辛笛諾，楊素云

（1 山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西太原，030001；2 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，山西太原，030001）

甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是頭頸部及內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤［1］。2020年最新數(shù)據(jù)報(bào)告［2］，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌新發(fā)病例約58.6 萬(wàn)，占癌癥總發(fā)病人數(shù)的3%，居第9 位。我國(guó)癌癥中心最新發(fā)布的腫瘤登記年報(bào)顯示［3］，中國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率居惡性腫瘤第7 位。甲狀腺癌生存期長(zhǎng)、死亡率低，10年生存率可達(dá)98%，死亡專率僅為0.5/10 萬(wàn)［4］。目前，國(guó)際上公認(rèn)治療甲狀腺癌最理想的方案是“外科手術(shù)治療+放射性131I 治療+促甲狀腺激素抑制治療”［5］，這種經(jīng)典治療方案大大降低了甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。盡管甲狀腺癌患者預(yù)后明顯優(yōu)于其他惡性腫瘤患者，但疾病本身、手術(shù)創(chuàng)傷刺激及術(shù)后并發(fā)癥、放射性131I 治療引起的不良反應(yīng)、甲狀腺激素替代治療引起的激素水平異常等，使患者常常伴隨著不同程度的身體癥狀和心理困擾，嚴(yán)重影響其生理、心理、社會(huì)功能［6］。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和精準(zhǔn)醫(yī)療的快速發(fā)展，癌癥患者的結(jié)局評(píng)價(jià)已在治愈率、生存率等傳統(tǒng)客觀指標(biāo)的基礎(chǔ)上，延伸了對(duì)患者主觀體驗(yàn)和自我報(bào)告結(jié)局的探討?；颊咦晕覉?bào)告結(jié)局（patient-reported outcomes，PROs）是從患者角度獲取的與疾病診療相關(guān)的癥狀、心理感受、功能狀態(tài)以及患者滿意度和依從性等主觀資料［7］。目前，PROs 作為臨床結(jié)局評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容，與生化影像等客觀檢查結(jié)果相結(jié)合，得到越來(lái)越多醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的認(rèn)可和重視。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外甲狀腺癌PROs 評(píng)估工具的制定背景、特性、應(yīng)用現(xiàn)況、優(yōu)勢(shì)與不足等進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)護(hù)人員合理選用評(píng)估工具，并為我國(guó)甲狀腺癌患者相關(guān)測(cè)評(píng)工具的開(kāi)發(fā)和研究提供參考和借鑒。

1 PROs 定義及其概述

PROs 是一個(gè)廣泛化的術(shù)語(yǔ)，指患者對(duì)自身疾病、診療照護(hù)、衛(wèi)生政策服務(wù)等多個(gè)方面和維度產(chǎn)生的最主觀的、直接的感受和反饋，其不受醫(yī)護(hù)人員或照護(hù)者的干擾［8］。2006年，美國(guó)食品藥品安全管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）將PROs 界定為：“沒(méi)有經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員或其他任何人的解釋，直接來(lái)自患者的有關(guān)自身健康狀態(tài)的任何方面的信息”［9］，強(qiáng)調(diào)信息的來(lái)源必須是患者本人。PROs 信息的收集方式有口述病史、問(wèn)卷調(diào)查、質(zhì)性訪談、臨床討論等［10］。臨床上，PROs 一般以自評(píng)問(wèn)卷或量表的形式進(jìn)行評(píng)估，它能夠標(biāo)準(zhǔn)化患者提供的資料［11］。根據(jù)性質(zhì)可將PROs 評(píng)估工具分為普適性工具和特異性工具。普適性PROs 評(píng)估工具可用于多種疾病，推廣應(yīng)用廣泛，但是對(duì)于一些特定疾病的特異性結(jié)局指標(biāo)，其條目的敏感性和代表性比較差，無(wú)法滿足特定疾病患者的測(cè)評(píng)需求；特異性PROs 評(píng)估工具則是針對(duì)特定疾病進(jìn)行測(cè)評(píng)，可以準(zhǔn)確識(shí)別特定疾病的特異性問(wèn)題，對(duì)于患者的測(cè)評(píng)結(jié)果更加敏感、高效［12-13］。

2 甲狀腺癌PROs 評(píng)估工具

2.1 普適性評(píng)估工具

2.1.1 安德森癥狀評(píng)估量表（M.D Anderson symptom inventory，MDASI） MDASI 是由美國(guó)德克薩斯州大學(xué)安德森癌癥中心CLEELAND 等［14］在2000年研制，用于評(píng)估不同類型和治療方式的癌癥患者過(guò)去24h 的癥狀，量表由兩部分組成，第一部分評(píng)估癌癥患者常見(jiàn)的13 項(xiàng)核心癥狀的嚴(yán)重程度，包括疲勞、睡眠障礙、疼痛、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、呼吸短促、麻木感、健忘、口干、悲傷、苦惱；第二部分評(píng)估以上癥狀對(duì)一般活動(dòng)、情緒、工作、人際關(guān)系、行走和生活樂(lè)趣6個(gè)方面的困擾程度，采用0～10 分（無(wú)癥狀或無(wú)影響-極嚴(yán)重的癥狀或影響）的數(shù)字計(jì)分方式，評(píng)分越高代表患者的癥狀越嚴(yán)重或者癥狀對(duì)生活的困擾程度越嚴(yán)重，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.82～0.85。已被翻譯成伊朗、法國(guó)、希臘、韓國(guó)等多種語(yǔ)言版本并進(jìn)行了本土化應(yīng)用。WANG 等［15］于2004年對(duì)該量表進(jìn)行了漢化，測(cè)得中文版安德森癥狀評(píng)估量表（Chinese version of the M. D. anderson symptominventory，MDASI-C）的Cronbach’s α 系數(shù)為0.82～0.94，表明MDASI-C 是一種有效、可靠和簡(jiǎn)潔的工具，可用于測(cè)量中國(guó)癌癥患者的癥狀嚴(yán)重程度和對(duì)功能的干擾程度。于曉敏等［16］采用MDASI-C 調(diào)查甲狀腺癌患者術(shù)后癥狀的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，甲狀腺癌患者術(shù)后癥狀發(fā)生率高的前三位為疼痛、睡眠不安和咳嗽，嚴(yán)重程度較高的前三位癥狀為睡眠不安、咽痛和咳嗽。然而，由于MDASI 沒(méi)有涵蓋甲狀腺癌患者疾病治療中的核心癥狀，對(duì)甲狀腺癌患者癥狀評(píng)估的針對(duì)性不強(qiáng)，應(yīng)用不廣泛。

2.1.2 埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表（Edmonton symptom assessment system，ESAS） ESAS 是由加拿大學(xué)者BRUERA 等［17］于1991年編制，用于評(píng)估姑息治療的晚期癌癥患者過(guò)去24h 癥狀發(fā)生情況，采集了9個(gè)常見(jiàn)癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，包括6個(gè)機(jī)體癥狀（疼痛、疲倦、惡心、嗜睡、食欲和呼吸困難）和3 種心理癥狀（抑郁、焦慮和幸福感），條目采用視覺(jué)模擬評(píng)分法，范圍為0（沒(méi)有癥狀）到10（癥狀最嚴(yán)重），評(píng)分越高代表癥狀越嚴(yán)重，量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.79。已被翻譯成韓語(yǔ)、日語(yǔ)、西班牙語(yǔ)、巴西語(yǔ)等多種語(yǔ)言版本，并廣泛應(yīng)用于多個(gè)國(guó)家。2016年，冰島學(xué)者GRETARSDOTTIR 等［18］對(duì)量表中的部分癥狀添加了簡(jiǎn)要解釋，形成修訂版ESAS-r，保留了9 大核心癥狀，并添加定義疲倦（缺乏活力）、嗜睡（感到困倦）、抑郁（感到悲傷）、焦慮（感覺(jué)緊張）、幸福感（你的整體感覺(jué)如何），“食欲” 更改為“缺乏食欲”。SAWKA 等［19］在使用ESAS-r 對(duì)甲狀腺癌癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行分類時(shí)，疲倦、幸福感缺失和焦慮在中度和重度癥狀中最常見(jiàn)。2015年，DONG 等［20］選擇了210例消化內(nèi)科患者對(duì)其進(jìn)行漢化及信度、效度檢驗(yàn)，形成中文版埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表（Chinese version of the edmonton symptom assessment system，C-ESAS），增加了對(duì)“皮膚瘙癢”癥狀的評(píng)估，測(cè)得Cronbach’α 系數(shù)為0.72，各項(xiàng)目之間的相關(guān)系數(shù)為0.72～0.92，并且C-ESAS 的評(píng)分與之相對(duì)應(yīng)的MDASI-C 量表評(píng)分的Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.70～0.96，完成時(shí)間為2～7min，表明具有良好的信度、效度及可行性，是測(cè)量中國(guó)癌癥患者多維癥狀的良好工具。楊昱［21］使用C-ESAS 評(píng)估跨學(xué)科護(hù)理模式對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者身體狀況的影響，結(jié)果提示患者的癥狀如疲勞、焦慮、抑郁、疼痛、嗜睡、氣短均有所緩解。ESAS 簡(jiǎn)潔易懂，沒(méi)有填表負(fù)擔(dān)，患者容易理解和配合，應(yīng)用比較廣泛。但其評(píng)估癥狀較單一，無(wú)法全面評(píng)估患者的整體癥狀，并且主要針對(duì)處于姑息治療的癌癥晚期患者，而甲狀腺癌患者預(yù)后普遍良好，多接受治愈性治療，因此對(duì)于甲狀腺癌患者的適用性和有效性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.1.3 記憶癥狀評(píng)估量表（memorial symptom assessment scale，MSAS） MSAS 是由紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心在1994年制定［22］，主要用于評(píng)估惡性腫瘤患者過(guò)去1w 內(nèi)32個(gè)癥狀的發(fā)生情況、嚴(yán)重程度和困擾程度，量表包含24個(gè)軀體癥狀和8個(gè)心理癥狀。其中軀體癥狀的項(xiàng)目評(píng)定從癥狀是否發(fā)生（“是”或“否”）、頻繁程度（Likert 4 級(jí)評(píng)分，從“無(wú)”到“一直持續(xù)”）、嚴(yán)重程度（Likert 4 級(jí)評(píng)分，從“輕度”到“非常嚴(yán)重”）、困擾程度（Likert 4 級(jí)評(píng)分，從“無(wú)困擾”到“非常困擾”）評(píng)估患者癥狀的發(fā)生狀況和特點(diǎn)，心理癥狀只評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度和困擾程度。評(píng)定得分越高表示癥狀給患者身心帶來(lái)的影響越嚴(yán)重，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.58～0.88，重測(cè)信度為0.40～0.84，在臨床上可用于對(duì)癌癥患者的癥狀評(píng)估。目前，有瑞典、巴西、土耳其等10 余種語(yǔ)言版本。2009年，香港學(xué)者CHENG 等［23］對(duì)MSAS 進(jìn)行翻譯漢化及信效度考評(píng)，中文版MSAS（MSAS-Ch）的Cronbach’s α系數(shù)為0.79～0.87，內(nèi)容效度為0.94，分量表和總分的組內(nèi)相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果在0.68～0.79 之間，驗(yàn)證性因子分析顯示與原量表具有較高的擬合性能，量表結(jié)構(gòu)、內(nèi)容及內(nèi)部一致性均較好，在惡性腫瘤臨床護(hù)理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。楊嬋娟等［24］使用MSAS-Ch 評(píng)估希望療法對(duì)放射性131I 治療的甲狀腺癌患者的癥狀困擾，結(jié)果表明希望療法有效改善了放射性131I治療甲狀腺癌患者的生理、心理癥狀困擾。該量表評(píng)估癥狀較全面，但題量多、計(jì)分方式復(fù)雜，容易給患者造成填表負(fù)擔(dān)，且尚未在接受根治治療的癌癥患者樣本中得到驗(yàn)證，因此針對(duì)甲狀腺癌患者的適用性還需進(jìn)一步考究。

2.1.4 患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)（patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS）基于以往研究工具的多樣性容易造成研究結(jié)果的較大差異，2004年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）牽頭創(chuàng)建了PROMIS，是用于普通人群和多種慢性疾病患者人群自我報(bào)告的癥狀和生活質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)評(píng)工具系統(tǒng)［25］。PROMIS 采用WHO 的健康框架為概念框架，使用定性和量性結(jié)合的方法，基于經(jīng)典測(cè)量理論（classical test theory，CTT）和項(xiàng)目反應(yīng)理論（item response theory，IRT）進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈_(kāi)發(fā)和測(cè)量學(xué)檢驗(yàn)，涵蓋生理、心理、社會(huì)領(lǐng)域，包括7個(gè)方面的健康狀況：抑郁、焦慮、疼痛干擾、睡眠障礙、疲勞、身體功能、社會(huì)功能。根據(jù)每個(gè)PROMIS 領(lǐng)域的條目數(shù)目，PROMIS 簡(jiǎn)表可分為PROMIS-29、PROMIS-43、PROMIS-57 三種類型。其中PROMIS-29 最常用，7個(gè)領(lǐng)域各為4個(gè)條目，各領(lǐng)域的分值為4～20 分，僅疼痛干擾條目采用0～10分的數(shù)字評(píng)分法，其余領(lǐng)域均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行計(jì)分，所得分值均需轉(zhuǎn)換為平均值為50、標(biāo)準(zhǔn)差為10 的T 分布下的標(biāo)準(zhǔn)分。其中抑郁、焦慮、疲勞、疼痛干擾和睡眠障礙領(lǐng)域的得分越高表明健康狀況越差，身體功能和社會(huì)功能領(lǐng)域的得分越高表明健康狀況越好［26］。PROMIS 每個(gè)領(lǐng)域都有動(dòng)態(tài)化的計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測(cè)試（computerized adaptive testing，CAT）形式，CAT 對(duì)每名測(cè)試者只匹配與其能力水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目，在節(jié)省測(cè)試時(shí)間的同時(shí)又提高了測(cè)試的精準(zhǔn)度［27］。GOSWAMI 等［28］使用PROMIS-29 將甲狀腺癌患者的生活質(zhì)量與美國(guó)一般人群及其他類型癌癥人群相比，結(jié)果顯示與國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)相比，甲狀腺癌患者在所有領(lǐng)域報(bào)告的生活質(zhì)量明顯降低；與其他幾種癌癥的幸存者相比，甲狀腺癌患者在焦慮、抑郁、疲勞、睡眠障礙和社會(huì)功能方面的生活質(zhì)量更差，但他們的生理功能更強(qiáng)，疼痛更少。CHOW 等［29］使用PROMIS-29 研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌術(shù)后有低鈣血癥、發(fā)音困難或吞咽困難癥狀及放射性131I 治療后有口干癥狀的患者在多個(gè)領(lǐng)域的健康狀況更差。PROMIS 具有穩(wěn)定性、可靠性、便捷性，目前已有多個(gè)國(guó)家對(duì)PROMIS 進(jìn)行了翻譯和文化調(diào)適，并在不同疾病患者中證實(shí)了良好的信度、效度，但在國(guó)內(nèi)使用還比較少見(jiàn)，且暫未有研究驗(yàn)證該系統(tǒng)在甲狀腺癌患者中的測(cè)量學(xué)特性。建議醫(yī)護(hù)人員將PROMIS與疾病特異性量表結(jié)合起來(lái)使用，共同監(jiān)測(cè)特定疾病患者癥狀特征和功能狀態(tài)的變化。

2.2 特異性評(píng)估工具

2.2.1 安德森癥狀評(píng)估量表-甲狀腺癌模塊（M.D Anderson symptom inventory-thyroid cancer module，MDASI-THY） 由于不同類型的癌癥存在其特有的癥狀，因此2009年GNING 等［30］通過(guò)焦點(diǎn)小組對(duì)甲狀腺癌患者、臨床醫(yī)生和研究人員進(jìn)行訪談，在MDASI 的基礎(chǔ)上又增加了6個(gè)甲狀腺癌患者常見(jiàn)的特異性癥狀條目，形成MDASI-THY，包括13個(gè)核心癥狀條目，6個(gè)癥狀干擾條目，6個(gè)甲狀腺癌常見(jiàn)的癥狀條目（聲音嘶啞、感覺(jué)發(fā)熱、感覺(jué)寒冷、心跳加速、吞咽困難和腹瀉），計(jì)分方法同MDASI。測(cè)得甲狀腺癌特異性癥狀分量表、核心癥狀分量表和癥狀干擾分量表的Cronbach’s α 系數(shù)為分別為0.76、0.85 和0.92，各分量表之間存在顯著的相關(guān)性，Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.70～0.90。ALHASHEMI等［31］使用MDASI-THY 研究發(fā)現(xiàn)，影響甲狀腺癌患者生活質(zhì)量的最嚴(yán)重癥狀包括疲勞、困倦和睡眠障礙，這些癥狀負(fù)面影響了患者情緒、工作和生活樂(lè)趣。該量表可以捕獲并量化甲狀腺癌患者的癥狀及癥狀干擾的程度。然而，MDASI-THY 的初步驗(yàn)證僅選取了60 例內(nèi)分泌科門診就診的甲狀腺癌患者，樣本量少且代表性差，故該量表未得到較大的推廣和應(yīng)用，也未引入國(guó)內(nèi)進(jìn)行漢化研究。此外，MDASI-THY 特異性條目較少，沒(méi)有涵蓋手術(shù)治療、131I 放射性治療等不同階段甲狀腺癌患者經(jīng)歷的癥狀，因此還需要進(jìn)行大樣本、多中心、多階段的驗(yàn)證來(lái)進(jìn)一步評(píng)估其心理測(cè)量學(xué)特性和敏感性。

2．2．2 希望之城甲狀腺癌生活質(zhì)量量表（quality-oflife thyroid scale，QOL-THY） 由于甲狀腺癌幸存者需定期進(jìn)行全身放射性碘掃描檢查及血清甲狀腺球蛋白測(cè)定來(lái)監(jiān)測(cè)疾病的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，而這些方法需停服4～6w 甲狀腺激素以刺激內(nèi)源性促甲狀腺激素水平升高，患者處于甲狀腺功能減退狀態(tài)，會(huì)對(duì)心理社會(huì)功能造成影響。為了評(píng)估放射性碘掃描前停用甲狀腺激素的甲狀腺癌患者的生活質(zhì)量，DOW 等［32］于1997年開(kāi)發(fā)了QOL-THY，該量表模仿了希望之城國(guó)家醫(yī)療中心研究人員開(kāi)發(fā)的生活質(zhì)量版本，研究人員花費(fèi)1年的時(shí)間對(duì)6 名甲狀腺癌患者進(jìn)行了深入的定性訪談，確定了患者本人描述的影響生活質(zhì)量的共同領(lǐng)域，包括與甲狀腺激素戒斷有關(guān)的癥狀、生育問(wèn)題、治療痛苦、對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的恐懼以及積極的個(gè)人變化等，最終確定41 項(xiàng)疾病特異性評(píng)定項(xiàng)目，分為生理（8 項(xiàng)）、心理（18 項(xiàng)）、社會(huì)（8 項(xiàng)）和精神健康（7 項(xiàng)）四個(gè)領(lǐng)域。該量表采用0～10 分的計(jì)分方式，“0 分”代表可能的最差結(jié)果，“10 分”代表可能的最好結(jié)果，分?jǐn)?shù)越高，代表可能的生活質(zhì)量越好。分量表的Cronbach’s α 系數(shù)范圍為0．74～0．94，并且與癌癥治療功能評(píng)估表（functional assessment of cancer therapy-general，F(xiàn)ACT-G）之間的相關(guān)系數(shù)為0．78，表明該量表具有較好的信效度和可接受性。RUBIC 等［33］使用QOL-THY 研究發(fā)現(xiàn)，影響甲狀腺激素戒斷后分化型甲狀腺癌患者生活質(zhì)量的主要因素有疲勞、冷熱不耐受、睡眠改變、體重增加以及初診斷引起的心理困擾。該量表對(duì)激素戒斷期的甲狀腺癌患者生活質(zhì)量評(píng)估維度較全面，特異性高，但目前尚未見(jiàn)中文版跨文化調(diào)適的相關(guān)研究。我國(guó)研究者可考慮將該量表進(jìn)行科學(xué)合理的漢化及驗(yàn)證，為放射性碘掃描前或131I 治療前停用甲狀腺激素的甲狀腺癌患者的生活質(zhì)量測(cè)評(píng)提供依據(jù)。

2．2．3 甲狀腺癌特異性生命質(zhì)量量表（thyroid cancer-specific quality of life，THYCA-QoL） 由于當(dāng)時(shí)缺乏有效的、特異的工具來(lái)評(píng)估甲狀腺癌幸存者的健康相關(guān)生活質(zhì)量，荷蘭蒂爾堡大學(xué)HUSSON 等［34］于2013年根據(jù)歐洲癌癥研究與治療組織（European organization for research and treatment of cancer，EORTC）量表編制指南，通過(guò)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧、焦點(diǎn)小組會(huì)議，參考6 名醫(yī)護(hù)人員和18 例甲狀腺癌患者的問(wèn)題清單，研制出THYCA-QoL，用以測(cè)定甲狀腺癌幸存者特異性健康相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)題。該量表共包括24個(gè)條目，分為7個(gè)癥狀領(lǐng)域（神經(jīng)肌肉、聲音、注意力、交感神經(jīng)、咽喉/口腔、心理和感覺(jué)問(wèn)題）和6個(gè)單一條目（疤痕、感到寒冷、手/腳刺痛、體重增加、頭痛和性興趣）。除性興趣條目的時(shí)間框架為過(guò)去4w 外，其他條目均為過(guò)去1w。所有條目計(jì)為1～4 分（從“完全沒(méi)有”到“非常多”），分?jǐn)?shù)越高表明患者的生活質(zhì)量越低。各領(lǐng)域的Cronbach’α 系數(shù)在0．45～0．82 之間，探索性因子分析提取7個(gè)因子，解釋46%的變異，所有條目的因子載荷均在0．35 以上，表明量表具有較好的信度、效度，在歐美國(guó)家得到廣泛的應(yīng)用。HUSSON 等［35］使用THYCA-QoL 研究表明，甲狀腺癌長(zhǎng)期幸存者與一般人群相比生存質(zhì)量降低，交感神經(jīng)問(wèn)題（感覺(jué)寒冷/潮熱），神經(jīng)肌肉問(wèn)題（腿部抽筋和關(guān)節(jié)/肌肉疼痛）和突然疲勞發(fā)作是甲狀腺癌最常見(jiàn)的癥狀。2019年，劉潔等［36］對(duì)THYCA-QoL 進(jìn)行漢化及信效度評(píng)價(jià)，測(cè)得中文版THYCA-QoL 除神經(jīng)肌肉領(lǐng)域（Cronbach’s α 系數(shù)為0．67）和感覺(jué)領(lǐng)域（Cronbach’s α 系數(shù)為0．53）外，其他領(lǐng)域的Cronbach’s α 系數(shù)均＞0．70，量表所有領(lǐng)域的重測(cè)相關(guān)系數(shù)均＞0．80，探索性因子分析提取6個(gè)主成分，累積方差貢獻(xiàn)率為59．79%，量表所有條目與本領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)均大于與其他領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)，表明其內(nèi)部一致性、時(shí)間穩(wěn)定性、條目和領(lǐng)域的區(qū)分效度均較高，可作為甲狀腺癌患者生命質(zhì)量的測(cè)評(píng)工具。該量表與中文版歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量核心量表C30（European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire-c30，EORTC QLQ-C30）結(jié)合起來(lái)使用，既可以評(píng)估癌癥患者的共性問(wèn)題，又可以評(píng)估甲狀腺癌疾病本身及治療給患者帶來(lái)的特異性生活質(zhì)量問(wèn)題，并且條目結(jié)構(gòu)合理、數(shù)量適宜，內(nèi)容全面清晰，患者接受度高，在臨床研究中可操作性較強(qiáng)。目前，國(guó)內(nèi)已初步應(yīng)用于甲狀腺癌患者生命質(zhì)量的測(cè)評(píng)，有廣闊的應(yīng)用前景。然而，由于中西方文化背景和價(jià)值觀存在差異，關(guān)于性生活的條目在中國(guó)人群中可能會(huì)使測(cè)得數(shù)據(jù)出現(xiàn)一些偏差，對(duì)于進(jìn)一步推廣還需繼續(xù)跨文化調(diào)適和探究。

2.2.4 甲狀腺疾病患者報(bào)告結(jié)局問(wèn)卷（thyroid-specific patient reported outcome，ThyPRO） 由于甲狀腺疾病的特點(diǎn)通常是幾種病癥的重疊（例如甲狀腺腫大和甲狀腺功能亢進(jìn)共存），并且一種疾病治療之后可能會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N疾?。ɡ缂谞钕侔┗颊呤中g(shù)或131I 放射性治療后變成甲狀腺功能減退、激素替代治療會(huì)造成藥源性甲狀腺功能亢進(jìn)或減退）?；诖?，2009年丹麥學(xué)者WATT 等［37-38］通過(guò)文獻(xiàn)回顧與對(duì)醫(yī)生、患者進(jìn)行認(rèn)知性訪談后，形成了適用于各種甲狀腺疾病患者的綜合性測(cè)評(píng)問(wèn)卷，該問(wèn)卷共85個(gè)條目，由13個(gè)亞量表組成，4個(gè)特異性癥狀量表（甲狀腺腫癥狀、甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀、甲狀腺功能減退癥狀、甲狀腺眼病癥狀），5個(gè)非特異性心理狀態(tài)和疲勞量表（疲勞、認(rèn)知問(wèn)題、焦慮、抑郁、情緒易感性），4個(gè)甲狀腺疾病影響量表（社交生活、日常生活、性生活和外觀）。每個(gè)條目都評(píng)估最近4w的情況，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從0 分（完全沒(méi)有）到4 分（非常多），計(jì)算出每個(gè)量表內(nèi)的項(xiàng)目得分，并將其線性轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分0～100 分，得分越高表明所患甲狀腺疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響越大。該問(wèn)卷除一個(gè)亞量表（甲狀腺功能減退癥狀）的Cronbach’s α 系數(shù)為0.83，其余所有亞量表的Cronbach’s α 系數(shù)都在0.90 以上，量表的重測(cè)信度為0.77～0.89，在丹麥人群中具有可接受的信度、效度，并且已經(jīng)被翻譯成希臘、波蘭、西班牙等10 余種語(yǔ)言版本，并進(jìn)行本土化應(yīng)用。然而，由于ThyPRO 條目數(shù)眾多，平均需要14min 才能完成，患者填表負(fù)擔(dān)較重，依從性較低。2015年WATT 等［39］發(fā)展了該量表的簡(jiǎn)明版（ThyPRO39），刪除了性生活亞量表，其余條目精簡(jiǎn)到39個(gè)，與原量表的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.89～0.98，重測(cè)信度為0.75～0.89，患者填寫(xiě)用時(shí)短（平均約4min）、應(yīng)答率高，便于臨床應(yīng)用。2017年，我國(guó)學(xué)者薛霞等［40］將ThyPRO39翻譯、跨文化調(diào)適及信效度檢驗(yàn)，測(cè)得中文版ThyPRO39 的Cronbach’s α 系數(shù)為0.92，分半信度為0.71，重測(cè)信度為0.72～0.86，各條目水平的內(nèi)容效度為0.83～1.00，量表水平的內(nèi)容效度為0.95，探索性因子分析提取了10個(gè)主成分，累積方差貢獻(xiàn)率為64.44%，并且各維度得分與健康調(diào)查簡(jiǎn)表（short-form health survey-36，SF-36）軀體維度和精神維度得分呈負(fù)向中度相關(guān)，表明該量表與公認(rèn)量表測(cè)定結(jié)果的相關(guān)性較好。中文版ThyPRO39 在我國(guó)甲狀腺疾病患者中初步檢驗(yàn)有良好的信度、效度，可作為縱向觀察我國(guó)甲狀腺疾病患者生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)工具。GIUSTI 等［41］使用ThyPRO縱向評(píng)價(jià)分化型甲狀腺癌患者5年的生活質(zhì)量，結(jié)果表明隨著時(shí)間的推移，患者生活質(zhì)量有所改善，疲勞是影響患者生活質(zhì)量的主要因素。中文版ThyPRO39 的驗(yàn)證人群樣本量較少且代表性較局限，建議未來(lái)我國(guó)研究者可將其應(yīng)用于不同治療階段的甲狀腺癌患者進(jìn)行大樣本、多中心、縱向長(zhǎng)期的驗(yàn)證研究。

2.2.5 甲狀腺癌生活質(zhì)量計(jì)算機(jī)化適應(yīng)性測(cè)試（thyroid computerizedadaptivetests，ThyCAT） 為了尋求方便、快捷的工具評(píng)估甲狀腺癌患者的健康狀況，ASCHEBROOK-KILFOY 等［42］于2017年開(kāi)發(fā)了ThyCAT，是一種用于評(píng)估甲狀腺癌幸存者生活質(zhì)量的臨床實(shí)用計(jì)算機(jī)化適應(yīng)性測(cè)試，該測(cè)試包括58 項(xiàng)條目，分為生理（29 項(xiàng)）、心理（13 項(xiàng)）、社會(huì)（14 項(xiàng)）、精神（2項(xiàng)）四個(gè)領(lǐng)域。所有條目是由研究者通過(guò)雙因素項(xiàng)目反應(yīng)理論模型從最初的75 項(xiàng)完整的、驗(yàn)證過(guò)的北美甲狀腺癌生存研究（North American thyroid cancer survivorship study，NATCSS） 問(wèn)卷中根據(jù)0.35 主因素載荷標(biāo)準(zhǔn)被選入ThyCAT 題庫(kù)中的，ThyCAT與NATCSS 相關(guān)系數(shù)為0.96，擬合程度較高。該測(cè)試是在一個(gè)智能手機(jī)應(yīng)用程序上，通過(guò)不到10個(gè)問(wèn)題，醫(yī)生可以在不到2min 的時(shí)間內(nèi)識(shí)別出甲狀腺癌治療后存在生活質(zhì)量問(wèn)題的患者，既不浪費(fèi)答題時(shí)間，又提高了測(cè)量的精確度，在最短的時(shí)間內(nèi)獲得高度準(zhǔn)確的結(jié)果。然而，該測(cè)試并未具體報(bào)告信度、效度，并且由于開(kāi)發(fā)時(shí)間短，且部分老年人沒(méi)有智能手機(jī)，推廣應(yīng)用方面受到一定限制。未來(lái)研究者可利用電子信息化技術(shù)及移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)一步研究其在甲狀腺癌患者中應(yīng)用價(jià)值。

3 小結(jié)

在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式不斷發(fā)展下，“以患者為中心”“傾聽(tīng)患者的聲音”等理念已成為腫瘤研究的熱點(diǎn)，采用PROs 的方式衡量健康狀況的理念受到廣泛關(guān)注，各學(xué)者也在相關(guān)工具開(kāi)發(fā)方面進(jìn)行了積極探索。甲狀腺癌幸存者人數(shù)日漸增長(zhǎng)，雖然其生存期長(zhǎng)，預(yù)后良好，但是疾病本身和治療的各個(gè)階段都會(huì)給患者帶來(lái)身心上的問(wèn)題，而這些問(wèn)題常常被醫(yī)護(hù)人員忽略，影響患者的生活質(zhì)量，根據(jù)臨床情況選擇適用的PROs 評(píng)估工具是解決這一問(wèn)題的前提。目前，國(guó)內(nèi)缺乏自主研發(fā)的甲狀腺癌相關(guān)評(píng)估工具，研究使用的工具大多為國(guó)外引進(jìn)的普適性量表，對(duì)甲狀腺癌疾病和治療引起的特異性健康狀況未能準(zhǔn)確地評(píng)估，即使是國(guó)外引入的甲狀腺癌疾病特異性量表，也僅停留在漢化及信度、效度檢驗(yàn)階段，缺乏后續(xù)大樣本的隨訪追蹤，未能得到廣泛的應(yīng)用。當(dāng)前，PROs 評(píng)估工具在研制和應(yīng)用上都趨向于針對(duì)特定疾病、特定治療方式、特定層面、特定文化和人群的研究。因此，研究人員需不斷豐富甲狀腺癌PROs 評(píng)估工具的理論與實(shí)踐，繼續(xù)完善現(xiàn)有工具，同時(shí)開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證符合中國(guó)文化背景與疾病特點(diǎn)的工具，為甲狀腺癌患者癥狀及功能的監(jiān)測(cè)與評(píng)估提供科學(xué)、靈敏、準(zhǔn)確的依據(jù)，使醫(yī)護(hù)人員可以及時(shí)、有效地獲取患者的健康相關(guān)問(wèn)題，以便更好地制定及調(diào)整診療照護(hù)措施，從而改善患者的疾病結(jié)局，提升生活質(zhì)量。