曹艷，木巴拉克·依克拉木，高穎

（1 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院日間病房一病區(qū)，新疆醫(yī)科大學(xué)，烏魯木齊，830000；2 新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，烏魯木齊，830000；3 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊，830000）

肺癌是全世界最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一［1］。數(shù)據(jù)顯示［2］，我國(guó)肺癌發(fā)病率和死亡率均占惡性腫瘤首位，分別為57．26/10 萬(wàn)、45．87/10 萬(wàn)。由于疾病的特殊性，癌癥患者常面臨復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的威脅。據(jù)報(bào)道［3］，肺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)34．1%?？謶旨膊∵M(jìn)展指“患者對(duì)癌癥可能復(fù)發(fā)、進(jìn)展或轉(zhuǎn)移的恐懼心理”［4］，適度的恐懼疾病進(jìn)展屬于一種正常的心理應(yīng)激反應(yīng)，可提升患者癥狀管理意識(shí)及對(duì)癌癥復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的警覺(jué)性。但過(guò)度的恐懼疾病進(jìn)展會(huì)使癌癥患者出現(xiàn)心理失調(diào)、功能受損、社交障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［5］。希望屬于積極心理學(xué)領(lǐng)域的重要分支，是調(diào)節(jié)個(gè)體情緒及心理適應(yīng)的重要內(nèi)部力量，有助于改善患者心理應(yīng)激反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生積極作用［6］。研究顯示［7］，降低患者恐懼疾病進(jìn)展有助于提升患者希望水平，對(duì)患者預(yù)后及康復(fù)起到積極作用。以往國(guó)內(nèi)外的研究分別探討了希望水平、恐懼疾病進(jìn)展、生活質(zhì)量之間的關(guān)系，缺乏對(duì)三者路徑分析的研究。本研究從探索三者的關(guān)系出發(fā)，假設(shè)：希望水平對(duì)肺癌患者生活質(zhì)量有直接預(yù)測(cè)作用，恐懼疾病進(jìn)展在希望水平和生活質(zhì)量間起部分中介作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象

采取便利抽樣法，選取2019年11月—2021年1月新疆某三級(jí)甲等腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院住院治療的肺癌患者198 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷明確為肺癌；②接受術(shù)后化療的患者；③年齡≥18 周歲；④認(rèn)知功能正常，意識(shí)清晰，溝通與交流無(wú)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他部位腫瘤史；②既往有精神病史和精神障礙者，嚴(yán)重智力及認(rèn)知障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，倫理審批號(hào)K-2019063，患者均知情同意參與本研究。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型樣本量的統(tǒng)計(jì)方法［8］，樣本量與觀(guān)察變量的比例至少為10：1到15：1，本研究路徑分析中包括11個(gè)觀(guān)察變量（希望水平3個(gè)維度、恐懼疾病進(jìn)展2個(gè)維度和生活質(zhì)量6個(gè)維度），故樣本量應(yīng)為110～165 例，考慮20%的樣本缺失率，需要樣本量138～206 例。

1．2 調(diào)查工具

1．2．1 一般資料問(wèn)卷 參考相關(guān)文獻(xiàn)［9］設(shè)計(jì)一般資料問(wèn)卷，包括年齡、性別、文化程度、家庭月均收入、病程、病理分期、病理類(lèi)型等。

1．2．2 Herth 希望指數(shù)量表（herthhopeindex，HHI） 該量表由HERTH［10］編制，中文版由趙海平等［11］修訂，內(nèi)容包括積極態(tài)度（4個(gè)條目）、積極行動(dòng)（4個(gè)條目）、親密關(guān)系（4個(gè)條目）3個(gè)維度，共計(jì)12個(gè)條目。采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目從“非常不同意”到“非常同意”分別賦予1～4 分，總分12～48 分，12～23 分為低希望水平，24～35 分為中希望水平，36～48 分為高希望水平，量表重測(cè)信度為0．92，Cronbach’s系數(shù)為0．850［11］。本研究該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0．839。

1．2．3 恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表（fear of progression questionnaire-shortform，F(xiàn)oP-Q-SF） 該量表由MEHNERT 等［12］編制，中文版由吳奇云等［13］修訂，內(nèi)容包括生理健康（6個(gè)條目）、社會(huì)家庭（6個(gè)條目）2個(gè)維度，共計(jì)12個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目從“從不”到“總是”分別賦予1～5 分，總分12～60 分，12～23 分為低度恐懼，24～36 分為中度恐懼，37～60分為高度恐懼，量表Cronbach's 系數(shù)為0．883［13］。本研究該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0．894。

1．2．4 中文版歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心量表C30（European organizationforresearchandtreatment of cancer quality of life questionnaire，EORTC QLQ-C30） 該量表［14］共計(jì)30個(gè)條目，15個(gè)領(lǐng)域，包括5個(gè)功能領(lǐng)域（軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能及社會(huì)功能）和9個(gè)癥狀領(lǐng)域（惡心嘔吐、便秘、腹瀉、食欲減退、疲乏、疼痛、失眠、呼吸困難及經(jīng)濟(jì)困難）、1個(gè)生命質(zhì)量領(lǐng)域。根據(jù)評(píng)分手冊(cè)將每個(gè)維度的粗分進(jìn)行變換轉(zhuǎn)化為0～100 分的標(biāo)準(zhǔn)得分。評(píng)分按下式計(jì)算（式中R 為各領(lǐng)域或條目的得分全距），功能領(lǐng)域：SS=［1-（RS-1）/R］×100；癥狀領(lǐng)域和生命質(zhì)量領(lǐng)域：SS=［（RS-1）］/R×100。取值范圍0～100 分，得分越高，表示患者生活質(zhì)量越好。該量表內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn)除認(rèn)知功能量表和角色功能量表克朗巴赫系數(shù)較低（0.51，0.57），其余均大于0.70［15］。根據(jù)本研究實(shí)際情況，選取5個(gè)功能領(lǐng)域（社會(huì)功能、情緒功能、角色功能、軀體功能、認(rèn)知功能） 和1個(gè)生命質(zhì)量領(lǐng)域作為本研究主要調(diào)查工具，其Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.807、0.765、0.743、0.787、0.814。

1.3 調(diào)查方法

本研究由2 名經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員，向研究對(duì)象詳細(xì)講解本次研究的目的、意義以及問(wèn)卷填寫(xiě)的方法及注意事項(xiàng)，在征得患者知情同意后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，填寫(xiě)完后由研究者當(dāng)場(chǎng)收回并核查。本研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷198 份，剔除無(wú)效問(wèn)卷（內(nèi)容不符合邏輯、所有條目均選同一選項(xiàng)等）7 份，回收有效問(wèn)卷191份，有效回收率為96.46%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS25.0 軟件錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率描述，計(jì)量資料采用（±s）描述；希望水平、恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量三者間關(guān)系采用Pearson 相關(guān)分析；采用多重線(xiàn)性回歸（全進(jìn)法）法分析希望水平、恐懼疾病進(jìn)展、生活質(zhì)量三者的關(guān)系；采用AMOS23.0 軟件建立結(jié)構(gòu)方程，并用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap 程序驗(yàn)證中介效應(yīng)模型，各項(xiàng)擬合指數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)為［16］：χ2/df＜3，NFI、RFI、IFI、TLI、CFI、GFI 均＞0.9，RMSEA＜0.08。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌患者一般資料

共191 例完成研究，患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 肺癌患者一般資料（n=191）

2.2 肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展、希望水平、生活質(zhì)量得分情況

肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展、希望水平、生活質(zhì)量得分情況見(jiàn)表2。由表2 可見(jiàn)，恐懼疾病進(jìn)展總分為（34.65±4.95）分，處于中等水平，各維度得分由高至低依次為生理健康、社會(huì)家庭；希望水平總分為（30.21±2.80）分，處于中等水平，各維度得分由高至低依次為親密關(guān)系、積極行動(dòng)、積極態(tài)度；生命質(zhì)量為（65.85±21.46）分，處于中等水平，各功能領(lǐng)域得分由高至低依次為認(rèn)知功能、角色功能、社會(huì)功能、情緒功能、軀體功能。

表2 肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展、希望水平、生活質(zhì)量及其各維度得分（n=191；分，±S）

表2 肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展、希望水平、生活質(zhì)量及其各維度得分（n=191；分，±S）

變量恐懼疾病進(jìn)展總分生理健康社會(huì)家庭希望水平總分積極態(tài)度積極行動(dòng)親密關(guān)系生命質(zhì)量軀體功能角色功能情緒功能認(rèn)知功能社會(huì)功能條目數(shù)12 66 12 444252422總分34.65±4.95 18.74±2.20 15.91±2.54 30.21±2.80 8.61±1.83 10.24±1.75 11.36±1.90 65.85±21.46 62.39±23.68 68.53±23.87 67.44±22.52 75.29±22.81 64.19±22.60條目2.89±0.42 3.12±0.37 2.65±0.42 2.52±0.23 2.15±0.46 2.56±0.44 2.84±0.48 1.25±0.70 1.04±0.32 1.50±0.53 1.13±0.50 1.87±0.71 1.17±0.39

2.3 肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展、希望水平、生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展、希望水平、生活質(zhì)量的相關(guān)性分析見(jiàn)表3。由表3 可見(jiàn)，希望水平與生活質(zhì)量總分及其各維度分別呈正相關(guān)（均P＜0.01），恐懼疾病進(jìn)展與希望水平、生活質(zhì)量總分及其各維度分別呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.01）。

表3 肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展與希望水平、生活質(zhì)量的相關(guān)性分析（n=191；r）

2.4 肺癌患者生活質(zhì)量與各個(gè)變量間的多重線(xiàn)性回歸分析

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［17］，將可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響的人口學(xué)變量（年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入）和臨床特征（病程、病理分期、病理類(lèi)型）作為控制變量，以生活質(zhì)量總分為因變量，希望水平各個(gè)維度為自變量建立方程1；以恐懼疾病進(jìn)展各維度為因變量，希望水平各個(gè)維度為自變量建立方程2； 以生活質(zhì)量總分為因變量，希望水平、恐懼疾病進(jìn)展各個(gè)維度為自變量建立方程3。結(jié)果顯示，在控制變量的基礎(chǔ)上，引入希望水平各個(gè)維度對(duì)生活質(zhì)量總分的預(yù)測(cè)作用由0.353 升至0.516；在方程2 的基礎(chǔ)上引入恐懼疾病進(jìn)展各維度后，希望水平各個(gè)維度對(duì)生活質(zhì)量總分的預(yù)測(cè)作用由0.516 升至0.592，說(shuō)明恐懼疾病進(jìn)展在希望水平與生活質(zhì)量間充當(dāng)中介變量，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 恐懼疾病進(jìn)展作為中介變量的回歸分析（n=191）

2.5 肺癌患者希望水平、恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的路徑分析

為進(jìn)一步探索肺癌患者希望水平、恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量三者影響路徑和關(guān)系效應(yīng)，運(yùn)用AMOS23.0軟件構(gòu)建以生活質(zhì)量為因變量、希望水平為自變量、恐懼疾病進(jìn)展為中介變量的結(jié)構(gòu)方程模型。通過(guò)修正指數(shù)對(duì)模型進(jìn)行修正，擬合結(jié)果顯示：χ2/df=1.528，NFI=0.977，RFI=0.986，IFI=0.982，TLI=0.973，CFI=0.981，GFI= 0.984，RMSEA=0.039，各擬合指數(shù)均在合理范圍內(nèi)，表明模型擬合度良好。使用AMOS23.0軟件偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap 程序?qū)δＰ瓦M(jìn)行檢驗(yàn)，在有效樣本（n=191）中隨機(jī)抽取5 000次，結(jié)果顯示，Z 值均≥1.96，恐懼疾病進(jìn)展在希望水平和生活質(zhì)量間的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)的95%CI 均不包含0，表示恐懼疾病進(jìn)展在希望水平與生活質(zhì)量間起到部分中介效應(yīng)的作用成立。希望水平對(duì)生活質(zhì)量有直接正向效應(yīng)（β=0.449，P＜0.001），對(duì)恐懼疾病進(jìn)展有直接負(fù)向效應(yīng)（β=-0.516，P＜0.001），恐懼疾病進(jìn)展對(duì)生活質(zhì)量有直接負(fù)向效應(yīng)（β=-0.374，P＜0.001），綜上所述，可進(jìn)一步得出恐懼疾病進(jìn)展的中介效應(yīng)值為0.193（-0.516×-0.374），占總效應(yīng)的30.06%（0.193/0.642）?？謶旨膊∵M(jìn)展的中介效應(yīng)分析結(jié)果見(jiàn)表5，結(jié)構(gòu)方程模型見(jiàn)圖1。

表5 恐懼疾病進(jìn)展的中介效應(yīng)（n=191）

圖1 結(jié)構(gòu)方程模型圖及結(jié)果

3 討論

3.1 肺癌患者希望水平、恐懼疾病進(jìn)展、生活質(zhì)量現(xiàn)狀分析

3.1.1 肺癌患者希望水平現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，肺癌患者希望水平處于中等水平，低于國(guó)外學(xué)者FINKELSTEIN 等［18］的研究結(jié)果。究其原因，可能與早期肺癌起病隱匿，沒(méi)有明顯的特異性癥狀，絕大部分患者確診時(shí)已為中晚期，并且肺癌預(yù)后較差，病死率高，大約50%的手術(shù)患者術(shù)后僅存活5年［19］，導(dǎo)致患者逐漸喪失對(duì)未來(lái)生活的希望有關(guān)。希望水平3個(gè)維度中，親密關(guān)系維度得分相對(duì)較高，可能與本次調(diào)查中已婚患者占83.25%，有較為穩(wěn)定的家庭關(guān)系，能夠?yàn)榛颊咛峁┚裎拷迮c物質(zhì)幫助，提升患者對(duì)治愈的希望有關(guān)。

3.1.2 肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展處于中等水平，高于國(guó)內(nèi)學(xué)者LI 等［20］的研究結(jié)果?？赡芘c肺癌確診、術(shù)后創(chuàng)傷、長(zhǎng)期癥狀困擾以及對(duì)疾病治愈的不確定性等因素導(dǎo)致患者產(chǎn)生過(guò)度焦慮、恐懼、抑郁等精神壓力［21］有關(guān)?？謶旨膊∵M(jìn)展2個(gè)維度中，生理健康維度得分相對(duì)較高，可能與癌細(xì)胞作用下，肺癌患者疾病進(jìn)展期承受著胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難癥候群等多重癥狀困擾，導(dǎo)致患者生理不適加重有關(guān)［22］。

3.1.3 肺癌患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，肺癌患者生活質(zhì)量處于中等水平，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果［23］一致。究其原因，肺癌是一種慢性消耗性疾病，具有治療周期長(zhǎng)、預(yù)后差等特點(diǎn)，患者往往需要承擔(dān)高額的治療費(fèi)用，并遭受手術(shù)、放/化療等治療引發(fā)的胃腸功能紊亂、免疫功能下降、神經(jīng)功能失調(diào)等多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量［24］。生活質(zhì)量5個(gè)維度中，軀體功能維度得分相對(duì)較低，可能與本研究對(duì)象為術(shù)后進(jìn)行化療的患者，術(shù)后上肢功能障礙使患者軀體運(yùn)動(dòng)功能受損；另一方面，化療藥物副反應(yīng)使患者感到身體虛弱，體力活動(dòng)受限，導(dǎo)致患者軀體功能處于較低水平。

3.2 肺癌患者希望水平、恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的路徑關(guān)系分析

3.2.1 肺癌患者希望水平與生活質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系 本研究顯示，希望水平對(duì)生活質(zhì)量有直接正向效應(yīng)（β=0.449，P＜0.001），與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果［25］一致。究其原因，當(dāng)患者被確診為癌癥時(shí)，因環(huán)境的改變、人際關(guān)系的變動(dòng)、不適的疾病癥狀、后續(xù)創(chuàng)傷性治療以及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素，其身心壓力明顯增加，對(duì)疾病進(jìn)展產(chǎn)生明顯的恐懼感，缺乏應(yīng)對(duì)疾病的正向信念，表現(xiàn)為對(duì)未來(lái)的低希望狀態(tài)，降低患者生活質(zhì)量。提示，家屬、醫(yī)護(hù)人員作為患者重要社會(huì)支持來(lái)源，應(yīng)積極幫助患者減輕壓力或適應(yīng)應(yīng)激性環(huán)境，給予患者鼓勵(lì)、關(guān)懷與慰藉，重拾對(duì)生活的希望。

3.2.2 恐懼疾病進(jìn)展在肺癌患者希望水平與生活質(zhì)量間起中介效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展對(duì)生活質(zhì)量有負(fù)效應(yīng)（β=-0.374，P＜0.001），這與HAACK 等［26］的研究結(jié)果一致。肺癌患者FoP-QSF 的12個(gè)條目中得分最高的兩個(gè)條目分別為 “擔(dān)心疾病會(huì)進(jìn)展”“擔(dān)心疾病過(guò)程中會(huì)有一些大的治療”，肺癌患者對(duì)疾病的認(rèn)知、癌性體驗(yàn)及長(zhǎng)期的治療過(guò)程使患者產(chǎn)生對(duì)疾病治愈的不確定感，使患者恐懼癌癥的再次復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移對(duì)身心造成二次傷害，嚴(yán)重危害患者生理健康，最終導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降?；贖ERTH 等［27］提出的希望理論和LEEJONES等［28］提出的復(fù)發(fā)恐懼常識(shí)模型，降低患者對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼，能夠帶給其持續(xù)的動(dòng)力，并促進(jìn)患者以積極的目標(biāo)為核心，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，最終提升患者生活質(zhì)量。建議，在臨床護(hù)理實(shí)踐中，采用以患者為中心的干預(yù)方法，包括認(rèn)知重建、積極應(yīng)對(duì)、放松訓(xùn)練、正念冥想等，幫助肺癌患者樹(shù)立正確的認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)，緩解其焦慮、恐懼等精神壓力，降低患者恐懼疾病進(jìn)展水平，激發(fā)患者產(chǎn)生積極的情緒變化，提升患者治療依從性和積極性，從而達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的。

4 結(jié)論

綜上所述，希望水平對(duì)肺癌患者生活質(zhì)量有直接預(yù)測(cè)作用，恐懼疾病進(jìn)展在希望水平與生活質(zhì)量間起部分中介作用。提示在臨床護(hù)理實(shí)踐中，應(yīng)以降低肺癌患者恐懼疾病為切入點(diǎn)，制定針對(duì)性的干預(yù)措施，通過(guò)提高患者希望水平，引導(dǎo)患者積極應(yīng)對(duì)，降低其恐懼疾病進(jìn)展水平，最終達(dá)到改善患者生命質(zhì)量的目標(biāo)。本研究?jī)H對(duì)一家三級(jí)甲等腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的肺癌患者進(jìn)行橫斷面研究，樣本代表性存在一定局限性。為確保研究結(jié)果更具普適性，今后可對(duì)多個(gè)城市醫(yī)院的肺癌患者進(jìn)行研究，進(jìn)一步探索恐懼疾病進(jìn)展在生活質(zhì)量與希望水平間的中介效應(yīng)，以期為臨床實(shí)踐提供更加可靠的證據(jù)及資料。另一方面，由于疫情的影響，本研究時(shí)間跨度較長(zhǎng)。