的理解，對受教育者理解錯誤或未能理解的信息，教育者再次進行強調(diào)，指導(dǎo)受教育者正確掌握所有信息為止［20］。分別在1個月、3個月、6個月與患兒進行一對一視頻指導(dǎo)后實施回授教學(xué)法，包括評估-糾正指導(dǎo)-再評估3個步驟。如峰流速儀的使用，第1 步在患兒和家屬觀看完視頻后詢問患兒和家屬：“您們看明白了嗎？還要看一遍嗎？”，評估患兒是否掌握峰流速儀的使用方法；第2 步讓患兒自己使用峰流速儀，如患兒操作不到位或錯誤時，通過微信告訴其存在的問題，并再次播放視頻；第3 步請患兒進行操作，直至其掌握為止。

1．3 質(zhì)量控制

小組成員具有豐富臨床經(jīng)驗及?？浦R，具有良好的溝通技巧和表達能力，各項操作經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格。為保證研究效果，對微信內(nèi)回答問題不積極或者回答不正確的患兒單獨一對一指導(dǎo)，保證觀看效果。對回答正確率低或掌握不全面的問題，集中發(fā)送相關(guān)視頻、短篇小文章或者語音留言再進行干預(yù)，直至各個知識點都掌握為止。對參加集中健康教育的患兒及其家長，提早1w 電話提醒并在上課前1d 再次電話提醒。兩組患兒均完成整體干預(yù)過程。

1．4 評價指標(biāo)

1．4．1 自我管理能力 采用由胡平等［21］編制的自我管理能力評表對兩組患兒進行測評。該量表包括日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、社會心理管理3個維度共34個條目，其中日常生活管理包括維持環(huán)境衛(wèi)生、避免接觸過敏物質(zhì)等7個條目；疾病醫(yī)學(xué)管理包括調(diào)整藥物劑量、長期預(yù)防用藥、使用峰流速儀等18個條目；社會心理管理包括保持輕松愉快的心情、恢復(fù)健康充滿信心等9個條目。量表為患兒自評量表，采用5 級評分標(biāo)準(zhǔn)，即“總是、經(jīng)常、有時、偶爾、從不”，分別賦予5～1 分，總分34～170 分，得分越高表示自我管理水平越好。該量表Cronbach’s a 系數(shù)為0．866，重測信度為0．876。

1．4．2 哮喘發(fā)作情況 統(tǒng)計干預(yù)期間兩組患兒哮喘發(fā)作的例數(shù)。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用雙人核對錄入，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，采用SPSS26．0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進行描述統(tǒng)計，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗。以P＜0．05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患兒干預(yù)前后自我管理能力得分的比較

兩組患兒干預(yù)前后自我管理能力得分的比較見表6。從表6 可見，干預(yù)前兩組患兒自我管理能力總分及3個維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0．05）；干預(yù)后，兩組患兒在自我管理能力總分以及在疾病醫(yī)學(xué)管理、日常生活管理、社會心理管理維度得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．001）。

表6 兩組患兒干預(yù)前后自我管理能力得分比較（分，±S）

表6 兩組患兒干預(yù)前后自我管理能力得分比較（分，±S）

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2.2 兩組患兒哮喘發(fā)作情況的比較

干預(yù)期間觀察組患兒有25 例（50.00%）哮喘發(fā)作，對照組患兒有39 例（78.00%）哮喘發(fā)作，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.036，P=0.012）。

3 討論

3.1 遠(yuǎn)程視頻宣教聯(lián)合回饋教學(xué)法可提高哮喘患兒自我管理能力

哮喘患兒病情控制不理想的重要因素主要由于哮喘患兒及家長對疾病的認(rèn)識不足、自我護理能力不高及欠缺規(guī)范化管理［22-23］。相關(guān)指南［13］推薦的常規(guī)護理雖然具有系統(tǒng)性、全面性的優(yōu)點，但其缺乏個體針對性，導(dǎo)致護理干預(yù)效果并不理想［2］。視頻宣教聯(lián)合回授教學(xué)法，將提問、演示、解說融為一體，提高了研究對象的主動性和規(guī)范性，從而確保健康教育的效果［9］。由于學(xué)齡期兒童具有一定的認(rèn)知能力和邏輯思維能力，因此，本研究采用遠(yuǎn)程視頻宣教結(jié)合回饋教學(xué)法對哮喘患兒實施健康教育，結(jié)果顯示，觀察組患兒在日常生活、疾病醫(yī)學(xué)和社會心理3方面的自我管理水平得分高于對照組（P＜0.001），結(jié)果表明，相對于常規(guī)護理教育，運用遠(yuǎn)程視頻宣教結(jié)合回饋教學(xué)法能有效提高學(xué)齡期哮喘患兒的自我管理行為。分析原因如下，①掌握呼氣峰流速儀使用與發(fā)作識別和處理方法、正確吸入藥物是哮喘患兒自我管理內(nèi)容的重點［24-25］。峰流速儀使用方法方便，簡單經(jīng)濟已被列為規(guī)范化治療哮喘的重要手段［26］。但相關(guān)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)［27］，大約有13.6%～14.3%的患兒使用過峰流速儀，很多患兒家長表示不了解峰流速儀。本研究通過輕松活潑的動畫和視頻活躍沉悶嚴(yán)肅的學(xué)習(xí)氛圍，引起患兒和家長的興趣，增加可觀看性和患兒學(xué)習(xí)熱情。如對峰流速儀使用的重要意義、使用的方法、使用的頻率及正確吸入藥物等內(nèi)容通過遠(yuǎn)程視頻宣教，一對一指導(dǎo)示范，讓患兒演示，對使用中錯誤的地方加以糾正解釋，以確保其正確掌握吸入方法。②邀請有經(jīng)驗的病友分享經(jīng)驗，增加了患兒家長的共情表達機會，從而激發(fā)其行動力。如通過對哮喘患兒及家長進行哮喘基本知識和控制不佳的原因分析，利用遠(yuǎn)程視頻宣教結(jié)合回饋教學(xué)方法，反復(fù)、明確告知家屬長期、規(guī)范遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可隨意增減藥量，定期提醒用藥，即使正常停藥后也要定期復(fù)診，使其從根本上意識到哮喘堅持規(guī)范化長期治療的重要意義。③目前，針對學(xué)齡期哮喘患兒，常規(guī)護理涉及內(nèi)容廣泛，包括藥物規(guī)范使用、遠(yuǎn)離過敏源、創(chuàng)造整潔生活環(huán)境、充足睡眠與營養(yǎng)均衡、適當(dāng)運動指導(dǎo)等內(nèi)容［28］，但缺乏特色和針對性。本研究對哮喘患兒包括維持環(huán)境衛(wèi)生、避免接觸過敏物質(zhì)、藥物使用等哮喘相關(guān)知識實施遠(yuǎn)程視頻宣教結(jié)合回饋教學(xué)法，采用圖片、文字、操作演示、摘取相關(guān)文章等向患兒進行介紹，向患兒及家長介紹病友在哮喘疾病管理方面進行的努力并取得的效果經(jīng)驗分享，從而提高哮喘患兒的疾病管理和日常生活管理能力。

3.2 遠(yuǎn)程視頻宣教聯(lián)合回饋教學(xué)法對緩解哮喘患兒哮喘發(fā)作的影響

哮喘不僅影響患兒正常的生長發(fā)育，同時也影響其身心健康，給患兒家庭及社會帶來較大的負(fù)擔(dān)，因此降低哮喘發(fā)作對提高患兒及其家長的生活質(zhì)量具有重要作用。研究顯示［29］，70%的兒童會因吸入藥物使用不規(guī)范和藥物劑量錯誤而影響治療效果，這均與哮喘患兒及家長對哮喘知識認(rèn)識不足有關(guān)。學(xué)齡期的兒童已有一定的自覺性，逐漸對自我產(chǎn)生責(zé)任感［30］。本研究對峰流速儀使用方法通過遠(yuǎn)程視頻宣教聯(lián)合包括評估-糾正指導(dǎo)-再評估3個步驟回饋教學(xué)法，對患兒峰流速儀使用方法進行評估，對其錯誤的地方進行解釋和指導(dǎo)并要求患兒再次進行操作，從而使患兒正確掌握流速儀使用方法。相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)［31-32］，哮喘兒童吸入激素治療的依從率不足50.0%，4個月療程依從率在60.0%左右，1年療程依從率僅有49.80%，這也是患兒哮喘反復(fù)發(fā)作，甚至急診入院、死亡的主要原因。本研究采用遠(yuǎn)程視頻宣教結(jié)合回饋教學(xué)法，通過對患兒及家屬進行哮喘疾病知識講解，隨時在微信群內(nèi)監(jiān)測哮喘患兒的癥狀、發(fā)作情況，評估治療進展及哮喘控制效果，及時有針對性對患兒不適當(dāng)行為進行調(diào)整，逐步提高患兒及家屬治療依從性，進而降低患兒哮喘發(fā)作頻率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)期間觀察組患兒哮喘發(fā)作的發(fā)生率為50.00%，對照組患兒哮喘發(fā)作的發(fā)生率為78.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.036，P=0.012）。

4 結(jié)論

學(xué)齡期哮喘兒童的自我管理是決定哮喘愈后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果表明，遠(yuǎn)程視頻宣教聯(lián)合回饋教學(xué)法是一種有效健康宣教方式，能夠提高學(xué)齡期哮喘患兒的自我管理行為，并降低其哮喘發(fā)作的發(fā)生率。