李英娜，李美娟，柳惠玉，李月明

（廣州市第一人民醫(yī)院，廣東廣州，510180）

慢性腎臟病在我國成年人中的總患病率為10.80%［1］。心血管疾病是慢性腎臟病患者最常見的并發(fā)癥和死亡的首要原因［2］，其中高血壓是心血管疾病發(fā)病和死亡的主要危險因素［3］。我國慢性腎臟病5 期患者高血壓患病率高達91.00%［4］。血壓監(jiān)測是高血壓診斷和治療的基礎(chǔ)，家庭血壓監(jiān)測（home blood pressure monitoring，HBPM）可以在日常生活環(huán)境下進行重復測量［5］。其能指導臨床用藥，并能督促患者按醫(yī)囑服藥，從而提高患者的治療依從性［6］。以HBPM 為指導的高血壓管理已被證實可以降低CKD 患者的血壓［7］。此外，HBPM 數(shù)值能在腎功能、心功能和死亡風險方面為CKD 患者提供預后信息［8］。因此，越來越多的指南推薦患者進行HBPM［5，9-10］。但目前關(guān)于HBPM 行為的研究集中在原發(fā)性高血壓患者中，CKD 患者實施HBPM 的普及率和監(jiān)測的依從性尚不明確，阻礙了HBPM 發(fā)揮其在慢性腎臟病患者血壓管理和疾病預后方面的價值。研究顯示［11-12］，年齡、性別、個人收入、受教育水平等是影響原發(fā)性高血壓患者進行HBPM 的重要因素。然而，知識是個人積累的經(jīng)驗，其對個人的健康行為影響重大。本研究旨在探討慢性腎臟病患者家庭血壓監(jiān)測知識水平與依從性，并分析兩者之間的關(guān)聯(lián)性，從而為醫(yī)務工作者制定提高病患者家庭血壓監(jiān)測行為的干預策略提供科學參考。

1 對象與方法

1．1 研究對象

本研究為橫斷面研究。采用便利抽樣法，選擇2018年10月至2019年10月廣東省某三級甲等綜合醫(yī)院血液透析中心維持性血液透析合并高血壓患者為研究對象。本研究擬定影響因素15個（其中12個人口學因素，3個為研究變量），樣本量按照變量數(shù)的5～10 倍估計［13］，故樣本量應為75～150 例。考慮10%的樣本流失率，應選取83～167 例，本研究共調(diào)查120 例血液透析合并高血壓患者?；颊呔鈪⑴c本研究，并簽署知情同意書。

1．2 納入標準與排除標準

納入標準：①進行血液透析持續(xù)3個月以上的慢性腎臟病患者；②符合《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》的高血壓診斷標準［9］，即在未服用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg；③年齡≥18 歲。排除標準：①上肢有運動功能障礙或截肢者；②精神高度焦慮，既往有精神障礙病史者； ③合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者，如肝硬化、惡性腫瘤等；④經(jīng)醫(yī)生診斷有認知或記憶障礙者；⑤有視力或聽力障礙者。

1．3 調(diào)查工具

1．3．1 患者一般資料問卷 參考相關(guān)文獻［11-12］基礎(chǔ)自行設(shè)計一般資料問卷，用于收集患者的社會人口學資料和疾病相關(guān)資料。具體包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、行動能力、居住情況、醫(yī)療費用支付方式、透析前診室血壓、原發(fā)病、高血壓家族史、病程、是否擁有血壓監(jiān)測設(shè)備等。

1．3．2 慢性腎臟病患者家庭血壓監(jiān)測知識問卷 采用慢性腎臟病患者家庭血壓監(jiān)測知識問卷［14］進行測量，該問卷包括高血壓防治知識（10 道）和血壓監(jiān)測知識（10 道）2個方面，共20 道選擇題，其中多選題6 道，單選題14 道。每道題目滿分3 分，總分60 分，多選題全部選對才得分，得分越高表示患者家庭血壓監(jiān)測知識掌握越好。本研究該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0．676。

1．3．3 慢性腎臟病患者家庭血壓監(jiān)測依從性量表 采用WANG 等［15］編制的慢性腎臟病患者家庭血壓監(jiān)測依從性量表，包括8個條目，條目采用Likert 5 級評分法，回答“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e計1～5 分?？偡址秶?～40 分，得分越高表示家庭血壓監(jiān)測依從性水平越高，該量表的信度、效度良好。本研究該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0．912。

1．4 調(diào)查方法

由經(jīng)過培訓的調(diào)查員采用面對面的方式向符合納入標準的患者進行問卷調(diào)查。調(diào)查前向患者解釋本次調(diào)查的目的和意義，在征得同意的情況下，采用統(tǒng)一指導語向其介紹問卷填寫方法。對于無法完成問卷填寫的患者，由調(diào)查人員為其閱讀問卷條目，采用提問的方式獲取答案并填寫問卷。共發(fā)放調(diào)查問卷120 份，回收有效問卷117 份，有效率為97．50%。

1．5 統(tǒng)計學分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22．0 統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析。計量資料采用（± s）描述，組間比較采用t 檢驗和方差分析；計數(shù)資料采用頻數(shù)與百分率描述。采用Pearson 相關(guān)分析探討家庭血壓監(jiān)測知識與依從性的相關(guān)性。多重線性回歸分析血壓監(jiān)測知識對慢性腎臟病患者家庭血壓監(jiān)測依從性的影響（采用全進法）。檢驗水準α=0．05。存在缺失值的變量在假設(shè)檢驗分析時刪除個案。

2 結(jié)果

2．1 血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測依從性單因素分析

血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測依從性單因素分析見表1。由表1 可見，不同職業(yè)患者其家庭血壓監(jiān)測依從性得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）；其他變量組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05）。

表1 血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測依從性單因素分析（n=117；n/%；分，±S）

表1 血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測依從性單因素分析（n=117；n/%；分，±S）

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（續(xù)表1）

2.2 血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測依從性得分情況

血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測依從性得分情況見表2。由表2 可見，117 例患者最近1個月家庭血壓監(jiān)測依從性總分8～40 分，平均為（25.94±9.09）分，處于中等水平。依從性得分最高的2個條目為：“我早上在家中測量血壓”“我出現(xiàn)不適癥狀時（如頭昏、頭痛、頸部僵硬）會測量血壓”。依從性得分最低的2個條目為：“即使很忙我也會監(jiān)測家庭血壓”“我會間隔1～2min 再進行第2 遍測量”。

表2 血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測依從性得分情況（n=117；分，±S）

表2 血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測依從性得分情況（n=117；分，±S）

條目1.我早上在家中測量血壓2.我晚上在家中測量血壓3.我出現(xiàn)不適癥狀時（如頭昏、頭痛、頸部僵硬）會測量血壓4.我在家中測量血壓前會休息5min 后再測量5.我會間隔1～2min 再進行第2 遍測量6.我能按照醫(yī)護人員的建議調(diào)整我的血壓測量方法7.即使很忙我也會監(jiān)測家庭血壓8.血壓控制良好時，我也還是會堅持監(jiān)測家庭血壓總分得分3.62±1.53 3.38±1.60 3.44±1.44 3.13±1.46 2.79±1.37 3.32±1.23 2.97±1.42 3.28±1.46 25.94±9.09

2.3 血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測知識得分情況

血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測知識得分情況見表3。由表3 可見，血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測知識總分及其各維度得分處于中等水平。

表3 血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測知識總分及其各維度得分情況（n=117；分，±S）

表3 血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測知識總分及其各維度得分情況（n=117；分，±S）

家庭血壓監(jiān)測知識總分高血壓防治知識得分血壓監(jiān)測知識得分33.03±9.53 15.62± 5.02 17.41± 5.95得分項目

2.4 血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測依從性與家庭血壓監(jiān)測知識總分及其各維度得分的相關(guān)性分析

血液透析患者家庭血壓監(jiān)測知識總分、高血壓防治知識得分、監(jiān)測知識得分均與家庭血壓監(jiān)測依從性水平呈正相關(guān)（r=0.342，r=0.269，r=0.321，均P＜0.05）。

2.5 血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測依從性影響因素的多因素分析

單因素分析顯示，在職患者其家庭血壓監(jiān)測依從性得分低于非在職患者，因此將患者的職業(yè)狀況、高血壓防治知識得分、血壓監(jiān)測知識得分納入方程進行多重線性回歸分析，見表4。由表4 可見，在控制患者職業(yè)狀況下，血壓監(jiān)測知識得分進入回歸方程。

表4 血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測依從性的多因素分析

3 討論

3.1 血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測依從性狀況分析

由表2 可見，117 例患者最近1個月家庭血壓監(jiān)測依從性平均為（25.94±9.09）分，處于中上水平。可能與本中心根據(jù)《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》［9］對合并高血壓患者均建議其在家庭規(guī)律監(jiān)測血壓有關(guān)。通過詢問患者得知，患者在家規(guī)律監(jiān)測血壓的原因主要有想要觀察血壓情況，感到不舒服和醫(yī)護人員建議。而患者沒有在家庭規(guī)律監(jiān)測血壓的原因有自感血壓穩(wěn)定沒有不舒服，日常繁忙沒有時間測量，感覺測量血壓麻煩等。由上可知，疾病情況是影響患者家庭血壓監(jiān)測依從性的重要因素。這提示對于自覺無癥狀的患者，醫(yī)護人員需告知其日常狀態(tài)下監(jiān)測血壓的重要性，從而促使其在家庭監(jiān)測血壓。同時，需要根據(jù)患者的具體情況，幫助患者制定家庭血壓監(jiān)測方案，以克服患者規(guī)律監(jiān)測血壓的困難。

由結(jié)果可見，依從性得分最高的2個條目分別為：“我早上在家中測量血壓”“我出現(xiàn)不適癥狀時（如頭昏、頭痛、頸部僵硬）會測量血壓”。說明在對家庭血壓監(jiān)測時間的依從性方面，患者對在早上測量血壓和出現(xiàn)不適癥狀時需要測量血壓的依從性較好。但我國高血壓指南推薦患者每天早晨和晚上測量血壓［9］，本研究結(jié)果顯示，患者對晚上需要在家測量血壓的依從性相對較差。研究報道［16］，28.1%的高血壓患者僅在有癥狀時測量，而早晚測量者不到20%［16］。提示醫(yī)護人員需要加強對患者的宣教，告知患者家庭血壓監(jiān)測的時間要求并強調(diào)晚上監(jiān)測血壓的意義。

由結(jié)果可見，依從性得分最低的2個條目分別為：“即使很忙我也會監(jiān)測家庭血壓”“我會間隔1～2min 再進行第2 遍測量”。測量技術(shù)錯誤在患者家庭血壓監(jiān)測實踐中十分普遍，而單次測量難以反映患者血壓的真實水平。提示在血壓測量方法的依從性方面，患者對每次測量時需要間隔1～2min 再進行第2 遍測量的依從性較差，與以往研究結(jié)果一致，即在日常實踐中僅40%左右的患者在每次測量時測量多遍［17-18］。長期、準確且規(guī)范地進行血壓監(jiān)測，是家庭血壓監(jiān)測發(fā)揮其臨床價值的前提。醫(yī)護人員應提高患者家庭血壓監(jiān)測的規(guī)律性和準確性，從而提高其高血壓家庭測量的依從性。

3.2 血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測知識狀況分析

由結(jié)果可見，血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測知識總分及其各維度得分處于中等水平?；颊叻从称浼彝パ獕罕O(jiān)測相關(guān)知識的來源主要為醫(yī)護人員宣教、公眾號等社交媒體的宣傳等。對某省6 376例社區(qū)居民高血壓患者的調(diào)查結(jié)果顯示［19］，患者對于高血壓相關(guān)知識的知曉率不到50%。本研究中，高血壓防治知識方面，大多數(shù)患者能正確認識慢性腎臟病，能意識到合并高血壓應該定期監(jiān)測，但對高血壓靶器官損害及需要定期做的檢查、日常鍛煉方式的選擇知識掌握不全面。

本研究在調(diào)查患者對服藥、飲食等高血壓防治知識的掌握情況之外，還調(diào)查了患者血壓監(jiān)測相關(guān)知識（測量姿勢、測量注意事項、測量時間等）的掌握程度。血壓監(jiān)測知識方面，患者對測量血壓的注意事項以及測量姿勢的掌握程度良好，但對每次測量的遍數(shù)、測量血壓前的注意事項和血壓計定期校準的知識掌握不佳，并且多數(shù)患者不知道血壓測量時袖帶（或腕帶）的松緊度會影響測量結(jié)果。提示在臨床中要同時加強對患者高血壓防治知識和監(jiān)測知識的宣教，以提高患者的知識水平，從而改善患者的血壓監(jiān)測管理。

3.3 腎臟病患者家庭血壓監(jiān)測知識與依從性相關(guān)性分析

本研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者家庭血壓監(jiān)測知識總分、高血壓防治知識得分、血壓監(jiān)測知識得分均與家庭血壓監(jiān)測依從性水平呈正相關(guān)（r=0.342，r=0.269，r=0.321，均P＜0.05）。在控制混雜因素后，多因素分析也顯示，血壓監(jiān)測知識得分高的患者其家庭血壓監(jiān)測依從性更高（P＜0.01），說明患者家庭血壓監(jiān)測知識水平的提高有利于改善其監(jiān)測的依從性，與以往在高血壓患者中進行的研究結(jié)果一致［20］。另外，周忠賢等［11］的研究結(jié)果顯示，高血壓知識水平高的患者更傾向于在家監(jiān)測血壓。知識是行為發(fā)生和保持的必要因素，家庭血壓監(jiān)測作為一項技能操作，更需要患者掌握血壓計使用、測量注意事項等知識。這提示，可通過提高患者的家庭血壓監(jiān)測知識水平來提高其血壓監(jiān)測的依從性。

4 結(jié)論

血液透析合并高血壓患者家庭血壓監(jiān)測依從性與家庭血壓監(jiān)測知識均處于中等水平，家庭血壓監(jiān)測知識掌握程度越好患者其家庭血壓監(jiān)測依從性越好。在臨床工作中應加強對患者高血壓防治知識和血壓監(jiān)測相關(guān)知識的健康宣教。本研究只選擇一家醫(yī)院進行研究，可能存在著選擇偏倚。未來可設(shè)計針對性的家庭血壓監(jiān)測干預方案，以規(guī)范患者的血壓監(jiān)測行為，提高患者家庭血壓監(jiān)測依從性，從而幫助患者有效控制血壓與改善預后。