李鶯，馮雪，陳碧云，劉華平

（1 北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院，北京，100144；2 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心臟康復中心，北京，100037）

目前，國內冠心病術后患者眾多，且有相當一部分患者會發(fā)生死亡和術后并發(fā)癥等事件［1-2］。作為延長術后患者生存時間及提高生活質量的有效途徑，心臟康復已成為冠心病術后患者治療方案中的重要組成部分［3］。其中，Ⅱ期心臟康復是心血管病患者由住院期間的患病狀態(tài)恢復至健康狀態(tài)的過渡階段，發(fā)揮著承上啟下的作用，包括醫(yī)務人員監(jiān)督下的運動訓練、患者評估、健康教育、日常活動指導和心理支持［4］，而運動訓練是最為核心的內容。Ⅱ期心臟康復在西方發(fā)達國家開展較為成熟，已探索發(fā)現(xiàn)其對于加強患者的康復意識、促進疾病恢復以及改善預后具有十分重要的意義［5-6］，但在國內僅有少數的醫(yī)療機構開展，冠心病術后患者參加Ⅱ期心臟康復是否產生積極的健康結局尚不清楚［7-8］。因此，本研究旨在了解Ⅱ期心臟康復對冠心病術后患者的治療效果，為心臟康復醫(yī)護人員提供借鑒?，F(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用類實驗性研究設計。采用便利抽樣法，選取2019年1月至2019年12月就診于北京市某三級甲等心血管病?？漆t(yī)院心臟康復中心的冠心病術后患者63 例。納入標準：①年齡≥18 歲；②首次接受經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術后1 周以上；③首次接受冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）術后6 周以上；④生命體征穩(wěn)定；⑤意識清楚，能夠以書面或口頭方式獨立完成問卷。排除標準：①患有嚴重心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴重高血壓、嚴重心瓣膜疾病；②合并其他系統(tǒng)嚴重疾病，如惡性腫瘤、嚴重肝腎疾病或慢性肺?。虎郯橛杏绊憴C體運動鍛煉的相關疾病，如外周動脈疾病、肌肉骨骼損傷、骨科疾病。剔除Ⅱ期心臟康復后未進行心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）者［9］。本研究已通過學院倫理委員會的審查（批準文號：202024），研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 干預方法

心臟康復中心干預團隊成員由1 名心臟內科醫(yī)師、2 名康復師和2 名護士組成，在心臟康復中心按照Ⅱ期心臟康復措施進行干預，包括每周3 次的運動訓練和每周1 次的健康教育，共12 周。干預前由醫(yī)師和康復師對患者進行全面評估，包括健康狀況、患病史、用藥情況、吸煙狀況、營養(yǎng)狀況、情緒心理狀態(tài)、心肺功能狀況和危險分層判斷［4］。

1.2.1 運動訓練 由康復師根據患者的身體狀況、可用運動器材設施情況以及個體喜好等內容為患者制定個體化的運動處方（exercise prescription，Ex Rx），包括頻率、時間、方式、強度和進階速度。運動訓練的進階速度取決于患者的健康狀況、CPET 結果［9］和患者的訓練反應情況。一般以中低強度開始運動，然后逐漸增加運動時間。當患者出現(xiàn)胸悶、氣促、頭暈等不適癥狀，則由醫(yī)師評估后采取相應措施。對于合并糖尿病的患者，護士在運動前、運動中（分別于有氧運動后和抗阻運動后）以及運動結束后分別測量其血糖水平?；颊呷膛宕餍碾娺b測設備，按照Ex Rx 在心臟康復師監(jiān)督下完成運動，每次訓練總時長為60～90min，過程包括：①熱身（低到中等強度的有氧運動和肌肉耐力運動［9］）5～10min。②有氧訓練（跑步機、橢圓機或自行車）30～40min。目標強度以CPET 評估中患者所能達到的最大心率為基礎，使用心率儲備法進行設定。依據靶心率=（最大心率-安靜心率）×期望強度%+安靜心率，設定期望強度在40%～60%［9］。③抗阻訓練（自由負重、啞鈴或彈力帶）10～20min。通常由心臟康復師選擇8～10個鍛煉身體大肌群的動作，每次進行1～3 組，每組重復10～15次，采用Borg 主觀疲勞程度量表（Borg rating of perceived exertion，RPE）［10］對患者進行主觀疲勞感覺評分，患者訓練強度控制在11～13 分。④整理活動（低到中等強度的有氧運動和肌肉耐力運動［9］）5～10min。⑤拉伸運動10min。

1.2.2 健康教育 團隊成員于固定時間為患者集中提供健康教育課程，每周1 次，每次50min，共12周。內容包括心血管疾病病因及預防、藥物的使用、疾病危險因素管理（包括飲食、體力活動和戒煙）以及不良情緒管理等。

1.3 評價指標

1.3.1 一般資料 采用研究者自行設計的患者一般資料調查表進行收集，包括年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、職業(yè)狀態(tài)、居住方式、醫(yī)療費用支付方式、前往心臟康復中心的交通方式、手術方式、支架/橋支數、合并慢性疾病種類、左室射血分數（left ventricular eject fraction，LVEF）、體質指數等。

1.3.2 運動能力 在患者干預前后采用Ramp 方案［11］進行癥狀限制性CPET。運動能力以峰值攝氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）或代謝當量（metabolic equivalent，METs）表示。

1．3．3 自我效能 在患者干預前后采用SULLIVAN等［12］編制的心臟自我效能問卷（cardiac self-efficacy questionnaire，CSEQ）測量冠心病患者在生理、角色和功能方面的自我效能。CSEQ 對冠心病患者的自我效能測量具有特異性，適用于測量冠心病患者的自我效能程度。問卷包括功能維持和癥狀維持2個維度，共16個條目。采用Likert 5 級評分，每個條目分為“0分=完全沒有信心”至“4 分=非常有信心”，總分0～64 分，得分越高，表明患者的自我效能感越強。問卷的Cronbach’s α 系數為0．82，專家內容效度CVI為1，信效度良好［13］。

1．3．4 社會支持 在患者干預前后采用多維度領悟社會支持量表（multidimensional scale of perceived so cial support，MSPSS）測量患者的社會支持情況。該量表由ZIMET 等［14］編制，用于調查個體自我理解與感受的社會支持情況。量表包含3個維度，12個條目，依次評估患者感知到的家庭支持、朋友支持及重要他人支持的水平。采用Likert 7 級評分，各維度得分4～28分，量表總得分12～84 分，得分越高，表明患者感知到的社會支持水平越高。本研究采用國內學者姜乾金翻譯的中文版量表［15］，經檢測，該量表的信效度良好，Cronbach’s α 系數為0．84。

1．3．5 依從性 統(tǒng)計患者12 周內實際參加Ⅱ期心臟康復運動訓練次數，依從性計算公式為患者實際參加Ⅱ期心臟康復運動訓練次數占應參加次數的百分比，＞50%為患者依從性較高，≤50%為依從性較低［11］。在本研究中，患者Ⅱ期心臟康復運動訓練應參加次數為36 次，依從性較高是指12w 內參加＞18次，依從性較低是指12w 內參加≤18 次。

1．4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21．0 軟件進行數據分析。計數資料采用頻數、百分比描述；符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）描述，非正態(tài)分布資料采用中位數和四分位數間距［M（P25，P75）］描述。分別采用配對t 檢驗、獨立樣本t 檢驗比較Ⅱ期心臟康復前后以及不同依從性患者運動能力數值、社會支持得分和自我效能得分情況。檢驗水準為α=0．05。

2 結果

2．1 冠心病術后患者一般資料

63 例冠心病術后患者中男46 例（73．0%），女17 例（27．0%）；年齡39～77 歲，平均（58．5±9．4）歲；文化程度：初中2 例（3．2%），高中或中專9 例（14．3%），大專13 例（20．6%），本科及以上39 例（61．9%）；職業(yè)狀態(tài)：在職47 例（74．6%），非在職16 例（25．4%）；居住方式：與家屬同住60 例（95．2%），獨居3 例（4．8%）；手術方式：PCI 53 例（84．1%），CABG 10 例（15．9%）；支架/橋支數為1～5 支，平均2（1，2）支；醫(yī)療費用支付方式：公費醫(yī)療18 例（28．6%），醫(yī)療保險37例（58．7%），自費8 例（12．7%）；體質指數19．10～35．50 kg/m2，平均（25．3±2．9）kg/m2；LVEF 為45%～68%，平均（60．5±5．6）%；家庭人均月收入：≤2000 元4 例（6．3%），＞2000～5000 元8 例（12．7%），＞5000 元51 例（81．0%）；前往心臟康復中心的交通方式：步行和單車8 例（12．7%），公共交通35 例（55．6%），私家車20 例（31．7%）；合并慢性疾病種類：＜3 種57 例（90．5%），≥3 種6 例（9．5%）。

2．2 Ⅱ期心臟康復前后運動能力比較

冠心病術后患者Ⅱ期心臟康復前后運動能力比較見表1。由表1 可見，患者干預后VO2peak、METs數值均明顯高于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．001）。

表1 冠心病術后患者Ⅱ期心臟康復前后運動能力比較（n=63，±S）

表1 冠心病術后患者Ⅱ期心臟康復前后運動能力比較（n=63，±S）

注：峰值攝氧量（peak oxygen uptake，VO2 peak）；代謝當量（metabolic equivalent，METs）。

時間干預前干預后差值(95% CI)tP VO2 peak(ml·kg-1·min-1)17．9±4．5 20．2±4．5-2．290(-2．756,-1．825)-9．833＜0．001 METs 5．2±1．3 5．7±1．3-0．562(-0．667,-0．457)-10．712＜0．001

2．3 Ⅱ期心臟康復前后自我效能的比較

冠心病術后患者Ⅱ期心臟康復前后CSEQ 得分比較見表2。由表2 可見，患者干預前后自我效能均處于中等水平，干預后CSEQ 總分及分維度得分均明顯高于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．001）。

表2 冠心病術后患者Ⅱ期心臟康復前后CSEQ得分比較（n=63，分，±S）

表2 冠心病術后患者Ⅱ期心臟康復前后CSEQ得分比較（n=63，分，±S）

注：心臟自我效能問卷（cardiac self-efficacy questionnaire，CSEQ）。

時間干預前干預后差值(95%CI)tP功能維持17．5±3．7 19．3±3．3-1．746(-2．316,-1．176)-6．120＜0．001癥狀維持22．9±8．2 24．8±7．1-1．984(-2．096,-1．062)-4．302＜0．001 CSEQ 總分40．4±10．7 44．1±9．3-3．730(-5．071,-2．389)-5．559＜0．001

2．4 Ⅱ期心臟康復前后社會支持的比較

冠心病術后患者Ⅱ期心臟康復前后MSPSS 得分比較見表3。由表3 可見，患者干預前后感知到的社會支持均處于中等水平，其中干預后MSPSS 總得分以及分維度得分均明顯高于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．01）。

表3 冠心病術后患者Ⅱ期心臟康復前后MSPSS 得分比較（n=63，分，±S）

表3 冠心病術后患者Ⅱ期心臟康復前后MSPSS 得分比較（n=63，分，±S）

注：多維度領悟社會支持量表（multidimensional scale of perceived social support，MSPSS）。

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2．5 Ⅱ期心臟康復依從性的情況

12w 內，63 例患者參加Ⅱ期心臟康復次數為（3～36）次，平均（16．8±5．6）次。其中，27 例（42．9%）實際參加Ⅱ期心臟康復運動訓練次數＞18 次，包括9例完成36 次訓練的患者，為依從性較高；36 例（57．1%）實際參與次數≤18 次，為依從性較低。

不同依從性患者Ⅱ期心臟康復前后運動能力、自我效能和社會支持情況比較見表4。由表4 可見，不同依從性患者Ⅱ期心臟康復前后運動能力、自我效能和社會支持情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

表4 不同依從性患者Ⅱ期心臟康復前后運動能力、自我效能和社會支持的比較（分，±S）

表4 不同依從性患者Ⅱ期心臟康復前后運動能力、自我效能和社會支持的比較（分，±S）

注：峰值攝氧量（peak oxygen uptake,VO2 peak）；代謝當量（metabolic equivalent,METs）。

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3 討論

3．1 Ⅱ期心臟康復可提升冠心病術后患者運動能力

運動能力是指患者在不出現(xiàn)病態(tài)癥狀和（或）醫(yī)學體征的前提下，能承受的最大有氧運動能力，通常用VO2peak 或METs 表示［16-17］，可以較好地評估患者心、肺和骨骼肌的整體功能狀態(tài)，是評價冠心病患者心肺功能及預后的重要指標，常作為Ⅱ期心臟康復相關研究的首要結局指標［9］。本研究結果顯示，經過Ⅱ期心臟康復后，患者的VO2peak 與METs 均較干預前有明顯提高（均P＜0．001），與LAZZERONI 等［18］和楊悅［7］的研究結果一致。MIKKELSEN 等［19］研究表明，VO2peak 和心臟康復后的增加值均可高度預測心血管疾病再入院率和死亡率。本研究中Ⅱ期心臟康復運動訓練采用了有氧運動結合抗阻運動的形式，比單純有氧運動更能增強冠心病患者的VO2peak［20］，聯(lián)合運動效果更佳，可能是顯著改善患者運動能力的重要原因之一。Ⅱ期心臟康復提高冠心病術后患者運動能力的機制可能在于增強了患者的骨骼肌功能，提高了細胞氧化酶活性，改善了神經內分泌功能和血管內皮舒張能力，進而提升了患者的運動能力［21］。

3．2 Ⅱ期心臟康復可提高冠心病術后患者的社會支持水平

本研究結果顯示，患者干預后MSPSS 得分明顯高于干預前水平（P＜0．01），說明Ⅱ期心臟康復可以提高患者的社會支持水平，與CLAYTON 等［22］的研究結論一致。其中，患者的朋友支持維度、重要他人支持維度和家庭支持維度得分均較干預前明顯提高，分析原因有： 患者在進行Ⅱ期心臟康復的過程中，通過健康教育和溝通交流，獲得了疾病和康復的相關知識，得到了醫(yī)護人員的指導、建議和鼓勵，以及病友的關心、肯定和贊揚，在與醫(yī)護人員和病友的互動過程中，患者獲得了信息支持與情感支持；患者體會到更多來自于家屬的照顧與幫助，例如協(xié)助來到心臟康復中心進行康復治療、共同進行運動鍛煉等，由此感知到更多的社會支持。既往研究表明，社會支持是影響患者Ⅱ期心臟康復依從性的重要因素之一，患者所感受的社會支持水平越高，其Ⅱ期心臟康復依從性越高［23］。SHAHSAVARI 等［24］發(fā)現(xiàn)患者參加Ⅱ期心臟康復時所得到的社會支持主要來源于家庭、朋友、心臟康復團隊和病友，強調患者家庭成員特別是配偶的支持是患者堅持進行Ⅱ期心臟康復的一個強有力的激勵因素，提示鼓勵家庭成員參與心臟康復可能是提高患者Ⅱ期心臟康復依從性的一項重要措施，與BIRTWISTLE 等［25］的研究結論相似。

3．3 Ⅱ期心臟康復可提高冠心病術后患者自我效能水平

本研究結果顯示，經過Ⅱ期心臟康復后，患者CSEQ 得分顯著高于干預前水平（P＜0．01），說明Ⅱ期心臟康復可以提升患者的自我效能感，與張雙等［26］研究結果相似。自我效能對決定人的行為及實現(xiàn)目標具有極其重要的作用［27］。BANDURA［27］的社會學習理論體系認為，影響個體自我效能的途徑包括直接性經驗、替代性經驗、言語勸說和生理/情緒反應。直接性經驗即個體的親身經歷；替代性經驗是個體通過觀察外界示范獲得間接的經驗；言語勸說是通過外界說服性的勸告、解釋和引導，生理/情緒反應即個體情緒和生理狀態(tài)。在Ⅱ期心臟康復過程中，患者一方面可能通過參加Ⅱ期心臟康復運動訓練，增加了對自身積極體驗的強化；另一方面，可能通過與其他病友相互分享各自有益的運動鍛煉的經驗，以間接經驗的方式增加促進患者進行Ⅱ期心臟康復運動訓練的動機和信念；與此同時，醫(yī)護人員對患者的言語鼓勵激發(fā)了患者Ⅱ期心臟康復的積極情緒，從而有效提升患者的自我效能感。此外，社會支持也可引起自我效能感的產生［28］。而自我效能感同樣是促進患者堅持進行Ⅱ期心臟康復的關鍵因素之一，進而提升了患者的康復效果。

3．4 冠心病術后患者Ⅱ期心臟康復依從性較低

盡管Ⅱ期心臟康復在西方發(fā)達國家開展已相對成熟，但Ⅱ期心臟康復的依從性低的問題一直較為突出［23］。本研究發(fā)現(xiàn)，僅有42．9%的患者對Ⅱ期心臟康復的依從性較高，高于PARDAENS 等［29］的研究。目前，我國的心臟康復正在處于發(fā)展階段［1］，心臟康復的理念尚未普及，這導致了絕大多數冠心病術后患者對心臟康復的相關知識和益處不了解，個別患者在初始參加心臟康復時未見獲益而質疑其效果，這可能是患者早期容易中途退出Ⅱ期心臟康復的主要原因。此外，Ⅱ期心臟康復依從性受多種因素的影響，主要包括生理因素（如年齡、性別）、心理社會因素（如社會支持、焦慮和抑郁）和系統(tǒng)層面因素（如交通不便、時間受限）［23，30］。提示護理人員應針對患者進行Ⅱ期心臟康復的阻礙因素制定相應的干預措施，從而達到提高患者Ⅱ期心臟康復依從性的目的。

本研究中不同依從性患者的運動能力、社會支持和自我效能得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義，與RESURRECCIóN 等［23］和OOSENBRUG 等［31］結果不一致，原因可能與本研究的樣本量較小有關。目前多項研究顯示，社會支持與自我效能均與Ⅱ期心臟康復依從性呈正相關關系，而依從性的高低與患者的預后存在著明顯的劑量-反應關系［32］。提示心臟康復醫(yī)護人員應重視Ⅱ期心臟康復依從性問題，分析患者依從性低的原因。

4 結論

Ⅱ期心臟康復對提升冠心病術后患者的運動能力、社會支持和自我效能方面有顯著的效果和積極作用，但患者參加Ⅱ期心臟康復的依從性較低，醫(yī)護人員應予以重視。由于本研究所采用的是類實驗研究中自身對照的研究設計，結論具有一定的局限性，未來將增設對照組，探討患者依從性的影響因素，進而制定有效的干預措施以提升患者健康結局。