中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)危重醫(yī)學(xué)專委會(huì)護(hù)理研究學(xué)組

執(zhí)筆：吳為1，黃海燕1，李菠1，金歌2，邵小平3，郭慧玲1，胡恩華1，程維1，尹煒1，郝彬1，胡莉1，尤婷1

（1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北武漢，430022；2 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南鄭州，450052；3 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院護(hù)理部，上海，200233）

霧化吸入療法是指應(yīng)用霧化裝置將霧化藥液分散成微小的霧滴或液體微粒，進(jìn)入患者呼吸道及肺部，使藥物沉積于病灶以達(dá)到治療疾病的目的［1］。在機(jī)械通氣治療過(guò)程中使用不同的霧化裝置進(jìn)行霧化給藥技術(shù)已成為常規(guī)、有效的治療方法，但在臨床護(hù)理實(shí)踐中，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及不同I C U在使用方法上幾乎沒(méi)有一致性［2-3］。研究顯示［3-4］，聯(lián)合霧化吸入治療的機(jī)械通氣患者高達(dá)78.1%～99%。近年來(lái)，隨著呼吸機(jī)霧化吸入療法的普及和廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)專家學(xué)者們開(kāi)始關(guān)注和重視呼吸機(jī)霧化治療的規(guī)范性和安全性，相關(guān)專家共識(shí)相繼發(fā)表，《機(jī)械通氣患者霧化治療指南》于2021年正式發(fā)布［5］。該指南［5］針對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整、是否應(yīng)用吸氣末暫停、支氣管擴(kuò)張劑霧化治療時(shí)選擇按需霧化還是定量霧化治療等醫(yī)療問(wèn)題進(jìn)行了推薦，但未涉及體位、吸痰、溫濕化管理和霧化裝置的維護(hù)等護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容。呼吸機(jī)霧化吸入療法所涉及環(huán)節(jié)繁瑣，且霧化效率和治療效果受眾多因素影響，護(hù)理過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，而以往的專家共識(shí)［6］和指南［5］中的護(hù)理實(shí)踐部分需要補(bǔ)充和更新，優(yōu)化細(xì)化相關(guān)護(hù)理策略，為機(jī)械通氣患者提供霧化吸入療法最佳臨床護(hù)理實(shí)踐，保障高效、安全和可重復(fù)性的呼吸機(jī)霧化給藥技術(shù)。因此，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)危重醫(yī)學(xué)專委會(huì)護(hù)理研究學(xué)組組織國(guó)內(nèi)11 所綜合醫(yī)院的重癥護(hù)理專家和呼吸治療師，根據(jù)呼吸機(jī)霧化吸入療法特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)，制訂呼吸機(jī)霧化吸入療法護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》），以期為臨床呼吸機(jī)霧化吸入療法提供安全、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的護(hù)理指導(dǎo)，從而提高護(hù)理質(zhì)量及霧化治療效果。

1 《共識(shí)》形成

1.1 成立《共識(shí)》編寫小組

成立以重癥護(hù)理專家、呼吸治療師、醫(yī)院管理者和重癥臨床護(hù)理人員等12 名成員組成的《共識(shí)》編寫小組，其中副主任護(hù)師3 名，主管護(hù)師9 名；碩士3 名，碩士在讀1 名，本科8 名。小組成員主要負(fù)責(zé)確定臨床護(hù)理問(wèn)題、對(duì)具有相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談、文獻(xiàn)檢索、編制專家咨詢表、組織專家咨詢及專家論證會(huì)，并對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行匯總及統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 文獻(xiàn)檢索

經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)查閱及臨床訪談確定13個(gè)臨床問(wèn)題，按照“6S”資源檢索金字塔計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)指南網(wǎng)和數(shù)據(jù)庫(kù)。本研究檢索BMJ Best Practice、Up To Date、Joanna Briggs Institute 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)（JBI）、國(guó)際指南圖書館（Guidelines International Network，GIN）、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、中國(guó)指南網(wǎng)、Cochrane Library、PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)、護(hù)理文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫(kù)（CINAHL）、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。根據(jù)不同臨床問(wèn)題設(shè)置檢索詞，本研究中文檢索詞為“呼吸機(jī)/機(jī)械通氣/無(wú)創(chuàng)通氣/無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)”“霧化吸入器/霧化器/氣霧劑/吸入氣霧劑/定量霧化吸入器”等，英文檢索詞為“Mechanical Ventilator/Pulmonary Ventilator/Respirator/Ventilator/Artificial Respiration/Mechanical Ventilation/Noninvasive Ventilation/Non Invasive Ventilation”“Vaporizers and Nebulizers/Vaporizer/Inhaler/Inhalator/Nebulizer/Atomizer/Inhalation Device/Respiratory Drug Administration/Inhalation Drug Administration/Inhalation Administration/Drug Aerosol Therapy/Aerosol Drug Therapy/Inhalation of Drugs”等。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年10月。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：與呼吸機(jī)霧化吸入療法相關(guān)的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類型為指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析以及與證據(jù)密切相關(guān)的原始研究；語(yǔ)種為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為計(jì)劃書或報(bào)告書、摘要、案例報(bào)告、信息不全或無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)，重復(fù)收錄與未通過(guò)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)。

1.4 證據(jù)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

初步檢索獲得文獻(xiàn)4 810 篇，合并去重、閱讀文題和摘要后獲得337 篇，閱讀全文進(jìn)一步檢索相關(guān)內(nèi)容，再次篩選獲得文獻(xiàn)30 篇。采用英國(guó)2017年更新的臨床指南研究與系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II，AGREE II）［7］對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；采用系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）［8］對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）［9］對(duì)專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類實(shí)驗(yàn)研究、隊(duì)列研究等進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。臨床決策根據(jù)證據(jù)對(duì)應(yīng)原始文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。納入的文獻(xiàn)由2 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的研究人員（其中1 名為JBI 系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究員）獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)，出現(xiàn)分歧由小組進(jìn)行裁決。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，遵循納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。最終納入27 篇文獻(xiàn)，包括臨床決策2 篇，指南1 篇，專家共識(shí)4 篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2 篇，RCT 4 篇，類實(shí)驗(yàn)研究13 篇，橫斷面研究1 篇。

1.5 編寫《共識(shí)》初稿

通過(guò)文獻(xiàn)分析，整理出與研究主題和臨床問(wèn)題相關(guān)的指標(biāo)，制定《共識(shí)》初稿，包括13個(gè)主題，34個(gè)條目。

1.6 函詢專家遴選

遵循代表性及權(quán)威性原則，本研究采用判斷抽樣法邀請(qǐng)涉及本研究相關(guān)領(lǐng)域的專家作為函詢專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①專業(yè)領(lǐng)域?yàn)槲Ｖ匕Y領(lǐng)域的護(hù)理專家、呼吸治療師；②中級(jí)及以上職稱且在專業(yè)領(lǐng)域工作年限≥10年；③本科及以上學(xué)歷；④態(tài)度積極，自愿參加《共識(shí)》的編寫。

1.7 實(shí)施專家函詢及專家論證

自行設(shè)計(jì)專家咨詢問(wèn)卷，包括3個(gè)部分。①專家邀請(qǐng)函及填寫說(shuō)明，其中專家邀請(qǐng)函說(shuō)明本研究的目的及意義。②問(wèn)卷主體，根據(jù)Likert 5 級(jí)評(píng)分法設(shè)置各級(jí)條目的重要性賦值欄，從“非常不重要”到“非常重要”依次賦值1～5 分，并設(shè)置修改欄。③專家基本信息、專家對(duì)函詢內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)自評(píng)表。對(duì)第1 輪咨詢結(jié)果進(jìn)行整理和分析，納入同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)≥3.50 分、滿分率≥0.20 以及變異系數(shù)≤0.25 的主題和條目，結(jié)合專家意見(jiàn)對(duì)部分主題、條目進(jìn)行刪減、修改和補(bǔ)充，形成第2 輪函詢問(wèn)卷。本研究共進(jìn)行2 輪專家函詢，在第2 輪專家意見(jiàn)趨于一致的情況下結(jié)束函詢，歷時(shí)1個(gè)月。通過(guò)郵件或微信發(fā)放及回收問(wèn)卷，電話、微信或郵件解答專家疑惑，保證問(wèn)卷的有效性。

第2 輪專家函詢后召開(kāi)線上論證會(huì)，對(duì)第2 輪修改后的主題和條目進(jìn)行逐一探討、修訂、完善和確認(rèn)。各位專家根據(jù)重要性、可行性、證據(jù)質(zhì)量以及利弊平衡對(duì)各項(xiàng)共識(shí)進(jìn)行推薦級(jí)別評(píng)分，評(píng)分規(guī)則如下：2 分為“明顯利大于弊”，1 分為“可能利大于弊”，0 分為“利弊相當(dāng)或不確定”，-1 分為“可能弊大于利”，-2 分為“明顯弊大于利”；若超過(guò)50%專家評(píng)2分，且超過(guò)70%專家評(píng)2 分或1 分，則該推薦意見(jiàn)共識(shí)達(dá)成，推薦強(qiáng)度為“強(qiáng)”；若超過(guò)50%專家評(píng)2分或1 分，且少于20%專家評(píng)-1 分或-2 分，則該推薦意見(jiàn)共識(shí)達(dá)成，推薦強(qiáng)度為“弱”；其他情況則視為共識(shí)未達(dá)成［10］。

1.8 形成《共識(shí)》終稿

通過(guò)2 輪專家函詢和1 輪專家論證會(huì)，經(jīng)專家確認(rèn)無(wú)修改意見(jiàn)后，最終形成10個(gè)方面，共23 條專家共識(shí)。采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）［11］對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行等級(jí)劃分；依據(jù)專家推薦級(jí)別評(píng)分確定各項(xiàng)專家共識(shí)的推薦強(qiáng)度。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2017 錄入數(shù)據(jù)，并運(yùn)用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。問(wèn)卷回收率代表專家積極性，代表性可見(jiàn)專家基本信息，通過(guò)調(diào)查專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的熟悉程度與判斷依據(jù)獲得專家權(quán)威程度，通過(guò)各級(jí)指標(biāo)賦值的滿分率及均數(shù)獲得專家意見(jiàn)集中程度，專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)及肯德?tīng)栂禂?shù)（Kendell W）表示。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

本研究共邀請(qǐng)21 名專家參與函詢及線上論證會(huì)，分別來(lái)自北京市、四川省、重慶市、河南省、江蘇省、上海市、湖北省、江西省、浙江省、福建省、廣東省共計(jì)11個(gè)省市。21 名專家中，男6 名（28.6%），女15 名（71.4%）；年齡31～55 歲，平均（42.4±6.1）歲；工作年限10～36年，平均（22.4±8.0）年；高級(jí)職稱3 名（14.3%），正高級(jí)職稱11 名（52.4%），中級(jí)職稱7 名（33.3%）；其中7 名（33.3%）為碩士生導(dǎo)師。

2.2 專家函詢結(jié)果

本研究2 輪專家咨詢的問(wèn)卷回收率分別為21份（100.0%）和16 份（76.2%）。2 輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)均為0.91，說(shuō)明專家組權(quán)威程度較高；Kendell W為0.135～0.284，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。第1輪咨詢各條目重要性賦值均數(shù)為3.05～4.86 分，滿分率為0.14～0.86，變異系數(shù)為0.04～0.46?！豆沧R(shí)》編寫小組結(jié)合專家意見(jiàn)刪除2個(gè)主題、9個(gè)條目，修改11個(gè)條目，對(duì)2個(gè)主題、8個(gè)條目進(jìn)行合并。第2輪咨詢各條目重要性賦值均數(shù)為4.19～4.94，滿分率為0.50～0.94，變異系數(shù)為0.05～0.23，經(jīng)小組商議，未對(duì)條目進(jìn)行刪減，僅對(duì)部分條目的表述進(jìn)行修改。

3 《共識(shí)》內(nèi)容

3.1 呼吸機(jī)霧化吸入治療前的準(zhǔn)備

專家共識(shí)1： 機(jī)械通氣患者在進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)，無(wú)禁忌癥患者建議采用坐位或半坐臥位（床頭抬高30～50°）（強(qiáng)推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：機(jī)械通氣患者在進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)宜采用坐位或半坐臥位，國(guó)內(nèi)外研究與專家共識(shí)均對(duì)該體位進(jìn)行推薦［2，12］。當(dāng)處于坐位或半坐臥位時(shí)，患者膈肌下移，胸腔擴(kuò)大，可增加支氣管氣體交換量，提高霧化治療效果［2］。國(guó)內(nèi)1 項(xiàng)專家共識(shí)［12］指出，對(duì)于機(jī)械通氣患者，在進(jìn)行霧化治療時(shí)采用健側(cè)臥位并抬高床頭至30～50°，有利于霧化藥物的沉積（證據(jù)級(jí)別：Level 5b）。此外，1 項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)［13］提示，床頭抬高45°能降低機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率（證據(jù)級(jí)別：Level 1a）。

專家共識(shí)2：進(jìn)行呼吸機(jī)霧化吸入治療前，應(yīng)清理呼吸機(jī)管路中的冷凝水，避免管路的彎曲或扭結(jié)（強(qiáng)推薦）。

專家共識(shí)3：呼吸機(jī)霧化吸入治療前應(yīng)充分吸痰（強(qiáng)推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：呼吸機(jī)回路或氣管導(dǎo)管中的任何阻塞，無(wú)論是由于冷凝水的積聚、管路彎曲或扭結(jié)，都可能導(dǎo)致管路變窄處氣溶膠的撞擊；氣道出口的角度也會(huì)影響氣溶膠的流動(dòng)特性并增加撞擊的可能性，從而造成氣溶膠的浪費(fèi)，影響霧化效率［14］（證據(jù)級(jí)別：Level 4b）。由此可見(jiàn)，在進(jìn)行呼吸機(jī)霧化吸入治療之前，整理呼吸機(jī)管路及清理冷凝水具有重要作用。此外，患者氣道分泌物潴留會(huì)增加氣道阻力，導(dǎo)致氣溶膠在氣道內(nèi)分布不均，藥物沉積率降低，從而影響霧化治療效果［15］（證據(jù)級(jí)別：Level 5b）。因此，進(jìn)行霧化吸入治療前，應(yīng)先將阻塞人工氣道的痰液充分吸出。

專家共識(shí)4：呼吸機(jī)霧化吸入治療時(shí)無(wú)需取下密閉式吸痰裝置（強(qiáng)推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：為減少斷開(kāi)呼吸機(jī)回路，避免霧化氣溶膠逃逸污染環(huán)境，2020年的1 項(xiàng)專家共識(shí)推薦機(jī)械通氣患者霧化吸入治療時(shí)使用密閉式吸痰裝置［16］（證據(jù)級(jí)別：Level 5b）。1 篇源于Up To Date 的臨床決策［17］提示，使用封閉式吸痰裝置能減少醫(yī)護(hù)人員暴露于受污染的冷凝水和氣道分泌物的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別：Level 2c）。國(guó)內(nèi)學(xué)者黃慧敏等［18］的1 項(xiàng)Meta分析指出，與開(kāi)放式吸痰裝置相比，密閉式吸痰裝置能預(yù)防VAP 的發(fā)生，且能縮短ICU 住院天數(shù)、降低呼吸道微生物定植率（證據(jù)級(jí)別：Level 1a）。AFHAMI等［19］則從VAP 發(fā)生率、經(jīng)濟(jì)成本、環(huán)境污染第方面考慮，認(rèn)為密閉式吸痰裝置應(yīng)替代開(kāi)放式吸痰（證據(jù)級(jí)別：Level 2c）。WILLIAMS 等［20］研究表明，不同型號(hào)密閉式吸痰裝置對(duì)霧化吸入療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，呼吸機(jī)霧化吸入治療時(shí)無(wú)需取下密閉式吸痰裝置。

3.2 病情允許無(wú)創(chuàng)通氣霧化吸入治療時(shí)可斷開(kāi)呼吸機(jī)

專家共識(shí)5：無(wú)創(chuàng)通氣治療期間，患者病情允許可停用無(wú)創(chuàng)通氣，建議在無(wú)創(chuàng)通氣間歇期進(jìn)行霧化吸入治療（強(qiáng)推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：無(wú)創(chuàng)通氣治療期間進(jìn)行霧化吸入治療的兩種選擇，即無(wú)創(chuàng)通氣治療間歇期進(jìn)行霧化吸入治療，或是繼續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣治療同時(shí)給予霧化吸入治療。GALINDO-FILHO 等［21］的RCT 結(jié)果顯示，兩種霧化吸入治療方案在氣溶膠肺沉積和肺清除率方面沒(méi)有顯著差異（證據(jù)級(jí)別：Level 1c）。DHAND［22］認(rèn)為，無(wú)創(chuàng)通氣治療期間產(chǎn)生的高流速湍流可能會(huì)對(duì)霧化藥物顆粒在肺內(nèi)的沉積產(chǎn)生不利影響。國(guó)內(nèi)指南［5］則提示，無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)漏氣可能降低霧化時(shí)氣溶膠吸入的效率（證據(jù)級(jí)別：Level 5b）。因此，建議患者病情允許時(shí)中斷無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行霧化吸入治療。

3.3 呼吸機(jī)霧化吸入治療用藥

專家共識(shí)6：呼吸機(jī)霧化吸入治療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩(wěn)定性，應(yīng)盡量避免不同霧化藥液的混合使用（弱推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：目前，各種霧化吸入藥物，包括支氣管擴(kuò)張劑、皮質(zhì)類固醇、抗生素、前列腺素、表面活性劑、化痰劑、生物制劑、基因和其他雜項(xiàng)制劑在機(jī)械通氣患者中應(yīng)用［23］。支氣管擴(kuò)張劑是ICU 中最常應(yīng)用的藥物之一。不同霧化藥液配伍前，需要確認(rèn)其物理和化學(xué)相容性［12］。KAMIN 等［24］認(rèn)為，大多數(shù)霧化懸浮液是可混合的，但阿法鏈道酶除外，因其活性易受賦形劑的影響，如當(dāng)沙丁胺醇和/或異丙托溴銨與色鉬酸銨或大腸菌酸酯混合時(shí)，相同的賦形劑引起配伍反應(yīng)。AKAPO 等［25］研究也證實(shí)，沙丁胺醇與其他藥物共同霧化時(shí)可能會(huì)不可預(yù)測(cè)地影響霧化器釋放氣溶膠的效率和氣溶膠的性質(zhì)。MELANI［26］研究發(fā)現(xiàn)，霧化吸入布地奈德或二丙酸倍氯米松單獨(dú)霧化使用時(shí)霧化效果更佳；不同霧化藥物混合使用可能因氣溶膠大小分布的改變影響氣溶膠在肺部的沉積（證據(jù)級(jí)別：Level 2c）。目前，對(duì)霧化藥物混合使用的物理化學(xué)兼容性，特別是對(duì)霧化效果影響的研究較少［27］，且證據(jù)級(jí)別較低。專家組認(rèn)為，由于藥物配伍反應(yīng)不可預(yù)測(cè)［2］，在臨床應(yīng)用中應(yīng)避免霧化藥物的混合使用。

專家共識(shí)7：若使用噴射霧化器進(jìn)行呼吸機(jī)霧化吸入治療，建議將藥液稀釋至4～6mL（強(qiáng)推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：霧化藥液填充量影響霧化器的性能。各種霧化器藥液殘留量從0.1 mL 到2.4 mL 不等，殘留量越大，霧化的效率越低［2］。一般情況下，超聲霧化器和振動(dòng)篩孔霧化器相比噴射霧化器具有更小的藥液殘留量［28-29］。為確定藥液填充量對(duì)單肢無(wú)創(chuàng)通氣患者氣溶膠輸送的影響，SAEED 等［30］于2017年進(jìn)行了1 項(xiàng)體外試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)給予噴射霧化器4mL 的藥液填充量比1mL、2mL 時(shí)的霧化效率更高，且藥液殘留量更?。ㄗC據(jù)級(jí)別：Level 2c）；次年，SAEED 等［31］又進(jìn)行了1 項(xiàng)臨床試驗(yàn)，提示增加噴射霧化器的藥液填充量可增加霧化效率；而篩孔霧化器受藥液填充量影響較?。ㄗC據(jù)級(jí)別：Level 2c）。由于噴射霧化器的高殘留量，其稀釋度越大釋放的霧化藥物劑量越大［30］。專家組認(rèn)為，對(duì)于噴射霧化器，如果霧化器不是專門設(shè)計(jì)用于較小的填充量，建議將藥液稀釋至4～6mL，并通過(guò)稀釋藥物增加治療時(shí)間，從而使機(jī)械通氣過(guò)程中傳遞更大比例的霧化藥液。

3.4 霧化裝置的選擇

3.4.1 小容量霧化器 專家共識(shí)8： 機(jī)械通氣患者使用小容量霧化器進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)，建議使用振動(dòng)篩孔霧化器（強(qiáng)推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：常見(jiàn)的小容量霧化器包括噴射霧化器、振動(dòng)篩孔霧化器以及超聲霧化器。相比較而言，噴射霧化器最便宜，但超聲霧化器和振動(dòng)篩孔霧化器的霧化效率更高［32］。振動(dòng)篩孔霧化器藥物損失量最小，且能避免使用超聲霧化器時(shí)蛋白質(zhì)變性的風(fēng)險(xiǎn)［28］。ARI 等［33］的體外研究結(jié)果顯示，在相同呼吸機(jī)通氣模式下，噴射霧化器的肺部沉積率均小于振動(dòng)篩孔霧化器（證據(jù)級(jí)別：Level 2c）。AVDEEV 等［34］的1 項(xiàng)RCT 表明，與噴射霧化器相比，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合振動(dòng)篩孔霧化器霧化的治療效果更佳（證據(jù)級(jí)別：Level 1c）。此外，因振動(dòng)篩孔霧化器的霧化杯位于呼吸機(jī)管路的上方，避免了被管路中冷凝水污染的風(fēng)險(xiǎn)； 可隨時(shí)通過(guò)霧化杯開(kāi)口添加霧化藥液，不需要斷開(kāi)呼吸機(jī)回路［35］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組［16］建議，機(jī)械通氣霧化吸入治療患者使用振動(dòng)篩孔霧化器（證據(jù)級(jí)別：Level 5b）。

3.4.2 加壓定量吸入器（pressurized metered-dose inhaler，pMDI） 專家共識(shí)9： 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣若使用pMDI 進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)，建議與儲(chǔ)霧器搭配使用（強(qiáng)推薦）。

專家共識(shí)10：有創(chuàng)機(jī)械通氣患者使用pMDI 進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)，建議選擇腔體式儲(chǔ)霧器（弱推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：1 篇來(lái)自Up To Date 的臨床決策［36］推薦機(jī)械通氣患者使用pMDI 時(shí)搭配儲(chǔ)霧器使用，將儲(chǔ)霧器直接連接至呼吸機(jī)管路，從而遞送霧化藥物（證據(jù)級(jí)別：Level 5c）。HASSAN 等［37］認(rèn)為，當(dāng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合pMDI 和儲(chǔ)霧器進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)，空氣動(dòng)力學(xué)粒徑較大的顆粒留在儲(chǔ)霧器內(nèi)而小顆粒離開(kāi)，很大比例的釋放劑量可沉積于儲(chǔ)霧器。儲(chǔ)霧器的應(yīng)用不僅避免霧化藥液的大量浪費(fèi)，還可減少排出氣溶膠對(duì)上呼吸道的撞擊，從而減少潛在副作用［38］。RAU 等［39］對(duì)pMDI 儲(chǔ)霧器類型進(jìn)行的體外研究顯示，使用腔體式儲(chǔ)霧器能明顯增加支氣管擴(kuò)張劑的釋放和輸送效率（證據(jù)級(jí)別：Level 2c）。相較于彎頭儲(chǔ)霧器和單向直列式儲(chǔ)霧器，pMDI 與腔體式儲(chǔ)物器連接可產(chǎn)生4～6 倍的氣溶膠藥物［40］。因此，建議選擇pMDI 與腔體式儲(chǔ)霧器連接，進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣霧化吸入治療。

專家共識(shí)11：機(jī)械通氣使用pMDI 進(jìn)行霧化吸入治療，每次使用前振搖pMDI；首次使用或至少2w未使用時(shí)，應(yīng)在霧化吸入治療前預(yù)噴pMDI；在呼吸機(jī)送氣初同步按壓pMDI，每次按壓間隔15s（強(qiáng)推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：臨床決策［36］明確了pMDI 的使用方法，強(qiáng)調(diào)每次驅(qū)動(dòng)前振搖pMDI 以確保每次劑量一致；pMDI 首次使用前或至少2w 未使用時(shí)應(yīng)預(yù)噴（噴出4 劑，取決于具體裝置）；兩次驅(qū)動(dòng)pMDI 的間隔時(shí)間應(yīng)為15～30s（證據(jù)級(jí)別：Level 5c）。DUGERNIER等［41］指出，如果使用放置一晚的氣霧劑前未搖動(dòng)pMDI，霧化藥液的總排放量和可吸入劑量可分別減少25%和35%（證據(jù)級(jí)別：Level 1c）；在適當(dāng)搖動(dòng)pMDI 后，可以在不減少排放劑量的情況下，對(duì)pMDI進(jìn)行最多8 次的按壓，每次間隔時(shí)間為15s 時(shí)的按壓釋放劑量最佳［6］（證據(jù)級(jí)別：Level 5b）。KE 等［42］提出，機(jī)械通氣聯(lián)合霧化吸入治療的藥物輸送效率受pMDI 的驅(qū)動(dòng)時(shí)間影響，在吸氣初同步驅(qū)動(dòng)pMDI 是機(jī)械通氣聯(lián)合pMDI 傳遞霧化藥液的最佳時(shí)機(jī)（證據(jù)級(jí)別：Level 2c）。NAUGHTON 等［43］的體外研究顯示，吸氣同步驅(qū)動(dòng)pMDI 比呼氣階段時(shí)驅(qū)動(dòng)的霧化藥液輸送量增加1.5～2.5 倍。因此，建議在呼吸機(jī)送氣初同步按壓pMDI。

3.5 霧化裝置的放置位置

專家共識(shí)12：無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣霧化吸入治療時(shí)，將霧化器置于面罩與呼氣閥之間且遠(yuǎn)離呼氣閥（強(qiáng)推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)霧化吸入治療時(shí)，霧化效率受霧化器與呼氣閥位置的影響。常用的呼氣閥包括側(cè)孔閥、平臺(tái)閥和靜音閥。體外研究［44-45］證實(shí)，當(dāng)霧化器置于面罩和呼氣閥之間時(shí)，在吸氣和呼氣時(shí)可減少在呼氣閥處的劑量浪費(fèi)，氣溶膠輸送效果最佳（證據(jù)級(jí)別：Level 2c）。PENG 等［45］指出，霧化器距離呼氣閥越近，氣溶膠輸送效率越低，霧化器的放置位置對(duì)呼吸機(jī)的性能無(wú)顯著影響（證據(jù)級(jí)別：Level 2c）。因此，建議將霧化器置于面罩與呼氣閥之間且遠(yuǎn)離呼氣閥。

專家共識(shí)13：若呼吸機(jī)設(shè)置偏置氣流，建議將小容量霧化器放置于加熱濕化器進(jìn)氣口處；未設(shè)置偏置氣流時(shí)，建議放置于吸氣肢距離Y 形管15cm處（強(qiáng)推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：2019年的1 項(xiàng)體外研究［46］提示，當(dāng)將振動(dòng)篩孔霧化器放置于吸氣肢與Y 型管之間時(shí)霧化效率更高（證據(jù)級(jí)別：Level 2c）。ARI 等［47］的研究表明，在成人機(jī)械通氣患者中，將噴射霧化器放置于吸氣肢距離Y 型管15cm 處，可最大限度減少氣管導(dǎo)管內(nèi)的藥物損失（證據(jù)級(jí)別：Level 2c）。在使用有偏置氣流的呼吸機(jī)進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)，超聲霧化器和振動(dòng)篩孔霧化器放置于加熱濕化器進(jìn)氣口時(shí)，藥物沉積率最高；當(dāng)呼吸機(jī)未設(shè)置偏置氣流時(shí)，將超聲霧化器和振動(dòng)篩孔霧化器放置于吸氣肢距離Y型管15cm 處時(shí)，氣溶膠輸送效率最高［46，48］（證據(jù)級(jí)別：Level 2c）。

專家共識(shí)14：有創(chuàng)機(jī)械通氣霧化吸入治療使用pMDI 及腔體式儲(chǔ)霧器時(shí)，建議將其放置于吸氣肢管路Y 型管處（強(qiáng)推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：ARI 等［47］使用加熱濕化的成人機(jī)械通氣體外模型，將pMDI 連接腔體式儲(chǔ)霧器，量化沙丁胺醇釋放至氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端的藥物劑量。試驗(yàn)中，將pMDI 及儲(chǔ)霧器分別置于3 處：氣管導(dǎo)管與Y 形管之間、吸氣肢管路Y 型管處以及加熱濕化器送氣口前15cm 處，結(jié)果顯示，pMDI 及腔體式儲(chǔ)霧器放置于吸氣肢管路Y 形管處時(shí)，釋放至氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端的藥物劑量最大［47］（證據(jù)級(jí)別：Level 2c）。因此，有創(chuàng)機(jī)械通氣霧化吸入治療時(shí)，建議將pMDI 及腔體式儲(chǔ)霧器置于吸氣肢管路Y 型管處。

3.6 噴射霧化器驅(qū)動(dòng)氣源的選擇

專家共識(shí)15：若呼吸機(jī)需要外接氣源驅(qū)動(dòng)噴射霧化器時(shí)，建議使用壓縮氧氣進(jìn)行霧化時(shí)適當(dāng)下調(diào)吸氧濃度或使用壓縮空氣進(jìn)行霧化（弱推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：使用具備霧化功能的呼吸機(jī)時(shí)，噴射霧化器在呼吸機(jī)送氣階段同步產(chǎn)生氣溶膠，呼吸機(jī)補(bǔ)償流向霧化器的氣流流量，以保持恒定的潮氣量［6］； 若呼吸機(jī)需要外接氣源驅(qū)動(dòng)噴射霧化器時(shí)，使用壓縮氧氣會(huì)導(dǎo)致患者吸入高濃度氧以致出現(xiàn)呼吸抑制［6］（證據(jù)級(jí)別：Level 5b）。因此，建議盡量使用壓縮空氣進(jìn)行霧化，若使用壓縮氧氣進(jìn)行霧化時(shí)則應(yīng)適當(dāng)下調(diào)吸氧濃度。

3.7 呼吸機(jī)設(shè)置

專家共識(shí)16：使用外接氣源驅(qū)動(dòng)噴射霧化器時(shí)，建議適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)報(bào)警范圍和患者觸發(fā)靈敏度設(shè)置，霧化吸入治療結(jié)束后恢復(fù)原設(shè)置（強(qiáng)推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：呼吸機(jī)霧化吸入治療時(shí)最佳模式、參數(shù)的設(shè)置必須與患者的病情折衷考量。如高吸呼比能增加氣溶膠的輸送，但在通氣功能受限的患者中會(huì)加重患者肺泡過(guò)度膨?。?9］。較高潮氣量有利于氣溶膠的輸送，但可能造成肺傷害，特別是急性呼吸窘迫綜合征患者［6］。使用外接氣源驅(qū)動(dòng)噴射霧化器時(shí)，回路中額外的氣流會(huì)影響呼吸機(jī)設(shè)定的流量和潮氣量。若呼吸機(jī)不能代償來(lái)自霧化器的額外氣流，則應(yīng)適當(dāng)調(diào)整報(bào)警設(shè)置；適當(dāng)調(diào)整患者觸發(fā)靈敏度設(shè)置，避免基礎(chǔ)氣流增加造成的患者觸發(fā)不良［2，6］（證據(jù)級(jí)別：Level 5b）。霧化吸入治療結(jié)束后，立即恢復(fù)呼吸機(jī)原設(shè)置。

值得注意：呼吸機(jī)的類型、通氣模式和參數(shù)會(huì)影響氣溶膠在肺中的沉積和吸入氣溶膠的效率。鑒于呼吸機(jī)模式和參數(shù)設(shè)置在臨床實(shí)踐中可能有無(wú)限變化，不存在普遍適用于機(jī)械通氣患者霧化吸入治療的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置。因此，霧化吸入治療必須針對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化設(shè)置，并優(yōu)化到適當(dāng)?shù)呐R床環(huán)境中。

3.8 溫濕化管理

專家共識(shí)17：霧化吸入治療可協(xié)同溫濕化治療，但不可替代溫濕化治療（強(qiáng)推薦）。

專家共識(shí)18：使用主動(dòng)溫濕化裝置的呼吸機(jī)回路進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)，不建議關(guān)閉溫濕化裝置（強(qiáng)推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：機(jī)械通氣時(shí)，由于上呼吸道被氣管導(dǎo)管替代，失去其對(duì)吸入氣體加溫、加濕的功能；在臨床實(shí)踐中溫濕化裝置被連接至呼吸機(jī)回路中，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕［17］。臨床上使用的溫濕化裝置包括加熱濕化器（heated humidifiers，HH）和人工鼻（heat moisture exchanger，HME）。對(duì)吸入氣體的加溫、加濕促進(jìn)正常的黏膜纖毛功能，可防止呼吸道黏膜的干燥以及減少因吸入干冷空氣所致的支氣管痙攣反應(yīng)［17］。體外研究［30］和臨床試驗(yàn)［31］均證實(shí)，對(duì)于振動(dòng)篩孔霧化器和噴射霧化器而言，加熱或加濕對(duì)氣溶膠的總吸入量無(wú)顯著影響（證據(jù)級(jí)別：Level2c）。1 項(xiàng)RCT［50］提示，是否關(guān)閉加溫濕化器對(duì)患者的霧化療效無(wú)影響，但關(guān)閉加溫濕化器可增加干冷空氣對(duì)患者呼吸道黏膜的潛在損傷（證據(jù)級(jí)別：Level 1c）。濕化器類型對(duì)傳遞效率無(wú)顯著影響［43］（證據(jù)級(jí)別：Level 2c）。因此，機(jī)械通氣患者在進(jìn)行霧化吸入治療過(guò)程無(wú)需為達(dá)到最佳氣溶膠傳遞效率而關(guān)閉加溫濕化器；不關(guān)閉溫濕化裝置可同時(shí)保證呼吸道黏膜纖毛功能和霧化吸入治療效果。

專家共識(shí)19：使用HME 進(jìn)行熱濕交換的呼吸機(jī)回路，進(jìn)行霧化吸入治療前需暫時(shí)移除HME，并在治療后及時(shí)重新連接HME（強(qiáng)推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：HME 在臨床上常被用作HH 的替代品。有研究［51］將pMDI 置于HME 和氣管導(dǎo)管之間進(jìn)行霧化吸入試驗(yàn)，雖然可提供足夠的藥物輸送量，但氣溶膠的回流可能沉積在人工鼻上，增加氣體流動(dòng)阻力，從而增加患者的呼吸做功。因此，ARI 等［52］指出，在進(jìn)行霧化治療前需移除HME，并在治療后及時(shí)重新連接（證據(jù)級(jí)別：Level 2c）。

3.9 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合霧化吸入治療時(shí)面罩的選擇

專家共識(shí)20：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合霧化吸入治療，當(dāng)使用噴射霧化器時(shí)建議選擇無(wú)漏氣孔的面罩（強(qiáng)推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：無(wú)創(chuàng)呼吸面罩分為自帶漏氣孔和無(wú)漏氣孔兩種面罩。研究表明［23］，當(dāng)面罩上沒(méi)有漏氣孔時(shí)，噴射霧化器釋放的霧化藥量是使用自帶漏氣孔面罩時(shí)的2～3 倍。SUTHERASAN 等［44］的體外研究證實(shí)，使用無(wú)漏氣孔面罩時(shí)氣溶膠輸送效率更高（證據(jù)級(jí)別：Level 2c）。兩種面罩對(duì)pMDI 的霧化效率無(wú)顯著影響［53］。

3.10 霧化裝置的維護(hù)

專家共識(shí)21：霧化器應(yīng)專人專用，噴射霧化器每次使用完畢需用無(wú)菌蒸餾水沖洗干凈，置于通風(fēng)處晾干保存；疑有污染時(shí)，消毒滅菌后方可使用（強(qiáng)推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：除非經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的清潔和消毒，霧化器可能成為細(xì)菌氣溶膠的來(lái)源，導(dǎo)致患者易患醫(yī)院獲得性肺炎。與噴射霧化器相比，振動(dòng)篩孔霧化器的霧化杯位于呼吸機(jī)管路上方，與呼吸機(jī)管路相對(duì)隔絕，因此降低了污染的可能性［35］。與小容量霧化器相比，pMDIs 更易于管理，需要更少的人員、時(shí)間，并提供可靠的劑量，而且不會(huì)造成細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)［6］（證據(jù)級(jí)別：Level 5b）。霧化器應(yīng)專人專用，噴射霧化器每次使用完畢用無(wú)菌蒸餾水沖洗干凈，置于通風(fēng)處晾干保存［12，15］（證據(jù)級(jí)別：Level 5b）。

專家共識(shí)22：呼吸機(jī)霧化吸入治療期間建議暫時(shí)取下外置流量傳感器，避免儀器損耗（強(qiáng)推薦）。

專家共識(shí)23：機(jī)械通氣患者使用霧化器進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)，應(yīng)在呼吸機(jī)呼氣端連接過(guò)濾器；定期檢查、更換過(guò)濾器（強(qiáng)推薦）。

共識(shí)說(shuō)明：霧化器產(chǎn)生的氣溶膠量大，治療時(shí)間長(zhǎng)，氣溶膠黏附在呼吸機(jī)一些精密部件（如流量傳感器等）容易造成損壞［54］。因此，霧化吸入治療時(shí)應(yīng)暫時(shí)取下外置流量傳感器，同時(shí)在呼吸機(jī)的呼氣端連接一個(gè)過(guò)濾器，避免呼出氣溶膠污染呼吸機(jī)［6］（證據(jù)級(jí)別：Level 5b）。同時(shí)，氣溶膠會(huì)造成呼氣過(guò)濾器的阻塞，且更容易發(fā)生在連續(xù)霧化吸入治療過(guò)程中［17］。因此，當(dāng)機(jī)械通氣患者出現(xiàn)任何不明原因的急性支氣管痙攣或產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP 時(shí)，應(yīng)檢查呼氣過(guò)濾器［28］，定期更換過(guò)濾器。臨床決策［17］則提示，每次霧化吸入治療后更換過(guò)濾器或在持續(xù)給予霧化吸入治療時(shí)每2～4h 更換1 次（證據(jù)級(jí)別：Level 5c）。

專家組成員（按姓氏拼音排序）：陳巧玲（福建省立醫(yī)院），陳芳（浙江醫(yī)院），程維（華中科技同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），高明榕（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），黃海燕（華中科技同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），胡恩華（華中科技同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），金歌（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李尊柱（北京協(xié)和醫(yī)院），李菠（華中科技同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），米潔（重慶大學(xué)第一附屬醫(yī)院），江榕（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），潘文彥（上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），邵小平（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院），唐晟（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院），王海播（河南省人民醫(yī)院），徐培峰（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），徐亮（武漢市武昌醫(yī)院），田永明（四川大學(xué)華西醫(yī)院），姚惠萍（浙江省人民醫(yī)院），尹煒（華中科技同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），朱艷萍（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）。